陳悅，金迪，陳淋

1.浙江省桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院特檢科，浙江桐鄉(xiāng) 314500；2.浙江省桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院普外科，浙江桐鄉(xiāng) 314500

冠狀動脈粥樣硬化性心臟疾病屬于心血管疾病中很常見的一種，發(fā)病率、病死率均較高[1]。選擇CT 冠狀動脈血管造影、冠狀動脈造影等方式進行診斷，具有較高的特異性及敏感度，但輻射性較大、碘對比劑具有毒性、費用昂貴，在臨床中的應用也有一定程度的限制[2-3]。近年來，超聲診斷方式在此疾病中的應用也越來越廣泛，可對頸動脈管壁結構及其功能的改變情況進行有效觀察，從而對病情的嚴重程度進行評估，有利于對腦血管疾病等的發(fā)生、發(fā)展進行準確預測，因此通過行頸動脈超聲檢查對患者冠狀動脈粥樣硬化病變情況進行評估在臨床中具有非常重要的價值[4-5]。中青年人群發(fā)生右側鎖骨下動脈內膜病變往往較頸動脈球部早，以往研究指出，右側鎖骨下動脈內膜病變的發(fā)生概率不僅同患者的發(fā)病時間存在緊密關系，還同頸動脈間密切相關[6]。為研究超聲檢查中青年右側鎖骨下動脈內膜增厚性病變與動脈硬化之間的關系，本文對浙江省桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院行頸部血管超聲檢查中的550 例右側鎖骨下動脈超聲檢查的中青年患者臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2021 年6 月浙江省桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院行頸部血管超聲檢查中的550 例右側鎖骨下動脈超聲檢查的中青年患者，均被確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并對其冠脈CT 血管造影及頸部血管超聲檢查的影像學資料進行回顧性分析。納入標準：①均接受冠脈CT 血管造影檢查、頸部血管超聲檢查，兩種檢查方式中間間隔時間不超過7d；②臨床資料及影像學資料完整；③不伴有精神疾病者。排除標準：①伴有冠狀動脈搭橋手術史；②年齡<20 歲；③伴有頸部血管手術史；④伴有肝、腎等器官重要疾病者；⑤伴有腫瘤疾病者。其中男302 例，女248 例，年齡20～52 歲，平均（38.16±5.78）歲，其中伴有糖尿病病史20 例，伴有高血壓病51 例，伴有吸煙史109 例，伴有腦梗死7 例。本研究經(jīng)浙江省桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：IRB-2022015-R）。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲診斷儀檢查 將探頭頻率設置為5～12MHz，保持仰臥位，將頸部放松并略微向后仰，頭部略微偏向對側，由鎖骨上窩頸總動脈起始位置開始進行掃查（橫切、縱切），并對右側鎖骨下動脈起始位置、雙側頸總動脈中遠位置等依次進行檢查，觀察內膜是否增厚及是否存在斑塊、血流束是否充盈、血管是否閉塞等；若患者主動脈弓位置較低，且無法將右側鎖骨下動脈的起始位置進行清晰顯示，則可行腔內探頭進行探查，還可對深部病變情況進行有效觀測。記錄雙側頸動脈球部超聲下血管內膜厚度值、右側鎖骨下動脈起始端超聲下血管內膜厚度值等。

1.2.2 冠脈CT 血管造影檢查 將機架旋轉時間、準直寬度、層厚、自動視場（field of view，F(xiàn)OV）分別設置為 280ms、2mm×64mm×0.6mm、0.6mm、150mm×150mm～180mm×180mm；開展掃描之前需要行屏氣練習，掃描范圍：氣管隆突至-心臟膈面；對比劑選擇非離子型碘普胺370mgI/ml，注射選擇雙筒高壓注射器，注射劑量為70ml，流速保持每秒4.5ml，觸發(fā)閾值100HU，延遲掃描時間4s；根據(jù)體質量指數(shù)選擇電壓，重建參數(shù)情況，層厚0.75mm，R-R 期間重建為45%或75%。

1.3 評價指標

觀察并分析中青年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病患頸動脈內膜增生的發(fā)生情況。根據(jù)Gensini 積分（冠脈）對患者冠狀動脈粥樣硬化程度情況進行評判，將冠狀動脈劃分為不同的節(jié)段，并對其及病變血管狹窄程度賦予權重系數(shù)，有1 分、2 分、4分、8 分、16 分及32 分，分別對應0～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%；右冠狀動脈近、中、遠段以及左心室后側支、后降支、前降支遠段、鈍緣支、左回旋支近段權重系數(shù)均為1，前降支遠段、第2 對角支均為2.5，第一對角支為0.5，前降支中斷為1.5，前降支近段為2.5。如果患者一支血管上狹窄部位較多，其狹窄分數(shù)應當為最狹窄病變，病變血管評分是兩者的乘積結果，病變血管評分相加的結果是總評分。對于頸部動脈病變評分，其病變程度評分可根據(jù)動脈內膜厚度情況進行分析，記錄右側鎖骨下動脈起始位置超聲下血管內膜厚度值，頸動脈球部超聲下血管內膜厚度值則取平均值；當在1.0mm 及以上時，則判定為內膜增厚。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頸部血管超聲下血管內膜增厚情況分析

頸動脈超聲下血管內膜厚度均出現(xiàn)增厚現(xiàn)象，550 例位于右側頸動脈球部，512 例位于雙側，512例位于左側。右側鎖骨下動脈起始端血管內膜厚度出現(xiàn)增厚473 例，見表1。

表1 頸部血管超聲下血管內膜增厚情況分析[n（%）]

2.2 病變分布情況

研究對象年齡20～52 歲，20～39 歲為A 組，40～52 歲為B 組，其分布情況分析見表2。

表2 研究對象病變分布情況分析[n（%）]

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病主要是由于患者冠狀動脈血管出現(xiàn)動脈粥樣硬化病變，從而導致血管腔被阻塞或者變得狹窄，引發(fā)心肌缺血等情況所致，具有較高的發(fā)病率，且近年來更是呈現(xiàn)出向年輕化發(fā)展的趨勢[7-8]。因此，需要盡早進行準確診斷，并及時給予措施進行干預；臨床中多選擇冠狀動脈造影等方式進行檢查，雖然能夠獲得理想的診斷結果，但存在較多的缺陷，使其臨床應用受到一定的限制[9-10]。

動脈粥樣硬化是一種退行性疾病，鎖骨下動脈內膜病變的發(fā)生幾率較高，而右側鎖骨下動脈起始位置在頭臂干分叉的位置，就解剖結構而言，屬于頸動脈分叉上一級大動脈；與對側比較，其解剖位置較淺，因此可清晰顯示，在臨床中更是被稱作第二檢查窗口[11-13]。近年來，超聲檢查方式在臨床多個領域中得到較為廣泛的應用，在對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病進行檢查時，也可作為一種理想的診斷方式[14]。診斷時，頸動脈球部超聲下血管內膜厚度為較理想的指標之一，但是其同心臟的距離較遠，管徑較粗等，所以在進行分析時其同冠狀動脈內部存在一定差異。結合筆者臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者右側鎖骨下動脈超聲下血管內膜增厚的發(fā)生率較高，且同冠狀動脈的主干距離更短，與心臟的距離也更近，同冠狀動脈比較，其血流等情況較為相似，因此同頸動脈進行比較，其血管壁受損情況更接近于冠狀動脈[15-16]。

動脈粥樣硬化疾病的發(fā)展過程中，在斑塊出現(xiàn)之前，超聲下血管內膜已經(jīng)存在增厚現(xiàn)象，雖然此類病患鎖骨下動脈超聲下血管內膜增厚的概率同頸動脈球部比較更低。就正常血管壁而言，其承受的作用力為剪切力及周向應力，其中剪切力對于內膜脂質沉積而言，具有降低的作用，也是導致出現(xiàn)血管壁粥樣硬化的因素[17]。頸動脈的上一級分支便是右側鎖骨下動脈，其分叉角度不小，所以同剪切壓區(qū)比較，其位置較低，因此易沉積脂質；加之同心臟的位置較近，更加易受血流沖擊，同冠狀動脈相比，內環(huán)境較為相似（血管受損），所以右側鎖骨下動脈更易受損傷[18]。受心肌收縮的影響，同冠狀動脈、頸動脈相比，鎖骨下動脈的活動幅度較低，所以發(fā)生內膜增厚的概率較低；同左側鎖骨比較，其位置較淺，能夠更好地進行探查，所以較左側鎖骨超聲檢查更具優(yōu)勢。

綜上所述，對于中青年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者而言，發(fā)生右側鎖骨下動脈內膜增厚的概率較頸動脈球部的概率低，對此類病患可行超聲右側鎖骨下動脈血管內膜厚度檢查，從而幫助確診以及評判病情嚴重程度。