周漫，厲喬，沈傳利

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，浙江溫州 325000

腎臟囊性占位（cystic renal mass，CRM）即以囊性成分為主的一系列腎臟占位性病變，為臨床工作中頗為常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病[1]。CRM 中良性腎囊腫常見，若并存感染、出血?jiǎng)t稱為復(fù)雜性囊腫；僅有小部分腫物為惡性[2]。CRM 分類包括單純性及復(fù)雜性囊腫、多房囊性腎瘤與囊性腎癌[3]。伴隨影像檢查技術(shù)的逐步提升，囊性腎癌的檢出率隨之提高。超聲造影作為新近快速發(fā)展的一項(xiàng)技術(shù)，具有無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能敏感地發(fā)現(xiàn)腫瘤新生血管的血流灌注情況，在診斷小腎腫瘤和囊性腫瘤中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。

本研究將2013 年3 月至2022 年8 月收治的50例CRM 手術(shù)患者超聲造影檢查結(jié)果進(jìn)行分析，同時(shí)與CT 增強(qiáng)結(jié)果比較，所有病例均進(jìn)行Bosniak 分級(jí)，比較兩種檢查方式對(duì)該病診斷的優(yōu)缺點(diǎn)，以探討超聲造影對(duì)CRM 的臨床診斷價(jià)值，為臨床治療提供可靠的檢查手段與理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013 年3 月至2022 年8 月收治的50 例超聲常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟囊性占位性病變患者，所有患者均進(jìn)行超聲造影和CT 增強(qiáng)檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。手術(shù)病理結(jié)果作為參考的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，剔除腎臟實(shí)性腫瘤囊性變病例。手術(shù)患者中男32 例（64%），女18 例（36%），年齡31～87 歲，平均（55.56±12.13）歲。50 例患者手術(shù)切除的腎臟囊性腫物中，每例患者選擇Bosniak 分級(jí)最高等級(jí)的腫物進(jìn)行分析。其中3 例Bosniak Ⅰ級(jí)患者因腫物較大及強(qiáng)烈意愿而行手術(shù)，上述腫物中左腎占位26 例，右腎占位24 例，23 例為腎臟惡性腫瘤，27 例患者手術(shù)結(jié)果為腎臟良性病變。所有患者均已排除超聲造影禁忌證，且已告知并自愿簽署超聲造影常規(guī)知情同意書，符合溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)要求（倫理審批號(hào)：2021 第R012 號(hào)）。

1.2 儀器與方法

采用EPIQ 5 型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭C5-1，造影前常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查，記錄病灶部位、直徑、邊界、內(nèi)部回聲等內(nèi)容，而后行彩色多普勒檢測(cè)病灶周邊及內(nèi)部血供情況。造影劑選擇注射用六氟化硫微泡造影劑（聲諾維），采用腹部檢查模式，選擇病灶典型切面，固定儀器探頭，調(diào)整超聲儀器為造影模式，選擇造影相匹配成像模式，明確病灶感興趣區(qū)，經(jīng)靜脈給藥1.5～2.4ml，且3～5s 內(nèi)經(jīng)肘部淺靜脈注射。根據(jù)病灶的部位、數(shù)目情況分1～2 次注射，于造影劑注入后進(jìn)行計(jì)時(shí)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察囊性占位造影劑注入及消退情況，著重關(guān)注囊性占位囊壁、分隔及壁內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)的造影劑灌注情況，予以連續(xù)觀察3～4min，采集及存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。

所有患者手術(shù)前均行上腹部CT 平掃加增強(qiáng)掃描，采用GE Lightspeed Pro 16 螺旋MDCT 掃描儀等機(jī)型。掃描參數(shù)：120kV，300mA 自動(dòng)匹配，層厚及層間距均為5mm，螺旋因子1.375。對(duì)比劑采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘海醇注射液（歐乃派克）或優(yōu)維顯，流速2.5～3.0ml/s。完成平掃、注射對(duì)比劑后，行皮質(zhì)、實(shí)質(zhì)及排泄等三期增強(qiáng)掃描，并根據(jù)具體病變行冠狀和矢狀面重建。

1.3 Bosniak 分級(jí)

參考2019 新頒布的CT 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。Ⅰ級(jí)：邊界清晰，囊壁菲?。ā?mm），光滑，無分隔、鈣化、結(jié)節(jié)，囊壁可強(qiáng)化。Ⅱ級(jí)：邊界清晰，囊壁?。ā?mm）且光滑，表現(xiàn)為病變伴少量（約1～3 個(gè)）且為薄分隔，囊壁及分隔可存在強(qiáng)化，可伴有任意形式鈣化及太小而無法定性的均勻低密度病灶等。ⅡF 級(jí)：囊壁光滑，略增厚（3mm）且強(qiáng)化；略增厚的1 個(gè)或多個(gè)分隔；多個(gè)（≥4 個(gè)）強(qiáng)化的光滑、?。ā?mm）的分隔。Ⅲ級(jí)：一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)化的厚（≥4mm）分隔；壁或分隔強(qiáng)化且不規(guī)則（出現(xiàn)≤3mm與囊壁或分隔呈鈍角的凸起）。Ⅳ級(jí)：1 個(gè)或多個(gè)強(qiáng)化結(jié)節(jié)（≥4mm 與囊壁或分隔呈鈍角的強(qiáng)化凸起，或任意大小與囊壁或分隔呈銳角的強(qiáng)化凸起）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。對(duì)超聲造影及增強(qiáng)CT 兩種配對(duì)檢查方法Bosniak分級(jí)結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)超聲造影、CT 增強(qiáng)檢查結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果行Kappa 一致性檢驗(yàn)。Kappa>0.6 表示一致性相當(dāng)可靠。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影與CT 增強(qiáng)的Bosniak 分級(jí)比較

50 例腎臟囊性占位中，超聲造影及CT 增強(qiáng)兩種檢查方式的不同Bosniak 分級(jí)的具體、詳細(xì)診斷例數(shù)及百分比見表1，兩種檢查方式的診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 超聲造影與CT 增強(qiáng)的Bosniak 分級(jí)比較[n（%）]

2.2 腎臟囊性占位的病理結(jié)果及超聲造影、CT 增強(qiáng)檢查的Bosniak 分級(jí)結(jié)果比較

50 例腎臟囊性占位全部經(jīng)外科手術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)，其中低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤3 例，腎透明細(xì)胞癌伴或不伴出血、囊性變20 例，見圖2，腎囊腫25 例，見圖3，囊性腎瘤2 例。50 例手術(shù)病理檢查的超聲造影、CT 增強(qiáng)的Bosniak 分級(jí)結(jié)果分別見表2、3。超聲造影正確診斷惡性腎臟囊性占位23例，CT 增強(qiáng)正確診斷惡性腎臟囊性占位21 例，誤診2 例。兩種檢查方法的診斷結(jié)果均與手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果高度一致（Kappa 值分別為0.841 和0.682）。

表2 50 例手術(shù)病理檢查的超聲造影的Bosniak 分級(jí)比較

圖1 腎上皮樣型滑膜肉瘤超聲及病理

圖2 腎透明細(xì)胞癌超聲造影

圖3 腎囊腫造影結(jié)果

3 討論

腎臟囊性占位為臨床常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，以單純性腎囊腫為多見，患者多于日常體檢時(shí)檢出，平素?zé)o明顯臨床癥狀[8]。單純性腎囊腫典型所見超聲聲像圖表現(xiàn)為腎臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形無回聲區(qū)，囊壁薄、光滑，后壁回聲可見增強(qiáng)。正確鑒別診斷單純性或復(fù)雜性質(zhì)是臨床醫(yī)師診斷和治療腎臟囊性占位的著重點(diǎn)。目前檢測(cè)腎臟囊性病變的方式主要有常規(guī)超聲、超聲造影、CT 平掃及增強(qiáng)等影像技術(shù)。Bosniak 根據(jù)腎臟囊性占位的CT 特征性表現(xiàn)所提出的Bosniak 分級(jí)診斷系統(tǒng)，用于評(píng)估臨床工作中腎臟囊性病灶的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，Bosniak 分級(jí)系統(tǒng)得到不間斷的完善和更新，已在2019 年更新了最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

表3 50 例手術(shù)病理檢查的CT 增強(qiáng)的Bosniak 分級(jí)比較

Bosniak 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病灶壁厚度、分隔條數(shù)及厚度、壁內(nèi)結(jié)節(jié)大小及各自強(qiáng)化情況是判斷腎臟囊性病灶良惡性質(zhì)的關(guān)鍵。腎臟囊性占位的Bosniak分級(jí)越高，惡性的可能傾向性也越大。據(jù)國外學(xué)者報(bào)道，Bosniak Ⅲ級(jí)惡性率為50.8%，Ⅳ級(jí)惡性率則為90.1%[10]，本研究中Ⅲ級(jí)惡性率超聲造影為77%，增強(qiáng)CT 為67%，Ⅳ級(jí)惡性率超聲造影為92%，增強(qiáng)CT 為93%，兩種檢查方法Bosniak Ⅲ級(jí)惡性率略高于文獻(xiàn)報(bào)道，Bosniak Ⅳ級(jí)所得惡性率與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

超聲造影檢查突破常規(guī)超聲所受腎臟病灶深度、位置、大小等各種因素的限制，能清晰顯示病灶囊壁及內(nèi)部有無分隔或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，敏感檢測(cè)出腎臟囊性占位細(xì)微血流情況，清晰反映囊壁、分隔及囊內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化與否過程。超聲造影操作流程簡(jiǎn)單，無需進(jìn)行過敏試驗(yàn)，對(duì)患者無腎毒性及放射性[11]。該檢查方法通過造影劑微泡形成的諧波信號(hào)來增加腎臟占位與正常組織結(jié)構(gòu)之間的對(duì)比性，且根據(jù)囊性占位內(nèi)部微小血管的血流灌注表現(xiàn)提供腎臟腫瘤的診斷依據(jù)[12]。本研究超聲造影所采用的為第二代造影劑，來自意大利出廠的聲諾維。聲諾維主要成分為微氣泡六氟化硫，由磷脂包裹，穩(wěn)定性高[13]。微氣泡的優(yōu)勢(shì)在于諧振性能佳，振動(dòng)后微氣泡難以破裂且產(chǎn)生明顯增強(qiáng)的諧波信號(hào)，能夠捕獲實(shí)時(shí)諧波圖像，而組織臟器結(jié)構(gòu)內(nèi)的微氣泡穩(wěn)定，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間多切面細(xì)致觀察操作。因此能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確有效審視腫瘤組織內(nèi)部的血管超聲造影灌注情況，對(duì)腎臟囊性占位的囊壁及厚度、分隔數(shù)目及厚度、囊內(nèi)結(jié)節(jié)大小及角度的強(qiáng)化情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[14]。本研究中，超聲造影的Bosniak ⅡF 級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)14 例，Ⅳ級(jí)13 例，而增強(qiáng)CT 的BosniakⅡF 級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)12 例，Ⅳ級(jí)15 例，有同樣趨勢(shì)表明超聲造影對(duì)分隔的顯示優(yōu)于CT 增強(qiáng)，CT 增強(qiáng)對(duì)壁結(jié)節(jié)的顯示則較超聲造影優(yōu)越，但因樣本數(shù)過小，還需進(jìn)一步后續(xù)擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。

隨著近期新型醫(yī)療技術(shù)手段的廣泛開展，超聲造影逐步普及應(yīng)用于臨床中，安全、便捷且性價(jià)比高，從而被患者廣泛接受[15]。因其技術(shù)有效反映病灶中腎臟占位血管灌注狀況，惡性腫瘤檢出率準(zhǔn)確性較佳，且操作快捷方便，與增強(qiáng)CT 檢查效果有高度一致性，臨床實(shí)際應(yīng)用逐漸推廣，尤其對(duì)碘過敏及腎功能不全患者具有極大優(yōu)勢(shì)[16]。

綜上所述，超聲造影結(jié)合Bosniak 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)檢查腎臟囊性病灶簡(jiǎn)便易行、安全高效，是一個(gè)評(píng)估腎臟囊性病灶良惡性的有效檢查方法，因其無毒、無輻射的獨(dú)特性，適用于腎病、碘過敏等部分特殊人群，具有顯而易見的獨(dú)立的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)價(jià)值。