林靜，趙佳詩

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，浙江溫州 325000

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是腹部重大手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，多見于老年患者，會延長住院時間，增加術(shù)后死亡率[1]。影響POCD 的高危因素除了年齡、營養(yǎng)、術(shù)前合并癥等，輸血及補液不足也是高危因素[2]。腹部重大手術(shù)中，以老年患者多見，對比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少，但氣腹引起腹腔內(nèi)壓力升高，微循環(huán)流量和組織氧合張力降低，血液重新分配。老年患者調(diào)節(jié)能力更弱，因此為了保持適當?shù)娜萘亢脱鹾希S持組織有效灌注壓，維持氧運輸，術(shù)中液體管理具有重要的作用[3-4]。既往研究表明，目標導向性補液及限制性補液均能改善重大腹部手術(shù)的預后，減少住院天數(shù)[5-6]，但不充分的補液是否會增加POCD 的發(fā)生率？本文通過回顧性分析病例資料，對比麻醉術(shù)中不同的液體治療，評估腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后認知功能變化與麻醉術(shù)中液體治療的關(guān)系，以及麻醉術(shù)中不同液體治療對患者預后、術(shù)后AKI 的發(fā)生率與組織氧代謝狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年3 至11 月溫州大學附屬第一醫(yī)院連續(xù)行腹腔鏡手術(shù)499 例患者的臨床資料。納入標準：①擇期腹腔鏡重大腹部手術(shù)患者；②年齡≥60 歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅱ～Ⅲ級；④體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25kg/m2；⑤手術(shù)時間>2h。排除標準：①術(shù)前有嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能不全，及嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；②術(shù)前血紅蛋白<7g/L；③術(shù)中腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹；④有精神疾病或智力障礙，長期睡眠障礙者。所有患者分為三組，GDFT 組（n=160）術(shù)中根據(jù)通過調(diào)整補液速度使每搏變異度<13%，心臟指數(shù)>2.5L/（min?m2），RFT 組（n=150）根據(jù)文獻[5]推薦的術(shù)中限制性補液方式，術(shù)中誘導以5ml/kg 輸注乳酸鈉林格液，術(shù)中大致維持4～5ml/（kg·h）的液體輸注速度直至手術(shù)結(jié)束，除去前兩組的患者，其余患者歸于LFT 組（n=189）。

1.2 資料收集

①術(shù)前患者一般情況：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前合并疾病，術(shù)前肌酐、尿素、血紅蛋白、紅細胞壓積、動脈血乳酸、堿剩余。②麻醉術(shù)中情況：以麻醉記錄單為準，記錄患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、術(shù)中輸血量、術(shù)中總補液量等出入量情況及術(shù)中平均率及術(shù)中平均動脈壓。術(shù)中若出現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)血壓30%則為術(shù)中低血壓。③術(shù)后第3 天患者（mini-mental state examination，MMSE）評分（病房護士提供），術(shù)后肌酐、尿素、血紅蛋白、紅細胞壓積、動脈血乳酸、堿剩余、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料及術(shù)中資料比較

本研究共納入499 例連續(xù)的重大腹腔鏡手術(shù)病例，其中150 例（30%）為RFT 組，189 例（38%）為LFT 組，160 例（32%）為GDFT 組，3 組一般資料及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組患者術(shù)中情況比較

與LFT 組比較，RFT 組及GDFT 組術(shù)中晶體輸入量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），而術(shù)中膠體輸注和術(shù)中輸血量3 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 組術(shù)中失血量和尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)中低血壓發(fā)生率，RFT 組較LFT 組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

表2 腹腔鏡手術(shù)3 組術(shù)中情況比較

2.3 三組術(shù)后情況比較

GDFT 組POCD 發(fā)生率明顯低于RFT 組與LFT組，RFT 組和GDFT 組住院天數(shù)與LFT 組住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？偟男g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括POCD）GDFT 組最低，且差異有統(tǒng)計學意義，另RFT 組、GDFT 組術(shù)后感染率較LFT組術(shù)后感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組肌酐差、尿素差，術(shù)后乳酸及剩余堿比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 組的術(shù)后血紅蛋白及紅細胞壓積均數(shù)較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3 組共10 例因術(shù)后出血或者吻合口瘺進行非計劃內(nèi)二次手術(shù)。LFT 組1 例因患者術(shù)后甲亢危象非計劃內(nèi)入住ICU，RFT 組1 例患者因術(shù)后心力衰竭及急性腎衰竭入住ICU，見表3。

表3 腹腔鏡手術(shù)中3 組術(shù)后情況比較

3 討論

手術(shù)中的液體治療在整個麻醉管理中屬于非常重要的一環(huán)，在ERAS 理念中，減少術(shù)中的液體輸注有利于患者的快速康復，如最近大量研究表明在重大腹部手術(shù)中，術(shù)中控制液體輸注可以減少組織水腫，減少術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。Holte 等[10]的研究也表明，非限制液體治療有利于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的器官功能和恢復，縮短住院時間。腹腔鏡手術(shù)較開放性腹部手術(shù)來說，創(chuàng)傷面小，體液蒸發(fā)少，但腹內(nèi)壓大，靜脈回流減少，微循環(huán)血流量和組織氧合張力降低，本研究以腹腔鏡重大手術(shù)為研究目標，納入大部分的腹腔鏡手術(shù)類型，比較3 種術(shù)中補液方式，研究哪種方式在腹腔鏡重大手術(shù)中比較有優(yōu)勢。

POCD 與延長住院時間有關(guān)，當出院時持續(xù)或在較長時間內(nèi)，POCD 可能會增加死亡率和長期認知能力下降的風險。對已發(fā)生PCD 的治療選擇是有限的，因此預防POCD 的發(fā)生非常重要[11]。POCD 的發(fā)生與術(shù)中情況密切相關(guān)，手術(shù)類型，術(shù)中低血壓的發(fā)生及腦灌注不足、術(shù)后炎癥等[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDFT組較RFT 組和LFT 組能降低POCD 的發(fā)生，可能與目標導向性液體治療能給予充足的液體補充，并降低圍術(shù)期的炎癥反應有關(guān)。Zhang 等[13]的對老年椎管狹窄的患者圍術(shù)期的研究中發(fā)現(xiàn)，目標導向性液體輸注可維持老年患者俯臥位的術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定，改善組織器官灌注與氧氣供需的平衡，減少炎癥反應，并減少此類手術(shù)早期POCD 的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。LFT 組與GDFT 組液體輸注量未見明顯差異，但術(shù)中低血壓次數(shù)發(fā)生較GDFT 組多，可能引起腦灌注不足從而導致POCD 發(fā)生率高。然而本研究只記錄了術(shù)后第2 天的MMSE 評分，未納入遲發(fā)性的術(shù)后認知功能障礙，應進一步行隨機對照研究來證明POCD 與術(shù)中液體輸注的關(guān)系。

本研究計算的住院時間是手術(shù)當天至出院的時間，減少了有些患者術(shù)前檢查時間過長引起的誤差，結(jié)果顯示，RFT 組和GDFT 組的術(shù)后住院時間較LFT組的短，術(shù)后感染發(fā)生率較小。而GDFT 組與RFT組術(shù)后感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究中，LFT 組的晶體輸注量明顯>RFT 組和GDFT 組（P<0.001），RFT 和GDFT 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而3 組膠體及輸血均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Brandstrup 等[8]的研究證明過量的液體會導致內(nèi)皮表層的破壞，從而導致炎癥性水腫并產(chǎn)生有害的不良反應。Alexandre 等[14]的研究中，發(fā)現(xiàn)以膠體為基礎(chǔ)的液體治療與晶體治療比較，術(shù)后并發(fā)癥較少。Mina 等[15]的研究表明晶體和膠體輸液組間細胞因子和炎癥標志物水平并沒有差異，所以兩組術(shù)后感染的差異到底是由于晶體輸注量大還是總的輸液量大？要證明以上問題還需進一步隨機對照研究。

本研究中3 組術(shù)中尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能因為術(shù)前輸注液體未進行控制及記錄，導致術(shù)中尿量變化與術(shù)中液體輸注有出入，以及有些手術(shù)未進行導尿，缺失了尿量記錄。3 組患者術(shù)后均無接受腎替代治療。研究納入的大部分患者因蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良引起術(shù)后肌酐減少，3 組術(shù)前術(shù)后肌酐比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），不提示RFT 組患者術(shù)后有較高的腎功能損害或者說證據(jù)不足。血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感指標之一，當乳酸濃度>3.5mmol/L 患者更容易出現(xiàn)組織器官的低灌注，進而發(fā)生組織細胞的缺氧、乳酸堆積[18]。另外堿剩余也能反映全身無氧代謝的狀況和組織酸中毒的程度[19]。本研究3 組術(shù)后乳酸及堿剩余均無統(tǒng)計學差異，且3 組乳酸均值不高，均<3.5mmol/L，對證明組織出現(xiàn)低灌注意義不大。

Myles 等[16]的研究發(fā)現(xiàn)限制性輸液并不會減少術(shù)后并發(fā)癥，且還會增加患者術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率，但是也有研究[17]認為限制性輸液引起的血肌酐水平升高是可逆的，且通常不會引發(fā)患者嚴重腎功能障礙。而做為更精準的控制術(shù)中液體輸注的方式，目標導向液體治療被應用于術(shù)中液體管理，正越來越受歡迎。目前，研究證明GDFT 可以降低大手術(shù)后AKI 的發(fā)生率，理論上GDFT 比RFT 更有優(yōu)勢[20-21]。但John 等[22]在研究開放腹部重大手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，GDFT 與限制性輸液的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)院資源使用相似，另外 Zheng 等[23]也比較了GDFT 與限制性輸液在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應用，發(fā)現(xiàn)限制液療法在減少急性腎損傷發(fā)生率方面不低于GDFT，但限制液療法比GDFT 更容易應用。本研究同時比較了3 組液體治療的方式對腹腔鏡術(shù)后患者的預后，發(fā)現(xiàn)RFT 組、GDFT 組與LFT 組但比較均能減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，并縮短住院時間，但是LFT 組及RFT 組POCD 發(fā)生率較GDFT 組高。

綜上所述，GDFT 能減少患者術(shù)后認知功能發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生特別是術(shù)后感染及住院天數(shù)，改善預后，且不會增加急性腎損傷發(fā)生率，不增加組織低灌注及細胞缺血、缺氧的風險。