黃重峰，潘閏梅，劉毅，程小玲，張慶慶，焦豐

江西省贛州市立醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

腎結(jié)石作為臨床工作中常見的泌尿系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率較高，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治療腎結(jié)石常用的一種微創(chuàng)治療方法，其麻醉方式通常以全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉較為常見。研究顯示，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)單純實施全身麻醉后，術(shù)后發(fā)熱率明顯上升，住院時間明顯延長，而且還存在早期疼痛明顯導(dǎo)致消耗鎮(zhèn)痛劑較多等問題。采用椎管內(nèi)麻醉時操作較為復(fù)雜、起效時間較長，不易控制麻醉平面，操作稍有不慎還可能導(dǎo)致患者脊髓損傷[1]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是近年來作為一項新穎的筋膜阻滯技術(shù)得到發(fā)展，其通過局部麻醉藥注射到豎脊肌與椎體橫突間的間隙，從而阻斷手術(shù)相關(guān)區(qū)域痛覺的傳入，達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)，多與全身麻醉聯(lián)合使用以提升圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及全身麻藥物的使用劑量，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的安全性[2]。目前正逐步應(yīng)用于胸腹部[3-4]、脊柱[5]等手術(shù)鎮(zhèn)痛，但在泌尿外科經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用報道較少。右美托咪定-是一種新型高選擇性性α2 腎上腺素能受體激動劑，研究顯示，在局部麻醉藥中添加右美托咪定作為佐劑能夠顯著延長麻醉時效[6]。本研究通過觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月至2021 年12 月選擇90 例年齡35～65 歲，體質(zhì)量指數(shù)<30kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級在江西省贛州市立醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎功能障礙；②凝血功能障礙；③穿刺部位皮膚感染或損傷；④溝通困難的患者。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組（DR 組n=45）和羅哌卡因組（R 組n=45）。本研究經(jīng)江西省贛州市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：20190012），并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲2h、禁食8h，進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度。橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。首先，在超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯，患者采用側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)位于上方，采用“十二肋法”和“骶椎法”確定并標(biāo)記T9棘突的位置。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，超聲高頻線陣探頭正中矢狀位置選擇在T9棘突附近2～3cm，超聲圖像可以清楚地看到豎脊肌靠近T9橫突的表面。表面麻醉后，用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)緩慢插入穿刺針，當(dāng)針尖接觸橫突表面時，稍微退針，回抽無血液回流：DR 組注射0.5%μg/kg 右美托咪定+0.375%羅哌卡因混合液20ml；R 組注入0.375%羅哌卡因20ml；注射后，通過注射液分離豎脊肌和橫突。兩組患者均在氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)。采用咪達(dá)唑侖+丙泊酚+舒芬太尼+羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚4～6mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）維持麻醉，間斷性注射羅庫溴銨以維持肌肉松弛，術(shù)中維持血壓和心率保持在正常值±20%以內(nèi)。術(shù)后兩組患者均進(jìn)入麻醉后監(jiān)測治療室蘇醒和拔管，均予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，配方為：舒芬太尼2.0μg/kg+昂丹司瓊 16mg+0.9%生理鹽水共 100ml，速率3ml/h，鎖定時間10min 當(dāng)患者的疼痛評分較高且PCIA 難以維持時，舒芬太尼0.1μg/kg 單獨用于補救性鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組瑞芬太尼用量及手術(shù)時間。記錄術(shù)后3、6、9、12、24、48h 靜息和翻身時的視覺模擬評分（visual analogue scales，VAS）。記錄術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、24h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、24h 內(nèi)鎮(zhèn)痛滿意度評分和當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評分。記錄術(shù)后24h 內(nèi)惡心、嘔吐和煩躁等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級、手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點靜息和翻身時VAS評分比較

與R 組比較，術(shù)后12、24、48h DR 組靜息和翻身時VAS 明顯降低（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)后不同時間點靜息和翻身時VAS 比較（±s，分）

表2 術(shù)后不同時間點靜息和翻身時VAS 比較（±s，分）

注：與R 組比較，#P<0.05

2.3 鎮(zhèn)痛效果及滿意度的比較

與R 組比較，DR 組舒芬太尼補救性鎮(zhèn)痛率明顯降低（P<0.05），鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間明顯延長（P<0.05），24h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯減少（P<0.05），24h 內(nèi)鎮(zhèn)痛滿意度評分和術(shù)后當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評分明顯升高（P<0.05），見表3。

表3 鎮(zhèn)痛效果及滿意度的比較

2.4 術(shù)后24h 惡心、嘔吐、煩躁不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者惡心、嘔吐及煩躁等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 術(shù)后24h 惡心、嘔吐、煩躁不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在腎結(jié)石治療中得到了廣泛應(yīng)用，由于其術(shù)后疼痛程度較開放手術(shù)小及手術(shù)持續(xù)時間較短，故在臨床得到廣泛應(yīng)用[7]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)不同，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在麻醉完成后需要變換體位，從開始的截石位轉(zhuǎn)換為俯臥位，此體位的變化對患者呼吸、循環(huán)的影響較大，而且PCNL 術(shù)通常需要在11 肋間或12肋下建立碎石通道進(jìn)行碎石，術(shù)后仍然存在不同程度的疼痛。目前臨床上常用的兩種麻醉方式是全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉[8]，而全身麻醉由于阿片類藥物的使用，導(dǎo)致患者整個圍術(shù)期肺部并發(fā)癥以及術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，椎管內(nèi)麻醉又可能導(dǎo)致阻滯平面不夠鎮(zhèn)痛不足以及對呼吸循環(huán)影響較大，因而，尋找一種更為有效的麻醉和鎮(zhèn)痛方法以減輕患者的疼痛，從而保證患者安全顯得尤為重要。

武昊天等[9]的研究表明，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的疼痛主要來源于11肋間或12肋下建立腎鏡取石通道所造成的軀體疼痛，及腎、輸尿管在T10～L1、T10～L2因手術(shù)操作所造成的內(nèi)臟疼痛。豎脊肌主要由三部分組成，分別是髂肋肌、最長肌、棘肌，充填于肋角與棘突之間的間隙內(nèi)，起自枕骨下至骶骨，又名骶棘肌，是位于脊柱兩側(cè)的一組對稱的長肌[10]。豎脊肌平面阻滯作為一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，通過高頻超聲探頭的引導(dǎo)，在豎脊肌和椎體橫突之間的筋膜平面注射局部麻醉藥，通過擴散至頭尾兩端3～4 個椎旁間隙，從而阻滯相應(yīng)的背側(cè)支、腹側(cè)支支配的脊神經(jīng)感覺范圍，阻斷內(nèi)臟和軀體疼痛的轉(zhuǎn)導(dǎo)達(dá)到相應(yīng)的鎮(zhèn)痛效果。研究表明[11]，豎脊肌平面阻滯可以減少靜脈自控鎮(zhèn)痛中阿片類鎮(zhèn)痛藥量，提高鎮(zhèn)痛效果且安全性較高。右美托咪定為新型選擇性α2腎上腺能受體激動劑，具有抗焦慮、降低交感神經(jīng)興奮性作用，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果佳，無呼吸抑制。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因能顯著延長術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及明顯減少24h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，其與一項Meta 分析結(jié)論基本相同。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在12、24、48h 靜息和翻身時的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純的使用羅哌卡因，而兩組3、9h 鎮(zhèn)痛效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究結(jié)果顯示，隨著鎮(zhèn)痛時間的延長，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的患者在48h 內(nèi)追加舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛率顯著降低，且24h 內(nèi)鎮(zhèn)痛滿意度評分和當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評分顯著升高，表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行豎脊肌平面阻滯具有協(xié)同作用，可延長局部麻醉藥的作用時間，增強鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究表明，其發(fā)揮作用的可能機制是：①直接抑制外周神經(jīng)傳入纖維，增加鉀離子通道開放，增強局部麻醉藥對鈉離子通道的抑制，阻斷興奮的傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。②參與阻斷敏感性電壓門控鈉通道，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞膜動作電位，進(jìn)而產(chǎn)生局部麻醉藥樣效應(yīng)[14]。③通過激動對外周血管平滑肌細(xì)胞α、β受體引起注射部位周圍的血管收縮，達(dá)到延遲局部麻醉藥的吸收、延長局部麻醉藥的作用，從而增強神經(jīng)阻滯效果。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下行豎脊肌平面阻滯對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者具有舒適、安全可靠的鎮(zhèn)痛效果，可以改善患者的術(shù)后疼痛，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，患者滿意度高，更有利于患者術(shù)后的早期康復(fù)。