蔡彬彬，許哲，楊妮娜

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院綜合重癥監(jiān)護(hù)室，浙江溫州 325000

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是通過(guò)口服或管飼經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）收治的危重患者營(yíng)養(yǎng)不足非常普遍，加強(qiáng)對(duì)這些患者的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，而EN 是重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選[2]。一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）表明，EN可以保護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和功能，增強(qiáng)腸道免疫，縮短住院時(shí)間[3]，然而，EN 也會(huì)引起一些并發(fā)癥，并以腹瀉最為常見(jiàn)且普遍[4]。嚴(yán)重腹瀉是電解質(zhì)紊亂的主要原因，也是醫(yī)院暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要原因，然而中止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和一般止瀉治療的效果并不理想，可能會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)缺乏，延遲康復(fù)，甚至增加一些患者的住院時(shí)間或死亡率[5]。因此，通過(guò)探討EN 相關(guān)性腹瀉的影響因素，并對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月至2022 年1 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的180 例患者病例資料，其中男100 例，女80 例，患者年齡24～89 歲，平均（55.84±16.78）歲，原發(fā)病類型：外傷54 例，腹部大手術(shù)后42 例，腦卒中33 例，呼吸功能不全23 例，腎功能不全18 例，休克8 例，其他2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：②每日排便次數(shù)>3 次，稀爛便量>200g/d 或容量達(dá)250ml/d 以上；③使用灌食空針或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)<3d 者；②在進(jìn)行EN 治療前已出現(xiàn)腹瀉者；③治療過(guò)程中需要灌腸者；④甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑤膿毒癥者。本研究通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：YJ-2021-K-196-01）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 在查閱文獻(xiàn)[8-9]及咨詢業(yè)內(nèi)專家的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表收集ICU 患者一般資料，包括患者的性別、年齡，近5d 內(nèi)是否行腹部手術(shù)、性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）[10]、血清白蛋白水平、使用抗生素是否超過(guò)2 周、是否連續(xù)輸注、制劑的日用量是否≥1200ml、制劑是否逐漸增加輸注、制劑是否稀釋、EN 支持前是否禁食、是否口服鉀制劑等。所有患者均選用同一品種、品名及類別的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行輸注治療，具有可比性。近5d 內(nèi)行腹部手術(shù)的42 例患者中，手術(shù)范圍以右下腹部、上腹部及右上腹部為主，手術(shù)方式包括闌尾切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)，均涉及胃腸道解剖位置的改變。

1.2.2 質(zhì)量控制 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行對(duì)象篩選；全部的問(wèn)卷調(diào)查由兩名接受調(diào)查技巧及方法培訓(xùn)的醫(yī)生完成，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，先對(duì)患者說(shuō)明調(diào)查目的及相關(guān)的注意事項(xiàng)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，動(dòng)脈球部超聲下血管內(nèi)膜厚度值、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超聲下血管內(nèi)膜厚度值與冠脈積分之間的相關(guān)性分析行Pearson 分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉情況

180 例ICU 患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，31 例發(fā)生相關(guān)性腹瀉，發(fā)生率為17.22%。

2.2 ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉單因素分析

單因素分析顯示，兩組患者的性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、制劑是否稀釋、是否連續(xù)輸注的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），近5d 內(nèi)行腹部手術(shù)、低血清白蛋白水平（<25g/L）、使用抗生素超過(guò)2 周、制劑的日用量≥1200ml、制劑未逐漸增量、EN 治療前禁食、口服鉀制劑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉單因素分析

2.3 ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉影響因素的Logistic 回歸分析

以ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否發(fā)生相關(guān)性腹瀉為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（近5d內(nèi)行腹部手術(shù)、低血清白蛋白水平（<25g/L）、使用抗生素超過(guò)2 周、制劑的日用量≥1200ml、制劑未逐漸增量、EN 治療前禁食、口服鉀制劑）為自變量，采用Logistic 回歸分析，各變量賦值方式見(jiàn)表2，回歸分析顯示，近5d 內(nèi)行腹部手術(shù)、使用抗生素超過(guò)2 周、制劑未逐漸增量、EN 治療前禁食是ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 ICU 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

EN通過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以維持機(jī)體的新陳代謝，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，EN 不僅具有對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更多的生理吸收、利用的優(yōu)點(diǎn)，而且有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性和屏障功能。然而，對(duì)EN 的不耐受是ICU 患者的一個(gè)共同特征[11]，這種不耐受與消化道功能衰竭、消化不良、吸收能力下降和藥物不良反應(yīng)有關(guān)。據(jù)報(bào)道，ICU 中約50%接受EN 的患者表現(xiàn)出不耐受癥狀，如腸道功能下降、嘔吐和腹瀉[12]。腹瀉的原因多種多樣，主要包括服用各種藥物、感染、細(xì)菌污染和疾病等[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，近5d 內(nèi)行腹部手術(shù)、使用抗生素超過(guò)2 周、制劑未逐漸增量、EN 治療前禁食導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)分別提高29.294 倍、0.243 倍、84.830 倍、9.434 倍。APACHE-Ⅱ評(píng)分它由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分三部分組成[15]，評(píng)分的高低與病情的危重程度呈正相關(guān)。本次研究腹瀉組與未腹瀉組之間APACHE-Ⅱ評(píng)分無(wú)差異性（P>0.05），說(shuō)明ICU 患者EN 相關(guān)性腹瀉的影響因素與疾病的危重程度無(wú)關(guān)，但也可能是因?yàn)锳PACHE-Ⅱ評(píng)分未行胃腸功能的判斷，評(píng)分未能準(zhǔn)確反映胃腸道功能。腹瀉屬于急性胃腸道損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）中的Ⅱ級(jí)表現(xiàn)[16]，腹瀉的出現(xiàn)說(shuō)明兩組患者急性胃腸損傷存在差異。近5d內(nèi)行腹部手術(shù)也是重要因素：腹部手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致腹部正常解剖關(guān)系的改變，損傷胃腸道的部分神經(jīng)，導(dǎo)致胃腸的激素紊亂[17]，部分研究表明，腹部手術(shù)的腸道不規(guī)則蠕動(dòng)在術(shù)后2～3d，恢復(fù)正常蠕動(dòng)在術(shù)后的3～4d，本研究發(fā)現(xiàn)近5d 內(nèi)行腹部手術(shù)在腹瀉組與未腹瀉組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明手術(shù)影響了胃腸功能，從而導(dǎo)致腹瀉的產(chǎn)生。因此，近5d 內(nèi)腹部手術(shù)或許是一個(gè)無(wú)法避免的問(wèn)題，但盡量不破壞腹部的正常解剖并保護(hù)重要的腹部神經(jīng)，或改開(kāi)放手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，或許不失為一種有效的應(yīng)對(duì)策略。使用抗生素超過(guò)2 周也是重要影響因素：腸道內(nèi)的微生物可分為有益跟有害兩類，有益的微生物可以促進(jìn)食物的消化、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收及維生素的合成[18]，然而，ICU 重癥患者大量使用抗生素必然會(huì)對(duì)有益微生物進(jìn)行殺傷，從而導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。袁學(xué)敏[19]的研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素時(shí)間≥14d是ICU 患者EN 治療期間發(fā)生腹瀉的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。因此，根據(jù)藥敏試驗(yàn)盡量應(yīng)用窄譜抗生素，并盡量控制抗生素使用天數(shù)，患者發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)留取糞便行藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性給予有效抗菌藥物，并觀察療效；另給予調(diào)整腸道菌群的藥物，如復(fù)合乳酸菌膠囊。經(jīng)抗生素治療后出現(xiàn)無(wú)法解釋的腹瀉現(xiàn)象稱為抗生素相關(guān)性腹瀉[20]，腸道菌群紊亂是發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉的基礎(chǔ)，本研究使用抗生素超過(guò)2 周出現(xiàn)腹瀉的患者，需通過(guò)大便直接涂片革蘭染色觀察法、腸道各種細(xì)菌定量培養(yǎng)法及酶聯(lián)免疫法等予以排除，以防造成結(jié)果偏移。制劑逐漸增量、EN 治療前禁食：EN 所用制劑多為高滲液體，若短時(shí)間內(nèi)大量制劑進(jìn)入胃腸道會(huì)提高腸腔的滲透壓，特別在患者禁食后，其腸道正處于功能減弱、黏膜萎縮的狀態(tài)，易導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。Bae 等[21]的研究中提出，禁食及制劑未逐漸增量易導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生，與本研究的結(jié)果是一致的，即制劑未逐漸增量及EN 治療前禁食是EN 期間相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素（P<0.01）。針對(duì)以上情況，應(yīng)盡量減少進(jìn)食的時(shí)間，根據(jù)術(shù)后快速康復(fù)理念，將術(shù)前禁食12h 及禁水8h 改為術(shù)前禁食水2h，患者饑餓時(shí)可給予糖水化合物100～150ml 口服；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，控制鼻飼增量速度，避免短時(shí)間、大劑量的輸注，早期鼻飼時(shí)采用持續(xù)少量滴注法，使患者逐漸耐受，有利于胃腸道的消化吸收，同時(shí)密切觀察患者反應(yīng)，以個(gè)體耐受為準(zhǔn)。

基于以上研究，臨床可根據(jù)這些危險(xiǎn)因素實(shí)施有效干預(yù)，從而控制并減少EN 相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。本研究樣本量相對(duì)較少，期待在今后的研究中增加樣本量。