房娜 李超偉 靳飛 姜雯雯 王清 王艷麗

青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院，青島大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院分子影像科，青島 266042

非骨化性纖維瘤（non-ossifying fibroma，NOF）是由成熟的非成骨性結(jié)締組織發(fā)育而來(lái)的良性骨腫瘤，臨床上較為少見(jiàn)，約占原發(fā)性骨腫瘤的1.1%。Jaffe 等[1]在1941年首次認(rèn)識(shí)了它，并在第2 年由Jaffe 和 Lichtenstein 正式命名。NOF 多見(jiàn)于10～20 歲的青少年男性，病變部位多見(jiàn)于股骨下端和脛骨上端，常為單灶發(fā)病。本文報(bào)道的是1 例發(fā)生在中年女性患者身上的經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)的NOF，對(duì)其影像資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 患者資料

患者女性，44 歲。無(wú)明顯誘因右膝疼痛1 周余，活動(dòng)后加重。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物和血生化結(jié)果均在正常范圍。

常規(guī)X 線檢查結(jié)果顯示，位于右側(cè)脛骨近端骨皮質(zhì)有一個(gè)輪廓清晰的多囊狀透亮區(qū)，邊緣可見(jiàn)硬化邊，內(nèi)側(cè)緣凸入髓腔呈花邊樣，病變長(zhǎng)軸與骨干平行，無(wú)骨膜反應(yīng)（圖1A、B）。MRI 檢查結(jié)果顯示，T1 加權(quán)成像（weighted imaging，WI）圖像（圖1C）上呈不均勻的低信號(hào)，周圍可見(jiàn)環(huán)形低信號(hào)硬化邊，T2WI 圖像上呈中高信號(hào)（圖1D），靜脈注射造影劑Gd-DTPA 后呈均勻強(qiáng)化（圖1E）。

因該患者右肺有磨玻璃結(jié)節(jié)，為了進(jìn)一步明確病灶的良惡性及全身情況，該患者在行常規(guī)X 線和MRI 檢查后一周進(jìn)行了18F-FDG PET/CT 顯像（圖1F、G），顯示右脛骨近端出現(xiàn)偏心性多房樣密度減低區(qū)，范圍約3.4 cm×1.8 cm×9.0 cm，邊緣可見(jiàn)硬化邊，病變長(zhǎng)軸與脛骨長(zhǎng)軸平行，并伸入髓腔，無(wú)骨膜反應(yīng)，呈不均勻18F-FDG 攝取增高，SUVmax為8.1（圖1H～K）?；颊咭驌?dān)心病理性骨折而進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果確診為NOF。

圖1 非骨化性纖維瘤患者（女性，44 歲）的X 線、MRI 和18F-FDG PET/CT 顯像圖 A、B 為X 線圖，示右側(cè)脛骨近端多囊狀透亮區(qū)，邊緣清晰并可見(jiàn)硬化邊（箭頭所示），病變長(zhǎng)軸與骨干平行；C～E 為MRI 圖，C 示T1 加權(quán)成像圖像上呈不均勻的低信號(hào)（箭頭所示），D 示T2 加權(quán)成像圖像上呈中高信號(hào)（箭頭所示），E 示靜脈注射造影劑后呈均勻強(qiáng)化（箭頭所示）；F、G 為全身18F-FDG PET/CT 顯像MIP 圖，示右側(cè)脛骨近端高代謝病灶（箭頭所示）；H～K 分別為冠狀面及矢狀面CT、18F-FDG PET/CT 融合顯像圖，示右脛骨近端有多房密度減低區(qū)，范圍約3.4 cm×1.8 cm×9.0 cm，邊緣可見(jiàn)硬化，病變長(zhǎng)軸與脛骨長(zhǎng)軸平行，并伸入髓腔，呈不均勻18F-FDG 攝取增高（最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值為8.1）（箭頭所示）。MRI 為磁共振成像；FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；MIP 為最大密度投影Figure 1 18F-FDG PET/CT, X rays and MRI images of a patient with non-ossifying fibroma (female, 44 years old)

2 討論

NOF 是一種界限清楚的良性孤立性纖維骨組織增生性病變，男性比女性更常見(jiàn)，可能發(fā)生于多達(dá)35%的兒童中，且多發(fā)生于青少年的長(zhǎng)骨干骺端處，一般無(wú)明顯臨床癥狀。

NOF 的常規(guī)X 線、CT 和MRI 特征已被廣泛研究[2-4]。X 線片上，NOF 表現(xiàn)為位于長(zhǎng)骨干骺端近骨骺板處的邊界清晰的偏心透亮區(qū)，呈多房性外觀，邊緣常見(jiàn)硬化，部分內(nèi)可見(jiàn)骨嵴，一般沒(méi)有骨膜反應(yīng)或骨折。CT 較X 線能更好地顯示骨皮質(zhì)變薄及骨髓腔受侵犯程度，表現(xiàn)為皮質(zhì)或皮質(zhì)下的密度減低，常偏于一側(cè)生長(zhǎng)，病灶長(zhǎng)軸與骨干平行，大部分累及骨髓腔，硬化邊界清晰如扇貝，未見(jiàn)明顯骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊影。根據(jù)病變的不同階段，MRI 會(huì)顯示出不同的信號(hào)強(qiáng)度。病變最初在T1WI 上呈低信號(hào)，在T2WI 上呈中高信號(hào)，周邊低信號(hào)邊緣與硬化邊界相對(duì)應(yīng)。當(dāng)病變成熟和骨化時(shí)，所有序列上的信號(hào)都變低。病灶一般無(wú)骨外延伸，也沒(méi)有鄰近的軟組織異常，且其余的骨髓信號(hào)強(qiáng)度正常。放射性核素骨顯像上NOF 可顯示輕至中度或無(wú)99Tcm-MDP 攝取增加[5-6]。輕至中等程度的99Tcm-MDP 攝取表明病變處于愈合階段，但較高的攝取可能提示伴有病理性骨折[6]。18F-FDG PET/CT 顯像已在臨床上發(fā)揮了重要的作用，具有比常規(guī)影像更高的診斷價(jià)值。盡管本病例的X 線和MRI 影像征象比較典型，但NOF 通常發(fā)生于青少年男性，很少見(jiàn)于成年人。本例患者為中年女性，伴有右膝關(guān)節(jié)疼痛病史，且右肺磨玻璃結(jié)節(jié)傾向于腺癌，故進(jìn)一步行18F-FDG PET/CT 顯像排除轉(zhuǎn)移性病變。通常骨轉(zhuǎn)移瘤首先表現(xiàn)為髓腔內(nèi)的18F-FDG 攝取增高，攝取比較局限，邊界較清晰，后期可伴有溶骨性骨質(zhì)破壞或軟組織腫塊形成，并呈明顯的18F-FDG 攝取增高。然而，18F-FDG 不是腫瘤特異性示蹤劑。由于激活的粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可能表現(xiàn)出顯著的葡萄糖攝取增加，例如感染、應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療、骨折以及多種良性腫瘤等，也可以表現(xiàn)為18F-FDG 攝取增加[7]。NOF 的18F-FDG攝取分為以下幾類：病變的18F-FDG 攝取≤周圍軟組織的1.5 倍，視為輕度；病變的18F-FDG 攝?。局車浗M織的1.5 倍且病變的18F-FDG 攝?。贾車浗M織的3 倍，則視為中度；如病變的18F-FDG 攝取≥周圍軟組織的3 倍，則視為重度[8]。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，筆者總結(jié)了目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告的NOF 在18F-FDG PET 顯像上的代謝情況[8-13]。這6 篇文獻(xiàn)共納入了17 例NOF 患者的18F-FDG PET/CT 顯像結(jié)果，NOF主要發(fā)生部位在股骨遠(yuǎn)端（58.8%，10/17），其次是脛骨遠(yuǎn)端（23.5%，4/17）和脛骨近端（17.7%，3/17）；18F-FDG 的攝取通常為輕度至中度（76.5%，13/17），SUVmax的范圍為0.7～18.8。18F-FDG 攝取增高的機(jī)制可能與血流量增加、成纖維細(xì)胞代謝活躍等有關(guān)。在本例患者中，病變呈重度不均勻18F-FDG 攝取增高，組織學(xué)上，由輪輻狀的梭形細(xì)胞、堅(jiān)韌致密的纖維細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）、多核巨細(xì)胞和組織細(xì)胞組成，并有散在的黃瘤細(xì)胞，這些都與18F-FDG 的攝取明顯增高有關(guān)。此外，Khalaf 等[14]首次報(bào)道了1 例NOF 攝取68Ga-生長(zhǎng)抑素受體的PET/CT 顯像結(jié)果，這種攝取可能與骨吸收后骨重建的成骨過(guò)程有關(guān)，而成骨細(xì)胞會(huì)表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體2。

NOF 臨床上被認(rèn)為是“不用處理的病變”，因此也不必要進(jìn)行活檢，主要是隨訪觀察，當(dāng)病變較大，存在骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再考慮手術(shù)治療[15]。Goodin 等[8]和Pagano 等[10]認(rèn)為18F-FDG PET/CT 顯像對(duì)NOF 的代謝活性檢測(cè)和特征分析更敏感，18F-FDG 攝取增高可能與急性骨折相關(guān)的血流量增加及成骨活躍有關(guān)，我們推斷這部分18F-FDG 攝取明顯增高的NOF 患者可能需要外科干預(yù)治療，但尚需更多的病例觀察積累。盡管NOF 的影像特征通常比較典型，但該病發(fā)病率較低，影像醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，而且相關(guān)18F-FDG PET/CT 征象的報(bào)道不多。充分認(rèn)識(shí)NOF 的影像表現(xiàn)，有助于獲取更多的信息，做出更準(zhǔn)確的診斷，并指導(dǎo)進(jìn)一步的隨訪和治療。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明房娜負(fù)責(zé)研究命題的提出、影像數(shù)據(jù)的分析、論文的撰寫(xiě)及修訂；李超偉負(fù)責(zé)影像數(shù)據(jù)的分析；靳飛負(fù)責(zé)影像數(shù)據(jù)的處理、分析；姜雯雯負(fù)責(zé)影像數(shù)據(jù)的處理；王清負(fù)責(zé)影像數(shù)據(jù)的收集、處理；王艷麗負(fù)責(zé)影像數(shù)據(jù)的分析，論文的修訂