劉凌，薛麗麗，江余明，黃華飛

1.浙江省嘉興市婦幼保健院醫(yī)務(wù)科，浙江嘉興 241002；2.浙江省嘉興市婦幼保健院新生兒科，浙江嘉興 241002

極低出生體質(zhì)量兒（very low birth weight infant，VLBW）是指出生體質(zhì)量在1000～1499g 的新生兒，發(fā)生率約為0.69%[1]。VLBW 多為早產(chǎn)兒，宮內(nèi)發(fā)育不足，肺功能和代謝功能相對較弱，是多種呼吸系統(tǒng)疾病的易感人群[2]。新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是新生兒常見的合并癥，胎齡越小發(fā)生率越高，也是導(dǎo)致VLBW 住院甚至死亡常見原因之一[3]。RDS 通常起病較急，發(fā)展較快且預(yù)后不佳，本研究旨在通過回顧性分析本地區(qū)VLBW 發(fā)生RDS 的影響因素，為降低RDS 的發(fā)病風(fēng)險提供一定的理論依據(jù)，以期提高VLBW 的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年8 月至2022 年8 月嘉興市婦幼保健院新生兒科收治入院的133 例VLBW 患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生體質(zhì)量為1000～1499g；②無嚴重的遺傳性疾病和先天性呼吸系統(tǒng)畸形者；③各項診斷均符合臨床指南；④相關(guān)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時長<24h 或家屬要求放棄治療者；②患有嚴重感染、遺傳性代謝功能異?；驀乐夭l(fā)癥者；③相關(guān)資料不全。本研究經(jīng)浙江省嘉興市婦幼保健院倫理委員會知情同意[倫理審批號：2019（倫）-32]。

1.2 研究方法

參照《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南：2019 版》[4]將研究對象分為RDS 組與非RDS組，收集對比兩組患兒的一般臨床資料，包括性別、出生體質(zhì)量、胎齡、孕產(chǎn)次、1min 及5min Apgar 評分、分娩方式、是否宮內(nèi)窘迫、住院時長，以及患兒母親的相關(guān)病史，包括產(chǎn)前使用地塞米松等促胎肺成熟激素、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)前感染及預(yù)防用藥等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VLBW 的一般情況

本研究共納入VLBW 患兒133 例，其中男69例（51.88%），女64 例（48.12%）。RDS 組44 例（33.08%），非RDS 組89 例（66.92%）。

2.2 VLBW 發(fā)生RDS 的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，RDS 組的胎齡、出生體質(zhì)量及1min、5min 的Apgar 評分均小于非RDS 組（P<0.05）。RDS 組在孕產(chǎn)次、春冬季出生率、患有新生兒肺炎率、胎盤早剝率及住院時長均高于非RDS 組（P<0.05），其余各項影響因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 非RDS 組與RDS 組單因素分析

2.3 VLBW 發(fā)生RDS 的多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素，以及臨床實際中可能存在意義的項目納入多因素Logistic 回歸分析，基于WaldP的逐步向前法，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：春冬季出生、低出生體質(zhì)量、小胎齡、多次孕產(chǎn)及胎盤早剝是VLBW 發(fā)生RDS的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 非RDS 組與RDS 組多因素Logistic 分析

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥治療技術(shù)的提高，我國極低和超低出生體質(zhì)量兒的救治成功率逐年上升。研究顯示在接受完整治療的條件下，我國胎齡<32 周的早產(chǎn)兒和出生體質(zhì)量<1500g 早產(chǎn)兒存活率分別高達96.1%和95.6%，相較于2019 年分別提高了0.7 和1 個百分點[5]。但RDS 依舊是發(fā)展中國家早產(chǎn)兒重要死因之一，研究顯示≤28 周和≤24 周胎齡的早產(chǎn)兒RDS 的發(fā)病率分別80%和95%[6]。罹患RDS 的極低體質(zhì)量兒大多需要有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，若未能及時干預(yù)治療，則會引起缺氧、酸中毒等癥狀，或合并肺炎、支氣管發(fā)育不良等并發(fā)癥[7-8]，嚴重威脅患兒生命健康，故早期介入、早期診斷、早期治療對NRDS 的防治具有重要意義。

本研究通過回顧性分析浙江省嘉興市婦幼保健院近2年新生兒科收治的VLBW的出生史和現(xiàn)病史，發(fā)現(xiàn)患有RDS 組中胎盤早剝、新生兒肺炎及較長住院時長的發(fā)生風(fēng)險均高于非RDS 組，可能由于胎盤早剝的母體胎盤功能不全所致的病理性高凝狀態(tài)，造成胎盤血栓形成，且易進展為凝血功能障礙，進而導(dǎo)致發(fā)生新生兒肺出血，加重肺損傷和肺動脈結(jié)構(gòu)重塑，造成RDS 的發(fā)生[9-10]。多項研究表明，在收治入NICU 的RDS 患兒中呼吸系統(tǒng)感染性疾病如肺炎的發(fā)生率均顯著高于非RDS 患兒[11-12]。由于肺直至2～5 歲才發(fā)育完全，因此發(fā)育性肺病也可能在發(fā)生在出生后，而新生兒肺炎產(chǎn)生的一些炎癥介質(zhì)會導(dǎo)致肺泡發(fā)育受阻，進而導(dǎo)致出現(xiàn)RDS 等嚴重呼吸系統(tǒng)疾病[13]。本研究所得結(jié)論與其一致，提示在RDS 患兒的治療過程中對肺部感染的預(yù)防與控制仍是重要措施之一。通常VLBW RDS 的患兒本身病情更重，治療見效慢，因此住院時間更久，且花費多，同時也可能作為VLBW 預(yù)后不良和其他潛在風(fēng)險的提示。

本研究發(fā)現(xiàn)低出生體質(zhì)量和小胎齡是VLBW 患RDS 的獨立危險因素。納入研究的RDS 患兒出生胎齡多為30 周左右，呼吸系統(tǒng)尤其是肺泡Ⅱ型上皮細胞發(fā)育不成熟，而肺泡Ⅱ型上皮細胞在第22 周時開始生成肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS），并至第35 周開始迅速增多[14]。一般患兒的胎齡與出生體質(zhì)量呈正比，胎齡小的因出生體質(zhì)量較低，各項身體機能發(fā)育不成熟，PS 合成不足，引起廣泛的肺泡萎縮和肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致RDS 發(fā)生。同時Bader 等[15]發(fā)現(xiàn)有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦產(chǎn)前使用激素以促胎肺成熟、提高PS 分泌水平，顯著降低VLBW RDS 的發(fā)生率和病死率。

有多次孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦由于骨盆及韌帶功能退化，通常不具備初產(chǎn)婦優(yōu)勢，且軟產(chǎn)道彈性較差，再次陰道分娩難產(chǎn)率高。同時子宮肌纖維損傷嚴重、羊水多等情況也會導(dǎo)致肌纖維過分伸展，收縮乏力[16]。患兒胸部無法受到充分擠壓，致使胸腔內(nèi)的空氣和肺內(nèi)液體聚集在肺泡和終末細支氣管內(nèi)。同時由于宮縮乏力，無法有效激活母胎的交感神經(jīng)，降低兒茶酚胺分泌，導(dǎo)致PS 分泌減少，RDS 發(fā)生[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，春冬季是VLBW 患RDS 的危險因素，可能因為春冬氣溫一般較低且干燥少雨，是傳染性疾病的高發(fā)期，期間生產(chǎn)的產(chǎn)婦易受到病毒或細菌感染，并通過胎盤垂直感染胎兒。另一方面，春冬出生的VLBW 患兒機體免疫力相對足月兒較弱，對周圍環(huán)境適應(yīng)能力較差，造成產(chǎn)生RDS 等重癥呼吸系統(tǒng)疾病。

新生兒發(fā)生窒息缺氧會引起肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺毛細血管通透性增加和透明膜形成，并促使微血栓形成，進而導(dǎo)致肺血流灌注不足，誘發(fā)呼吸窘迫[18]。判斷新生兒的窒息嚴重程度目前臨床上主要依據(jù)Apgar 評分，本研究發(fā)現(xiàn)，患有VLBW RDS的5min Apgar 評分明顯降低，提示在早期需要關(guān)注圍生期胎兒的缺氧情況，加強產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生以及助產(chǎn)士的培訓(xùn)，提高其復(fù)蘇水平，以減少新生兒窒息發(fā)生。

綜上所述，VLBW RDS 的發(fā)生是胎齡、出生體質(zhì)量、孕產(chǎn)次、出生季節(jié)、新生兒窒息程度等多因素共同作用的結(jié)果，未來可加強婦保、產(chǎn)、兒等多學(xué)科間的合作，完善圍產(chǎn)期保健工作。合理使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，孕酮素延長孕周，預(yù)防性使用抗生素積極防治宮內(nèi)感染，加強產(chǎn)時監(jiān)測和復(fù)蘇能力，降低新生兒窒息程度，以期減少VLBW RDS的發(fā)生和改善預(yù)后。