耿闖 龔紅霞 邱晶 顧嵐

1 無(wú)錫市第五人民醫(yī)院影像科，無(wú)錫 214007；2 蘇州大學(xué)附屬?gòu)V濟(jì)醫(yī)院影像科，蘇州 215131

自2019 年12 月以來(lái)，多起原因不明的病毒性肺炎在全世界流行，研究人員通過(guò)對(duì)下呼吸道樣本的深度測(cè)序分析，很快確認(rèn)本次疫情是由一種新型冠狀病毒引起的[1-2]。世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染引起的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）[3]。COVID-19是一種新型包膜RNA 冠狀病毒（正冠狀病毒亞科沙貝病毒亞屬），傳染性較強(qiáng)[4]。采用實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（real-time polymerase chain reaction, RT-PCR）快速建立了COVID-19 特異性病毒核酸檢測(cè)的方法[5-6]，但研究結(jié)果表明，CT 對(duì)COVID-19 的診斷靈敏度（97%）高于RT-PCR（30%～60%）[7]。CT 可以識(shí)別RT-PCR 檢測(cè)結(jié)果為陰性但高度懷疑為COVID-19 的患者[8-9]。因此，在COVID-19 快速傳播的過(guò)程中，CT 在COVID-19 的診斷、嚴(yán)重程度判斷和控制方面發(fā)揮著尤為重要的作用。在COVID-19 患者中，多數(shù)患者為普通型，因此，我們分析了無(wú)錫市第五人民醫(yī)院收治的50 例普通型COVID-19 患者的臨床和胸部CT 表現(xiàn)，以期為COVID-19 的鑒別診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 至4 月在無(wú)錫市第五人民醫(yī)院診治的50 例普通型COVID-19 患者的CT資料。所有患者均按照世界衛(wèi)生組織指南[10]，應(yīng)用RT-PCR 對(duì)咽拭子標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性，且均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》[11]中對(duì) COVID-19 的普通型患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者的臨床數(shù)據(jù)，包括流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和其他伴隨條件或疾病，均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)職稱(chēng)以上的臨床醫(yī)師收集。該研究得到了無(wú)錫市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：無(wú)錫五院論文倫字第2021-002-1）。

1.2 CT 檢查

采用德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Definition AS（Siemens Healthcare）螺旋CT 掃描儀對(duì)患者的胸部進(jìn)行掃描。患者均取仰臥位，抬起手臂，吸氣結(jié)束時(shí)屏住呼吸。掃描范圍從肺尖到肺底。采集參數(shù)：管電壓為120 kV，自動(dòng)管電流；矩陣為512×512；層厚為7 mm，薄層重建厚度為1 mm。

1.3 CT 圖像分析

由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)以上職稱(chēng)的放射科醫(yī)師采用盲法分別在PACS 工作站上（Skyview，南京長(zhǎng)江瑞亨軟件有限公司）使用多平面重建工具對(duì)CT薄層圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，采用肺窗（窗寬1 200 HU、窗位-600 HU）和縱隔窗（窗寬350 HU、窗位50 HU）的設(shè)置，并對(duì)分析結(jié)果達(dá)成一致，如意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由第3 位主任醫(yī)師審核結(jié)果，并做最終決定。肺病變的分布可分為外周型（以胸膜下為主，主要累及肺外周的1/3）、中央型（以肺門(mén)為主，主要累及肺中央的2/3）和外周加中央型，肺葉累及范圍分為單葉和多葉，主要的CT 征象有磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）[12]、實(shí)變、鋪路石征[13]、網(wǎng)格樣改變、空泡征，增粗血管征（微血管擴(kuò)張）、纖維條索、胸膜下線(xiàn)（2～5 cm 長(zhǎng)的彎曲致密影）、空氣支氣管征、支氣管扭曲（小支氣管分支彎曲）、胸膜增厚，胸膜牽拉、胸腔積液。根據(jù)以往對(duì)中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）和嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）CT 顯像的研究[14-17]，將肺分為上區(qū)（隆凸以上）、中區(qū)（氣管隆突下緣至下肺靜脈干下緣）和下區(qū)（下肺靜脈干下緣以下）；本研究中又將這3 個(gè)區(qū)域分別分為2 個(gè)區(qū)域：前區(qū)域（矢狀位橫隔胸膜垂直中點(diǎn)前面的區(qū)域）和后區(qū)域（矢狀位橫隔胸膜垂直中點(diǎn)后面的區(qū)域）；因此雙側(cè)肺總共分為12 個(gè)肺區(qū)。各肺區(qū)受累情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0 分，未受累；1 分，＜25%受累；2 分，25%～50%受累；3 分，50%～75%受累；4 分，≥75%受累。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料行Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)確定是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料[以數(shù)量（百分比）表示]的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

50 例COVID-19 患者中，男性患者年齡為（39.2±20.9）歲，女性患者年齡為（37.1±18.6）歲。其中，17 例患者（34%）曾去過(guò)武漢，23 例（46%）接觸過(guò)確診患者，10 例（20%）的暴露史未知。在這些患者中，24 例患者（48%）咳嗽，9 例（18%）發(fā)燒，5 例（10%）有乏力癥狀。其他癥狀有胸悶、咳痰、咽痛和腹瀉。50 例患者中有17 例（34%）無(wú)明顯癥狀?；颊叩呐R床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 50 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者的臨床表現(xiàn)[例（%）]Table 1 Clinical characteristics of 50 patients with common novel corona virus disease 2019 (case (%))

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

大部分普通型患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)（表2）。2 例患者（4%）白細(xì)胞減少，13 例患者（26%）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，7 例患者（14%）淋巴細(xì)胞百分比下降，12 例患者（24%）超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平升高。其他異常包括d-二聚體（18%）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（26%）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（10%）、肌酐（26%）、肌酸激酶（14%）和尿素（8%）水平升高。

表2 50 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[例（%）]Table 2 Laboratory test results of 50 patients with common novel corona virus disease 2019 (case (%))

2.3 肺部病變的CT 圖像表現(xiàn)

50 例普通型COVID-19 患者的CT 表現(xiàn)包括肺、支氣管及胸膜病變（圖1、2）。肺部病變方面，CT 示GGO 26 例（52%）、實(shí)變7 例（14%）、鋪路石征16 例（32%）、空泡征3 例（6%）、微血管擴(kuò)張征3 例（6%）、纖維條索7 例（14%）、胸膜下線(xiàn)2 例（4%）。支氣管病變包括空氣支氣管征3 例（6%）、支氣管扭曲1 例（2%）。胸膜改變有胸膜增厚2 例（4%）、胸腔積液1 例（2%）。

圖1 5 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者肺部改變的CT 圖 A：患者男性，48 歲，示右肺下葉磨玻璃影；B：患者女性，34 歲，示右肺上葉后段鋪路石征（白色方框）；C：患者男性，62 歲，示右肺下葉后基底段磨玻璃影+實(shí)變（白色方框），實(shí)變內(nèi)部可見(jiàn)空泡征（箭頭所示）；D：患者男性，15 歲，左肺下葉微血管擴(kuò)張征（箭頭所示）；E：患者男性，67 歲，左肺下葉背側(cè)纖維條索（箭頭所示）。CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 1 CT features of lung changes in 5 patients with common novel corona virus disease 2019

2.4 肺部病變的CT 分布及CT 評(píng)分

由表3 可知，從胸部CT 所見(jiàn)病灶分布來(lái)看，50 例患者中32 例（64%）以外周為主，4 例（8%）外周加中央，其余14 例（28%）無(wú)病灶，三者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.16，P＜0.001），典型病例圖見(jiàn)圖3。多數(shù)患者表現(xiàn)為雙側(cè)多葉病變（24 例，48%）。左、右肺CT 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-0.586，P=0.558），下區(qū)CT 評(píng)分高于中、上區(qū)（H=6.917，P=0.031），后區(qū)CT 評(píng)分顯著高于前區(qū)（H=-4.096，P=0.003）。

表3 50 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者肺部病變分布及CT 評(píng)分Table 3 Distribution and CT score of the pulmonary lesions of50 patients with common novel corona virus disease 2019

圖3 1 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者肺部病變分布情況CT 圖 患者男性，48 歲，A 示雙肺多發(fā)病灶累及多葉；B、C 示后區(qū)病變較嚴(yán)重。CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 3 Distribution of pulmonary lesions in 1 patient with common novel corona virus disease 2019

3 討論

自2019 年12 月以來(lái)，COVID-19 由于其傳染性強(qiáng)、人群普遍易感，在全球引起了大流行。截至2022 年1 月30 日，中國(guó)國(guó)內(nèi)的COVID-19 確診患者達(dá)138 396 例，而海外確診患者高達(dá)3.7 億例。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》修訂要點(diǎn)[11]，可將患者分為輕型、普通型、重型、危重型4 類(lèi)。在本研究中，我們?cè)u(píng)估和分析了50 例普通型COVID-19 患者的基本流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、臨床數(shù)據(jù)和CT 圖像表現(xiàn)。胸部CT 的典型表現(xiàn)有助于早期篩查疑似疾病患者。

本研究中的50 例普通型COVID-19 患者大多曾去過(guò)武漢或與確診患者有過(guò)接觸史，該結(jié)果驗(yàn)證了人與人之間的傳播性[18-19]。因此，及早發(fā)現(xiàn)患者，將健康人群與COVID-19 患者區(qū)分開(kāi)來(lái)，從而減少人與人之間的傳播是非常重要的。普通型COVID-19 患者以發(fā)熱、咳嗽為主，部分患者無(wú)癥狀。對(duì)于大多數(shù)普通型COVID-19 患者，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示大部分正常，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的患者占26%，淋巴細(xì)胞百分比下降的患者占14%，hs-CRP 水平升高的患者占24%。這與其他研究結(jié)果一致，說(shuō)明hs-CRP 水平升高和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少是COVID-19 靈敏的標(biāo)志物[20]。只有少數(shù)患者出現(xiàn)凝血功能、肝腎功能指標(biāo)等其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常。

圖2 3 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者支氣管胸膜改變的CT 圖 A：患者男性，67 歲，示右肺實(shí)變、支氣管充氣征（白色箭頭）及支氣管扭曲（黑色箭頭）；B：患者女性，63 歲，示左肺下葉胸膜增厚（白色箭頭）；C：患者女性，56 歲，示右肺下葉胸腔積液（白色箭頭）。CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 2 CT features of bronchial and pleural changes in 3 patients with common novel corona virus disease 2019

胸部CT 在疑似COVID-19 患者的確診診斷中具有重要作用，有助于早期發(fā)現(xiàn)肺部異常，可用于篩查高度可疑的COVID-19 患者，特別是RT-PCR初步篩查結(jié)果為陰性的患者。在本研究中，典型的CT 圖像表現(xiàn)主要有GGO、鋪路石征和實(shí)變。這些結(jié)果與其他肺部病毒感染的CT 圖像表現(xiàn)一致，如SARS[13,21]。由于發(fā)病機(jī)制相似，大多數(shù)病毒性肺炎在同一病毒科[22]中具有相似的影像表現(xiàn)。新型冠狀病毒屬于冠狀病毒家族[23]，因此，其與SARS 病毒和MERS病毒感染具有相似的影像表現(xiàn)。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，普通COVID-19 患者的支氣管及胸膜改變的發(fā)生率較低。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道，非急癥（輕型和普通）COVID-19 患者的支氣管源性囊腫和胸膜改變的發(fā)生率低于急癥（嚴(yán)重型和致命型）患者[24]，這與我們的研究結(jié)果一致。

通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，在肺部病變分布方面，普通型COVID-19 患者肺部的病變主要分布在外周（64%）、雙側(cè)（48%）、下區(qū)（60%）、后區(qū)（68%），與以往研究結(jié)果相似[2,22]；此外，下區(qū)和后區(qū)的CT 評(píng)分也明顯高于其他區(qū)，因?yàn)椴《靖锌赡芮秩爰?xì)支氣管和肺泡，進(jìn)而引起免疫細(xì)胞參與的炎癥反應(yīng)。肺外周及肺下段的血管、淋巴管含有較多的免疫細(xì)胞，故病灶多分布于外周及肺下段[25]。

不過(guò)，我們目前的研究還存在一些局限性：（1）只收集了少數(shù)普通型COVID-19 患者的數(shù)據(jù)，所以得到的CT 圖像結(jié)果可能存在偏倚；（2）未對(duì)患者胸部CT 表現(xiàn)進(jìn)行隨訪，因此未能追蹤疾病的轉(zhuǎn)歸情況；（3）CT 改變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系未被探討，而這可能有助于監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)預(yù)后，為臨床治療提供依據(jù)；（4）未收集輕、重癥患者的胸部CT 影像和臨床表現(xiàn)，未能更全面地評(píng)估COVID-19患者的CT 影像變化。（5）根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率升高，但本研究未收集相關(guān)的檢測(cè)結(jié)果。

綜上所述，普通型COVID-19 患者在武漢有明確的暴露史或與確診患者接觸史。普通型COVID-19 患者的臨床癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽，部分患者無(wú)癥狀。普通型COVID-19 患者多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，部分患者表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比下降，hs-CRP水平升高，典型的影像表現(xiàn)主要為GGO、鋪路石征、實(shí)變，而支氣管及胸膜改變的發(fā)生率較低。且普通COVID-19 患者多為外周分布、雙側(cè)受累、下肺、后區(qū)、多灶分布。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明耿闖負(fù)責(zé)論文的撰寫(xiě)；龔紅霞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、論文的審閱；邱晶負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析；顧嵐負(fù)責(zé)論文的審閱