章智敬，葛懷志，徐雷，吳愛(ài)琴

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，浙江溫州 325027

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是兒童常見(jiàn)的結(jié)締組織病，是以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。早期診斷、早期治療是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。但JIA 起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和體征，早期臨床診斷存在一定困難。MRI 是目前公認(rèn)的JIA 最佳影像學(xué)檢查方法[1]，其定量分析能較準(zhǔn)確評(píng)估病變嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后、監(jiān)測(cè)病情變化及評(píng)價(jià)治療效果[2-3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)JIA 的磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）及表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）定量研究相對(duì)較少，對(duì)JIA 的骶髂關(guān)節(jié)定量研究更加少見(jiàn)，因此本研究旨在探討骶髂關(guān)節(jié)JIA 的ADC 值定量分析診斷價(jià)值，以期對(duì)本病的診斷提供更多影像學(xué)信息，提高臨床早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2020 年1 月至2021 年6 月臨床懷疑JIA 病例95 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡<16 周歲；②臨床診斷符合國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟兒科常委專(zhuān)家組（Classification Taskforce of Pediatric Standing Committee of International League of Associations for Rheumatology，ILAR）JIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③初次就診，未經(jīng)針對(duì)性治療；④ MRI檢查范圍包括骶髂關(guān)節(jié)全部，檢查序列完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他病因引起的骶髂關(guān)節(jié)炎性病變；②排除腫瘤性、血液性及代謝性骶髂關(guān)節(jié)疾??；③患兒不能配合檢查；④MRI檢查禁忌及圖像質(zhì)量欠佳者。正常對(duì)照組納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡、性別與病變組病例相匹配；②臨床無(wú)骶髂關(guān)節(jié)腫脹、疼痛史；③MRI檢查未見(jiàn)異常。男57 例，女38 例，年齡8～16 歲，平均（11.9±2.6）歲。正常對(duì)照組50 例，男32 例，女18 例，年齡8～16 歲，平均（12.2±2.4）歲，兩組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組臨床指標(biāo)包括類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentation，ESR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：LCKY2020-273），且患者知情同意。

1.2 檢查方法

采用GE Signa HD xt 3.0 T 磁共振成像儀和8通道心臟線(xiàn)圈（3.0T HD 8CH CARDIAC COIL）行仰臥位掃描，對(duì)不能配合患兒檢查前給予10%水合氯醛鎮(zhèn)靜。掃描參數(shù)：冠狀位T1WI（TR 480ms，TE 17ms），冠狀位T2WI-FS（TR 2800ms，TE 68ms），橫軸位T2WI-FS（TR 3200ms，TE 70ms），橫軸位DWI（TR 4600ms，TE 87ms，b=800mm2/s 和0mm2/s），掃描層間隔1.0mm，層厚4mm，視野30cm×30cm，NE×8 次。

1.3 圖像后處理

將DWI 原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，點(diǎn)擊Functool 功能鍵進(jìn)入界面后再點(diǎn)擊ADC 鍵生成ADC圖進(jìn)行測(cè)量，獲得感興趣區(qū)ADC 值。

1.4 MR 評(píng)分

MR 主要征象為關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常及關(guān)節(jié)積液，根據(jù)上述3 種MR 征象進(jìn)行雙盲法評(píng)分，同時(shí)具有3 種MR 征象的評(píng)為3 分，具有其中任意兩種MR 征象的評(píng)分2 分，具有其中任意一種MR 征象的評(píng)為1 分，陰性病例評(píng)分0 分。

1.5 ADC 值測(cè)量

病變組及正常對(duì)照組病例均選擇單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙中部區(qū)域和關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常信號(hào)區(qū)與對(duì)照組相應(yīng)部位為感興趣區(qū)（region of interest，ROI）測(cè)量ADC 值，每例ROI 均測(cè)量3 次，記錄其平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)分析骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常區(qū)域ADC 值對(duì)JIA 的診斷效能，獲得ROC 曲線(xiàn)下面積（area under ROC curve，AUC）下及切值即陽(yáng)性判斷臨界值。AUC 值≥0.9 表示診斷效能非常好，AUC 值≥0.8 表示較好，AUC 值≥0.7 表示中等，AUC 值<0.7 表示較差。采用Pearson 相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。0.8

2 結(jié)果

2.1 骶髂關(guān)節(jié)JIA 常規(guī)MR 表現(xiàn)

滑膜增厚35 例，兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)滑膜線(xiàn)條狀增厚，呈T1WI 等或稍低信號(hào)，T2WI-FS 等或稍高信號(hào)，DWI 稍高信號(hào)，ADC 圖稍低信號(hào)，見(jiàn)圖1A、B。關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常81 例：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常59 例，一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常4 例，僅累及兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骶骨面10 例，僅累及兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面8 例。81 例關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面下局限性斑片狀異常信號(hào)影，T1WI 稍低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，DWI 高信號(hào)，ADC 圖低信號(hào)，見(jiàn)圖2A、B。關(guān)節(jié)積液4 例：關(guān)節(jié)間隙稍增寬，關(guān)節(jié)腔液體增多，呈均勻長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)，DWI 低信號(hào)，ADC 圖高信號(hào)。

圖1 JIA 骶髂關(guān)節(jié)滑膜增厚

圖2 JIA 骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常

2.2 骶髂關(guān)節(jié)ADC 值和各指標(biāo)分析

兩組骶髂關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常區(qū)ADC值測(cè)量、分析見(jiàn)圖3A、B，見(jiàn)表1。關(guān)節(jié)間隙區(qū)域JIA 組與正常組 ADC 值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常區(qū)域JIA 組與正常組ADC 值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），JIA 組ADC值高于正常組。兩組RF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ESR、CRP、MR 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組MR 征象對(duì)比顯示，關(guān)節(jié)積液發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），滑膜增厚發(fā)生率、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 JIA 組和正常對(duì)照組ADC 值和相關(guān)指標(biāo)比較（±s，×10-3mm2/s）

表1 JIA 組和正常對(duì)照組ADC 值和相關(guān)指標(biāo)比較（±s，×10-3mm2/s）

圖3 骶髂關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常區(qū)測(cè)量點(diǎn)

2.3 骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC 值對(duì)JIA 的診斷價(jià)值

使用ROC 曲線(xiàn)分析骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC 值對(duì)JIA 的診斷效能，計(jì)算AUC 值≥0.9 表示診斷效能非常好，AUC≥0.8 表示較好，AUC≥0.7 表中等，AUC<0.7表示較差。本研究骶髂關(guān)節(jié)面下ADC 值在診斷JIA 中獲得較高的AUC 值0.96，Cut-off 值0.7095×10-3，ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖4，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.7%，陰性預(yù)測(cè)值為73.1%、敏感度為81.0%、特異性為98.0%。

圖4 骶髂關(guān)節(jié)面下ADC 值在診斷JIA 的ROC 曲線(xiàn)圖

2.4 骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC 值與常用臨床指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC 值與MR 評(píng)分呈中等程度的正相關(guān)（r=0.63，P<0.001），與其他臨床因素指標(biāo)均無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 JIA 骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC 值與各臨床因素指標(biāo)的線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系

2.5 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎影響因素分析

單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC 值、RF、ESR、CRP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC 值及CRP 是影響患者幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病發(fā)的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。

2.6 兩組癥狀隨著時(shí)間的進(jìn)展復(fù)發(fā)率比較

根據(jù) cut-off 值分為 ADC>0.7095×10-3組和<0.7095×10-3組，收集門(mén)診資料，比較兩組患者癥狀隨時(shí)間的推移癥狀復(fù)發(fā)情況，兩組癥狀復(fù)發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ADC>0.7095×10-3組隨著時(shí)間推移癥狀復(fù)發(fā)率明顯增加，見(jiàn)圖5。

圖5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)癥狀復(fù)發(fā)情況的Kaplan-Meier 曲線(xiàn)圖

表3 JIA 發(fā)病影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

ILAR 將16 周歲以下兒童不明原因關(guān)節(jié)腫脹、持續(xù)6 周以上的此類(lèi)關(guān)節(jié)炎定義為JIA[4]。JIA 病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與感染、遺傳、免疫學(xué)等因素有關(guān)，一般認(rèn)為感染誘發(fā)易感人群而產(chǎn)生變態(tài)免疫反應(yīng)[5]。JIA 臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛不適，受累關(guān)節(jié)多為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)等，以膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。CRP 是臨床中常用的化驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)機(jī)體有無(wú)炎癥，有無(wú)活動(dòng)性病變等多種疾病的診斷和治療有一定的參考價(jià)值[6]。本研究結(jié)果顯示，JIA 患者的CRP有所增高，表明患者病程處于急性期，但對(duì)診斷并無(wú)特異性，CRP 是影響JIA 的獨(dú)立影響因素。

MRI 能全面評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，對(duì)滑膜增生、軟骨受損具有很高的敏感性，能顯示JIA 的關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫、骨侵蝕、軟骨破壞、腱鞘及肌腱附著點(diǎn)炎癥等早期信號(hào)變化和形態(tài)學(xué)改變[7-8]，且能對(duì)疾病進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)和治療評(píng)估。正常情況下滑膜在MRI 上不顯示，一旦顯示則提示滑膜炎癥性增生，增厚的滑膜表現(xiàn)為線(xiàn)條狀T1WI 等或稍低信號(hào)，T2WI-FS 等或稍高信號(hào)，DWI 稍高信號(hào)，ADC 稍低信號(hào)。炎癥性增厚的滑膜沿著關(guān)節(jié)邊緣和軟骨表面向關(guān)節(jié)腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成血管翳，兩者充血、水腫、滲出，形成關(guān)節(jié)腔積液，MRI 表現(xiàn)為均勻液性信號(hào)影，關(guān)節(jié)間隙增寬[9-10]。本研究95 例JIA 中僅4 例顯示骶髂關(guān)節(jié)積液，筆者認(rèn)為可能與骶髂關(guān)節(jié)為直立位少動(dòng)關(guān)節(jié)，缺少關(guān)節(jié)囊，液體不容易聚集有關(guān)。關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常表現(xiàn)為局限性斑片狀T1WI 稍低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，DWI 高信號(hào)，ADC 圖低信號(hào)，以?xún)蓚?cè)骶髂關(guān)節(jié)面同時(shí)累及為主72.8%（59/81），其與正常組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其機(jī)制系局限性的骨髓水腫及炎性血管翳侵蝕、破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨所致[11-12]。

本研究中，大部分病例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常85.2%（81/95）及滑膜增厚36.8%（35/95），表明MR 評(píng)分JIA 組與正常組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。此外，研究結(jié)果顯示，骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC值與MR 評(píng)分之間存在中等程度的正相關(guān)，骶髂關(guān)節(jié)面下ADC 值診斷JIA 的AUC 值高達(dá)0.959，且Logistic 回歸分析顯示骶髂關(guān)節(jié)面下區(qū)域ADC 值是影響JIA 獨(dú)立影響因素，進(jìn)一步表明MRI 檢查不僅可以通過(guò)影像特征（如關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)信號(hào)改變、關(guān)節(jié)積液）為診斷JIA 提供重要價(jià)值，同時(shí)通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)面下ADC 值為其定量診斷提供重要依據(jù)。

綜上所述，MRI 檢查能夠較全面地評(píng)價(jià)JIA 骶髂關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)受累及水腫情況，骶髂關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)異常區(qū)域ADC 值在JIA 的診斷中具有定量診斷價(jià)值，具有一定的臨床推廣價(jià)值。