何志鯤,何經(jīng)綱,劉韻雅

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610000;2.何經(jīng)綱中醫(yī)診所,廣東 茂名 525000)

產(chǎn)后身痛是女性產(chǎn)褥期常見疾病之一,主要癥狀表現(xiàn)為全身性的肌肉、關(guān)節(jié)酸楚疼痛。本病雖不危及生命,但纏綿難愈,可以貫穿整個產(chǎn)褥期,嚴(yán)重影響女性產(chǎn)后恢復(fù);加之現(xiàn)代女性生活、工作壓力大,若病情不能得到及時緩解,可進(jìn)一步發(fā)展為身心疾病。中醫(yī)對產(chǎn)后身痛的認(rèn)識可以追溯到隋?巢元方?諸病源候論?中的“產(chǎn)后腰痛”,唐?昝殷在?經(jīng)效產(chǎn)寶?中也對“產(chǎn)后遍身疼痛”進(jìn)行了詳細(xì)論述[1]。桂枝新加湯原為?傷寒論?中治療汗后身痛的一首經(jīng)方,但在辨證論治下可以治療產(chǎn)后身痛。本文主要論述桂枝新加湯證的病因病機(jī)、桂枝新加湯的組方思路,以及將本方運(yùn)用于產(chǎn)后血虛身痛的理論依據(jù)。

1 原文探究

?傷寒論?第62條曰:“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！盵2]張仲景在治療外感病經(jīng)發(fā)汗后出現(xiàn)身疼痛、脈沉遲的患者時,將桂枝湯進(jìn)行改造,芍藥、生姜各加重一兩,外加人參三兩,命名為新加湯。該湯證在原文中雖然僅有寥寥數(shù)十字,卻字字珠璣,總能提示其病因病機(jī)所在,為臨床診療提供思路。

1.1 脈沉遲 脈象能提示疾病發(fā)展的基本情況,但不同時代的脈學(xué)對脈象的論述多有差異?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為沉脈主病在里,遲脈主病有寒,但在仲景脈學(xué)中,沉遲脈卻提示營血虧虛,何以見得??傷寒論?云:“其脈沉者,榮氣微也。”[2]?傷寒論?第50條曰:“假令尺中遲者,不可發(fā)汗。何以知之然?以榮氣不足,血少故也?！盵2]由此可知,此為太陽病,前醫(yī)發(fā)汗太過,致使?fàn)I陰外越而虧損,出現(xiàn)脈沉遲。

1.2 身疼痛 古今研究傷寒之醫(yī)家,多認(rèn)為脈沉遲主營氣虛,然而對于身疼痛的病機(jī)卻莫衷一是,其觀點主要可以分成以下幾類:

(1)表邪未盡而痛 成無己認(rèn)為:“汗后,身疼痛,邪氣未盡也?！盵3]喻嘉言認(rèn)為:“傷寒發(fā)汗后,身反疼痛者,乃陽氣暴虛,寒邪不能盡出所致?！盵4]徐赤亦認(rèn)為:“身疼痛者,表邪未盡也。”[5]持此類觀點的醫(yī)家認(rèn)為,桂枝新加湯證中的身疼痛為寒邪束表所致,實為將其與太陽傷寒表實證中的身疼痛相等同。寒為陰邪,寒主收引,寒邪襲人肌表,則使肌膚氣血凝滯,不得濡養(yǎng)筋脈,出現(xiàn)身疼痛,但外感寒邪致人疼痛,應(yīng)為脈浮緊,而桂枝新加湯證中卻言脈沉遲,可見此兩種疼痛的病因病機(jī)確有不同。

(2)營血虛而痛 張隱庵認(rèn)為:“發(fā)汗后,身疼痛者,血液內(nèi)亡也?！盵6]陳亦人認(rèn)為:“這里的身疼痛,是由于過汗耗損陰液,筋脈失養(yǎng)引起?！盵7]張、陳二人均認(rèn)為此證是發(fā)汗后營陰虧虛,不得濡養(yǎng)筋脈而痛。黃元御認(rèn)為:“汗泄血中溫氣,陽虛肝陷,故脈沉遲,經(jīng)脈凝澀,風(fēng)木郁遏,故身疼痛。”[8]肝主藏血,肝主筋,汗后血虛,則影響肝所藏之血,進(jìn)而使肝所主之筋失養(yǎng)而疼痛。此觀點看似新穎,但實則未脫離血虛不能濡養(yǎng)筋脈的思路。錢潢認(rèn)為:“此以誤汗亡陽,無以噓培筋骨,所以身疼痛者?！盵9]程知認(rèn)為:“營主血,血少則隧道窒澀,衛(wèi)氣不流通,故身疼痛?！盵10]血能載氣,氣隨血脫,血虛則氣亦虛,陽氣不能溫煦肌表,故見疼痛。二人雖以陽氣、衛(wèi)氣不能溫煦立論,但其疼痛的根本原因還是營血虧虛。

(3)表邪未盡且營血虛而痛 程知認(rèn)為:“發(fā)汗后,身反疼痛,寒邪未盡而津液虛少,不可以榮筋骨也?！盵10]尤在涇認(rèn)為:“發(fā)汗后,邪痹于外,而營虛于內(nèi),故身痛不除而脈轉(zhuǎn)沉遲?！盵11]王亞東等[12]利用證候數(shù)理分析模式,推理出桂枝新加湯證為上坎下兌的節(jié)卦,預(yù)示外有表邪未盡,內(nèi)有氣血兩虛。持此見者認(rèn)為本方證為太陽病汗不得法,汗下之后,表邪未盡,更傷營陰,外內(nèi)合邪,則身痛劇烈。

筆者認(rèn)為,第1種觀點未考慮脈象之差異,僅將疼痛病因歸于外邪,未免有失偏頗,而第2、3種觀點均有其可取之處,加之此兩種情況臨床常見,具有一定的指導(dǎo)意義。

1.3 桂枝新加湯 桂枝新加湯乃是仲景以桂枝湯為基礎(chǔ),加重芍藥、生姜,外加人參組合而成。全方以桂枝湯為基礎(chǔ),以行外和營衛(wèi)、內(nèi)調(diào)陰陽之功,加重芍藥以行酸收之力,滋陰斂汗以通潤血道,且芍藥入足厥陰之經(jīng),柔肝氣以助肝藏血,與甘草、大棗相配,酸甘化陰,大補(bǔ)陰液。陳潮祖認(rèn)為芍藥、甘草、大棗共用,除滋陰外,亦可柔肝解痙、緩急止痛,直接緩解身痛[13]。再者,方中有桂枝、生姜等辛散之品,恐其更傷虧虛之陰津,故“加芍藥之苦平,欲領(lǐng)姜、桂之辛,不走肌腠而作汗,潛行經(jīng)脈而定痛也”[14]。生姜味辛,加重生姜,與桂枝、甘草同用,辛甘化陽,可助衛(wèi)陽,若有未解之外邪,則解表而散之。營血虛少,少則易滯,重用生姜,亦可“通血脈循行之滯”[14]。身疼痛且脈沉遲者,其痛實在肌表,故劉渡舟認(rèn)為:“本方生姜用量最大,恃其辛而外達(dá),能領(lǐng)藥力而走表?！盵15]人參味甘,仲景外加三兩人參,取其大補(bǔ)元?dú)?氣陰雙補(bǔ),能補(bǔ)諸虛。曹穎甫認(rèn)為,人參能增胃液[16]。營衛(wèi)二氣皆由胃所化生,故其既能益衛(wèi)陽,又能滋營陰。而桂枝與人參相配,桂枝主外,人參主內(nèi),內(nèi)外并用,則氣血通行。?醫(yī)宗金鑒?云:“桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理。人參得桂枝,通行內(nèi)外,補(bǔ)營陰而益衛(wèi)陽?！盵17]簡而言之,桂枝新加湯調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)氣滋陰,緩急止痛,適用于汗后營血虧虛所致之身疼痛。

2 產(chǎn)后血虛身痛

婦人產(chǎn)后身痛是中醫(yī)婦科常見病之一,其主要癥狀為產(chǎn)后出現(xiàn)身體、四肢酸楚疼痛,常見病機(jī)為氣血虧虛。葉天士言:“女子以肝為先天?！盵18]肝主藏血,女子以血為本,以血為用,對體內(nèi)血量變化極其敏感。?靈樞?論疾診尺?云:“有諸內(nèi)者,必形諸外?！?靈樞?五音五味?又云:“婦人之生,有余于氣,不足于血?！盵19]司外揣內(nèi),女性產(chǎn)后出現(xiàn)身痛多由氣血虧虛所致。婦人懷孕時,全身氣血下聚胞宮以孕育胎兒,本應(yīng)充盈血脈、濡潤筋脈之營衛(wèi)二氣相對不足;生產(chǎn)時,努氣拙力,聚耗氣血以使胎兒、胎衣下行;產(chǎn)后氣血上化為乳汁,哺育胎兒,加之若惡露不盡,胞衣殘留,瘀血不祛新血不生,加重血虛。女性產(chǎn)后若失于調(diào)護(hù),不能及時榮養(yǎng)精血,血虛氣弱而出現(xiàn)遍身疼痛。正如?胎產(chǎn)心法?所言:“產(chǎn)后遍身疼痛者,因產(chǎn)百節(jié)開張,血脈流散,氣弱不充,則經(jīng)絡(luò)間血多凝滯不散,筋脈急引,骨節(jié)不利?！碑a(chǎn)后婦人營血虧虛,難以濡養(yǎng)全身體表之筋脈,筋脈失養(yǎng),不榮則痛;營血不充亦可導(dǎo)致血虛致瘀,不通則痛。?素問?刺法論?言:“正氣存內(nèi),邪不可干?！?素問?評熱病論?言:“邪之所湊,其氣必虛?！盵19]婦人產(chǎn)后氣血兩虛,衛(wèi)氣失司,分肉不溫,皮膚不充,腠理不肥,則虛邪賊風(fēng)易侵襲人體,可出現(xiàn)虛實夾雜之證,發(fā)為身疼痛。

筆者認(rèn)為,婦人產(chǎn)后身痛的基本病機(jī)與?傷寒論?中的桂枝新加湯證相似,雖然產(chǎn)后身痛源于出血過多,而桂枝新加湯證源于發(fā)汗過多,但“奪血者無汗,奪汗者無血”,汗血本同源,一方面,二者同出于水谷之精所化的津液,津液藏于脈中則為血液,發(fā)于肌腠之外則為汗液;另一方面,血蘊(yùn)神氣,汗出精氣,汗與血的關(guān)系本質(zhì)上為精與神的關(guān)系,精不足者,神往資之;神不足者,精來補(bǔ)之[21]。故無論汗出或是出血,異名同類,皆歸于營陰耗傷,四肢百骸失于濡養(yǎng),出現(xiàn)身疼痛。桂枝新加湯外可和營衛(wèi),內(nèi)可調(diào)陰陽,補(bǔ)氣血,故此方用于表里同病、虛實夾雜的產(chǎn)后身痛。

3 病案舉例

患者,女,36歲,2021年7月20日來診。主訴:產(chǎn)后汗出身痛40 d。其間接受中西醫(yī)治療無效,具體治療不詳?；颊咦栽V產(chǎn)后出現(xiàn)周身疼痛,左半身大汗出,常濕透衣物,而右半身無汗,頭部亦然,自覺發(fā)冷、惡寒惡風(fēng),來診時雖為暑熱天,卻著厚衣并以毛巾裹頭,面色淡白萎黃,少神,表情痛苦,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。辨病為產(chǎn)后身痛,證屬營衛(wèi)不和、營血不足。治法:調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)氣滋陰,緩急止痛。處方:桂枝45 g,白芍60 g,大棗12枚,生姜60 g,甘草片30 g,人參片45 g。兩劑,每日1劑,加水2 400 m L,煮取600 m L,早中晚各服200 m L。復(fù)診時,患者發(fā)汗減少,發(fā)冷惡寒癥狀消失,疼痛減半,遂囑患者繼服前方兩劑,服藥后患者周身疼痛之癥狀痊愈。

按語:本案患者因生產(chǎn)耗傷氣血,致其營血虧虛,氣血同源,營衛(wèi)生會,則累及衛(wèi)陽。?素問?陰陽應(yīng)象大論?曰:“陰在內(nèi),陽之守也。陽在外,陰之使也。”[19]營衛(wèi)兩傷、營衛(wèi)不和,故見大汗出,惡寒惡風(fēng),大汗出則更損營陰。究其左右半身汗出之差異,并非“汗出偏沮,使人偏枯”的偏癱前兆,而是營衛(wèi)不和所致的津液分布不均,“以衛(wèi)氣不共營氣和諧故爾”。營陰不足,肌膚筋脈失養(yǎng),則出現(xiàn)周身疼痛。?靈樞?五癃津液別?云:“陰陽不和,則使液溢而下流于陰,髓液皆減而下,下過度則虛,虛故腰背痛而脛酸?！盵19]患者脫血、出汗日久,其精與神亦受影響[20],故出現(xiàn)少神、表情痛苦。筆者遂用桂枝新加湯原方,以桂枝、生姜補(bǔ)其衛(wèi)陽,芍藥、大棗滋其營陰,使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和,止汗,增陰液;芍藥、甘草相配,可以緩急止痛;桂枝通行經(jīng)脈之滯,使血脈流利,新血易生,又因其“色赤味辛,亦是入心肝血分之藥”[21],可“通神明使神安”;姜棗同用,可調(diào)和脾胃,使氣血生化有源,兼以人參大補(bǔ)元?dú)?又可安神益智。諸藥合用,共奏調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)氣滋陰、緩急止痛之功。

4 小結(jié)

經(jīng)方之妙用,在于抓主要病機(jī),靈活用方。本文對桂枝新加湯原文進(jìn)行探究,不拘拘泥書中寥寥數(shù)語,希冀能夠探清該方證的病因病機(jī),分析其組方思路,并以典型病案舉例,深入體會仲景用方思想。?傷寒論?不只是一本用來指導(dǎo)治療外感病的醫(yī)書,其對內(nèi)、外、婦、兒科各種疾病都有指導(dǎo)意義。以桂枝新加湯為例,該方在書中僅用于治療太陽病變證,臨床上卻可以治療病機(jī)相似的產(chǎn)后血虛身痛。通過探明經(jīng)方之理法,并將其靈活運(yùn)用于臨床,可以取得意想不到的療效,經(jīng)方的生命力就體現(xiàn)于此。