梁元元，高興蓮，陳 婷，譚 旋

隨著我國社會人口老齡化加重，老年人口比例逐年增高[1]，由于高齡病人易發(fā)生骨組織退行性改變，骨折已成為老年人常見的創(chuàng)傷之一[2]，發(fā)生骨折的老年人逐年增多[3]。手術(shù)是治療骨折、快速恢復(fù)、預(yù)防臥床引發(fā)并發(fā)癥的最有效方式，而術(shù)后疼痛不僅導(dǎo)致病人機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，影響病人早期康復(fù)情況，延長病人的住院時間，誘發(fā)深靜脈血栓等多種并發(fā)癥[4]，還是老年骨折病人不遵從物理治療和康復(fù)鍛煉的主要決定因素[5]。有證據(jù)表明，有效的術(shù)后疼痛護(hù)理可以加快病人術(shù)后康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量[6]。然而由于老年人身體代償能力差，加之骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈且持續(xù)時間長，給老年骨折術(shù)后病人疼痛護(hù)理帶來了一定的挑戰(zhàn)。因此，本研究對老年病人骨折術(shù)后疼痛護(hù)理研究現(xiàn)狀予以綜述，以期為老年骨折手術(shù)病人術(shù)后進(jìn)行有效的疼痛預(yù)防及管理提供理論依據(jù)。

1 老年骨折病人術(shù)后疼痛評估工具

1.1 直觀模擬量表(VAS) VAS是一條水平或垂直的10 cm長的直線，在直線的兩端分別注明“不痛”和“最痛”，病人根據(jù)自己的疼痛感受在直線上標(biāo)記其疼痛程度[6]。VAS具有良好的信效度[7-8]，但有研究指出VAS在中國人群中使用誤差率高達(dá)12.3%，尤其是在老年病人中[9-10]。因此，該量表適合作為一個輔助量表與其他疼痛量表聯(lián)合使用。

1.2 數(shù)字評定量表(NRS) NRS共將疼痛分為11個等級，并用數(shù)字表示。該量表在使用時，由病人根據(jù)疼痛感受指向?qū)?yīng)等級的數(shù)字，病人指向的數(shù)字越大代表疼痛越劇烈[11]。此量表可以通過口頭和書面的方式快速進(jìn)行評分，具有較好效度[6]，廣泛應(yīng)用于臨床，具有便利性[9]。但有證據(jù)表明，受教育程度高的人更傾向于選擇使用NRS[12]，因為NRS需要病人有抽象的刻度理解能力。該量表雖然使用方便，但不適合用于文化程度低、有認(rèn)知功能下降的老年骨折病人。

1.3 語言評分量表(VRS) VRS要求病人使用沒有疼痛、輕微疼痛等描述疼痛強(qiáng)度的順序排列的形容詞對自己的疼痛進(jìn)行評級，每一形容詞有不同的評分，例如無疼痛=0，輕度疼痛=1等[13]。VRS信效度良好[8-9]，但此量表使用時不同病人在將疼痛轉(zhuǎn)化為語言的方式上差異很大，容易受方言、心理等因素影響[14]。此外，該量表應(yīng)用時需要病人有一定的認(rèn)知能力和文化水平[15]，對于讀寫能力或認(rèn)知障礙的老年骨折病人，使用此量表可能比較困難。

1.4 修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R) FPS-R是由6個代表不同疼痛程度的面部表情臉譜圖組成，根據(jù)病人指向的臉譜圖判斷其疼痛程度[11]。FPS-R具有良好的信效度[7-8]，適合于任何年齡段病人，不受文化程度和認(rèn)知功能的限制[16]。Pathak等[12]的研究表明，F(xiàn)PS-R因其直觀的特點，尤其適用于老年病人。多項研究表明，F(xiàn)PS-R的錯誤率低于其他量表[8]，老年骨折病人更易于掌握。

1.5 簡化麥吉爾疼痛問卷-2(SF-MPQ-2) SF-MPQ-2包括4個維度、22個條目。每個維度均是測量不同類型的疼痛，采用0～10級評分法，0分代表沒有疼痛，10分代表最痛，每個維度的得分等于其包含條目的得分之和，22個條目的總分即為整個量表的得分[17]。得分越高表示該病人的疼痛程度越重[18]。中文版SF-MPQ-2量表Cronbach′s α系數(shù)為0.844[19]。該量表從多個維度評價病人疼痛，相較于單維度量表更加全面，能夠?qū)Πㄉ窠?jīng)病理性疼痛在內(nèi)的各種疼痛進(jìn)行全面評估，廣泛應(yīng)用于臨床[20]。但是該量表對護(hù)士的要求較高，需要在使用前對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，要求護(hù)士能對疼痛的時間、性質(zhì)、止痛措施等情況進(jìn)行分析記錄[21]。

老年病人因其疼痛耐受性低、免疫功能下降等原因[2,22]，需要多方面全方位地評估其疼痛情況。所以，雖然單維度疼痛量表更簡便，但多維度疼痛量表能更全面地評估老年病人的疼痛情況。現(xiàn)有的多維度疼痛量表由于條目較多，對護(hù)士的要求較高，難以運用于繁忙的臨床工作中。因此，我國目前迫切需要構(gòu)建適用于老年病人的臨床疼痛評估量表。

2 老年骨折病人術(shù)后疼痛影響因素

2.1 病人自身因素

2.1.1 社會人口學(xué)因素 年齡、受教育程度均可對老年骨折病人術(shù)后疼痛程度產(chǎn)生影響。董曉莉等[23]研究表明，高齡是老年骨折病人術(shù)后疼痛的影響因素。隨著年齡增加，老年病人身體補償機(jī)制減少，疼痛耐受性降低[2]。疼痛會影響病人情緒及睡眠狀態(tài)，造成對疼痛的敏感度增加及免疫功能下降等，從而進(jìn)一步使疼痛加重[22]。邱玉蕓等[24]研究表明，受教育程度是老年骨折病人術(shù)后疼痛信念、感知能力的重要影響因素。受教育程度較高的病人能夠更準(zhǔn)確、客觀地描述疼痛，對控制疼痛相關(guān)知識接受得也更快[25]。另一方面，受教育程度較高的病人因其豐富的經(jīng)驗、閱歷等,對情緒調(diào)控能力較好，不易產(chǎn)生負(fù)性情緒[1]。

2.1.2 心理因素 病人術(shù)后若長期處于焦慮狀態(tài)，會出現(xiàn)不同程度的心跳加快、惡心、眩暈等心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病人對疼痛的敏感性增加和對疼痛的耐受性降低，加劇術(shù)后疼痛[26]。老年骨折病人術(shù)后容易出現(xiàn)焦慮[27]，并且研究表明在骨科手術(shù)中，術(shù)后不良的心理因素如焦慮、抑郁等是加重病人疼痛的強(qiáng)烈預(yù)測因素[27]。對此，臨床醫(yī)護(hù)人員可早期采取措施緩解病人不良情緒，對病人的心理護(hù)理可從術(shù)前持續(xù)至出院，及時發(fā)現(xiàn)病人的焦慮、抑郁等不良情緒并及時采取措施。

2.2 家庭因素 家庭的溫暖與關(guān)懷是個體獲得支持的主要來源[28]。一項隊列研究表明，與朋友和家人的頻繁接觸會加快老年骨折病人術(shù)后康復(fù)[29]。來自朋友、配偶和其他家庭成員的理解和安慰，可以幫助老年病人改善焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，使其心理上更加穩(wěn)定，以更好地應(yīng)對疼痛[30]。

2.3 醫(yī)護(hù)工作人員因素 有研究表明，與西方國家的護(hù)士相比，我國護(hù)士缺少統(tǒng)一、規(guī)范的疼痛指導(dǎo)方針；此外，針對疼痛護(hù)理的教育和培訓(xùn)較少[31]。我國護(hù)士在疼痛護(hù)理時多僅僅關(guān)注病人疼痛的位置，而忽略了疼痛相關(guān)的其他方面，如疼痛強(qiáng)度、病人的心理狀態(tài)等[32]。護(hù)士的相關(guān)知識不足、對老年人疼痛的認(rèn)識不準(zhǔn)確、錯誤地使用疼痛評估工具等是造成老年病人疼痛管理效果不佳的重要原因[33]，同時也會限制我國護(hù)士對自己進(jìn)行疼痛管理的信心和能力。這啟示護(hù)理管理者應(yīng)組織相關(guān)培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)士疼痛管理的理論知識，制定疼痛管理方針，從而提高護(hù)士的疼痛管理能力，減少因術(shù)后疼痛管理不到位而引起的并發(fā)癥，改善老年骨折病人術(shù)后疼痛水平，提高病人生活質(zhì)量。

3 老年骨折病人術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)措施

3.1 認(rèn)知行為療法(CBT) CBT是一種有計劃、有目的、有結(jié)構(gòu)的心理治療干預(yù)手段，通過對老年骨折術(shù)后病人的認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)，改變其負(fù)面觀念和態(tài)度，以提高病人對疾病的認(rèn)識水平，幫助其建立合理的疼痛反應(yīng)體系，達(dá)到減輕疼痛的目的[34-35]。研究表明，CBT可減輕老年病人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后早期疼痛和焦慮水平[35-36]。但在臨床上，CBT實施前需對老年病人進(jìn)行個體化評估，對護(hù)士要求高、過程復(fù)雜、費時且涉及病人的隱私問題，基于我國傳統(tǒng)文化和國情考慮，目前此療法在我國較難實施。

3.2 健康教育 研究表明，有效的健康教育不僅能使病人獲得疾病相關(guān)知識，還能使病人積極配合醫(yī)生的治療，有利于疾病的康復(fù)，減少病人術(shù)后焦慮、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[37-38]。健康教育可采取口頭教育、宣傳手冊教育等方式。Wang等[4]研究表明，動畫視頻形式的健康教育方式在降低骨折病人術(shù)后焦慮和疼痛水平方面效果更好。對于老年病人來說，醫(yī)務(wù)人員可采用多種形式的健康教育，從相關(guān)醫(yī)學(xué)知識、術(shù)后康復(fù)鍛煉、心理放松指導(dǎo)等方面進(jìn)行宣教，幫助老年病人改善術(shù)后疼痛，提高病人滿意度。

4 疼痛管理

4.1 疼痛管理模式

4.1.1 以護(hù)士為主體的骨科圍術(shù)期疼痛管理模式(NBASS-APS) NBASS-APS是以護(hù)士為基礎(chǔ)、以臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)模式,充分發(fā)揮了護(hù)士的作用，旨在定期詳細(xì)評估病人術(shù)后疼痛并進(jìn)行監(jiān)測和記錄，使用合理科學(xué)的方案進(jìn)行疼痛管理[39]。該模式下，護(hù)士是滿足骨折手術(shù)病人對充分疼痛管理這一需求的關(guān)鍵角色，發(fā)揮著重要作用[40]。在以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式實施中，護(hù)士由以前的被動評估變?yōu)橹鲃釉u估，所以更需要對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的?？婆嘤?xùn)[41]，使其能夠更加準(zhǔn)確科學(xué)地評估疼痛并對病人進(jìn)行規(guī)范化疼痛護(hù)理。研究表明，NBASS-APS應(yīng)用于老年骨折手術(shù)病人可以明顯地降低病人術(shù)后的疼痛水平,改善病人睡眠情況，提高病人滿意度[42]。但我國急性疼痛服務(wù)組建率僅有一半[43]。醫(yī)院應(yīng)提高護(hù)士疼痛管理意識，從多學(xué)科角度出發(fā)，組建專業(yè)團(tuán)隊多方面全方位對老年骨折病人進(jìn)行疼痛評估，建立科學(xué)的鎮(zhèn)痛方案，進(jìn)行合適的疼痛干預(yù)。

4.1.2 以無痛病房為核心的骨科圍術(shù)期管理模式 無痛病房管理模式是在病人住院的整個過程中，以病人為中心，正確合理地評估病人的疼痛程度，制訂有效的治療方案，達(dá)到將病人的疼痛最小化并減少各種并發(fā)癥發(fā)生的目的，從而使病人在圍術(shù)期得到優(yōu)質(zhì)的無痛護(hù)理[44]。研究表明，實施無痛病房管理模式在減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少住院時間及改善老年病人術(shù)后生活質(zhì)量等方面均有一定效果[45-46]。目前，國外該模式已相對成熟，然而我國還未有統(tǒng)一規(guī)范化的體系可供參考。

4.2 疼痛管理體系 研究表明，完善的疼痛管理體系有助于提高護(hù)士關(guān)于疼痛的知識儲備和疼痛管理能力，建立護(hù)患信任關(guān)系[32]，從而更好地緩解老年骨折病人術(shù)后疼痛，提高病人術(shù)后功能鍛煉依從性[47]。目前，我國臨床實踐中護(hù)士因其繁忙的護(hù)理工作、醫(yī)院對護(hù)士疼痛管理的培訓(xùn)不足等原因，病人術(shù)后獲得的關(guān)于疼痛管理的服務(wù)和信息較少，對疼痛管理的參與也較少，導(dǎo)致病人術(shù)后疼痛改善效果不佳，滿意度相對較低[48]?；诖爽F(xiàn)狀，醫(yī)院應(yīng)完善疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，并對護(hù)士加強(qiáng)疼痛管理培訓(xùn)[49]，發(fā)展積極的學(xué)習(xí)文化，鼓勵護(hù)士參與到疼痛管理的學(xué)習(xí)中。

5 小結(jié)

骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響老年病人康復(fù)情況。目前我國老年骨折病人術(shù)后疼痛的研究忽視了老年病人機(jī)體的特殊性，相應(yīng)的干預(yù)和研究欠缺；并且我國目前的病房護(hù)士在疼痛應(yīng)對管理中的作用較小，對于老年骨折病人術(shù)后疼痛的認(rèn)識不足，骨折病人術(shù)后疼痛管理不足仍然是一個普遍的問題。因此，今后醫(yī)務(wù)人員在對老年骨折術(shù)后病人進(jìn)行治療的同時，應(yīng)全面動態(tài)評估病人的疼痛程度，強(qiáng)調(diào)對護(hù)士進(jìn)行疼痛管理培訓(xùn)的必要性，制定符合老年病人疼痛評估的量表，根據(jù)引發(fā)疼痛的因素個性化制定護(hù)理措施，健全疼痛管理體系，完善疼痛管理模式，以改善老年骨折病人術(shù)后疼痛水平和生活質(zhì)量。