劉曉銘，楊合英，張翔宇，李炎，任大治，郭志恒

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南鄭州 450000

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease，HD）是兒童常見(jiàn)的先天性下消化道畸形，患兒男女比約為4:1，發(fā)病率約為1/5000。因其主要的病理學(xué)改變?yōu)檫h(yuǎn)端腸壁黏膜下層及肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，也被稱為腸管無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。遠(yuǎn)端腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如可引起遠(yuǎn)端結(jié)直腸蠕動(dòng)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致排便障礙[1]。手術(shù)是HD 的主要治療方式?；純簢中g(shù)期將面臨各種應(yīng)激因素，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念其目的在于通過(guò)減少圍手術(shù)期各種應(yīng)激因素，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。ERAS 理念在外科學(xué)多領(lǐng)域發(fā)展迅速[2]，尤其是成人結(jié)直腸外科領(lǐng)域。近年來(lái)有關(guān)ERAS 的研究不斷深入，其在小兒結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用也取得較多進(jìn)展[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年10 月至2022 年6 月行腹腔鏡下改良Soave 根治術(shù)的58 例HD 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床和病理確診為HD；②接受ERAS 理念并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為巨結(jié)腸類緣??；②診斷為全結(jié)腸型巨結(jié)腸；③合并嚴(yán)重心、腦、腎、肺等重要器官功能不全者。其中27 例行傳統(tǒng)康復(fù)管理的HD 患者為對(duì)照組，對(duì)照組中男23 例、女4 例，中位年齡0.5 歲，中位體質(zhì)量8.5kg，短段型3 例、常見(jiàn)型20 例，長(zhǎng)段型4 例。31 例接受ERAS 管理的HD 患者納入ERAS 組，ERAS 組中男25 例、女6例，中位年齡0.4 歲，中位體質(zhì)量7.5kg，短段型4例、常見(jiàn)型23 例，長(zhǎng)段型4 例，兩組患兒的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：2020-KY-411）。

1.2 圍手術(shù)期管理措施

1.2.1 術(shù)前管理措施 對(duì)照組在術(shù)前進(jìn)行傳統(tǒng)術(shù)前宣教；不干涉患兒原有喂養(yǎng)方案；禁食水6h 以上；術(shù)前清潔回流灌腸7～14d。ERAS 組在術(shù)前進(jìn)行快速康復(fù)圍手術(shù)期教育；術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)不良者給予糾正；禁食水遵循“2-4-6”原則；術(shù)前清潔回流灌腸7d，術(shù)前清潔回流灌腸。

1.2.2 術(shù)中管理措施 對(duì)照組氣管插管全麻，常規(guī)控制術(shù)中輸液量、術(shù)中保溫、麻醉前常規(guī)留置胃管、術(shù)中留置肛管。ERAS 組氣管插管全麻，維持鎮(zhèn)靜深度腦電雙頻指數(shù)40～60；目標(biāo)導(dǎo)向型液體輸注；術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，核心體溫不低于36°C；麻醉后留置胃管，或不放置胃管；術(shù)中留置肛管。

1.2.3 術(shù)后管理措施 對(duì)照組使用自控鎮(zhèn)痛泵；待胃腸道功能恢復(fù)后≥3d 開始進(jìn)食；排氣排便后拔除胃管；臥床休息。ERAS 組使用多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用；麻醉清醒后2h 飲用葡萄糖水，術(shù)后第1 天開始少量母乳或奶粉喂養(yǎng)；術(shù)中如果放置胃管，術(shù)后盡早拔除胃管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況（包括吻合口感染、小腸結(jié)腸炎等）、術(shù)后30d 再次入院率。其中小腸結(jié)腸炎的常見(jiàn)癥狀為術(shù)后出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、大便稀并伴有惡臭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、術(shù)前情況比較

兩組患兒的一般資料、術(shù)前情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的一般資料、術(shù)前情況比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患兒術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組患兒出現(xiàn)術(shù)后小腸結(jié)腸炎2 例，術(shù)后吻合口感染1 例，ERAS 組出現(xiàn)術(shù)后小腸結(jié)腸炎1 例，未出現(xiàn)吻合口感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

ERAS 理念于20 世紀(jì)90 年代最早被 Kehlet 教授提出[4]。相較于傳統(tǒng)觀念，ERAS 理念使圍手術(shù)期多項(xiàng)管理措施發(fā)生根本改變。ERAS 理念主要通過(guò)減輕患者圍手術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，且不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前ERAS 理念在成人外科領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用[6]，在兒童群體中實(shí)施ERAS 方案仍在探討階段。本研究通過(guò)分析圍手術(shù)期多個(gè)指標(biāo)并評(píng)估其臨床意義，探討其在小兒外科圍手術(shù)期中應(yīng)用ERAS 理念的安全性和有效性。

ERAS 理念指導(dǎo)圍手術(shù)期多方面的管理措施。HD 患兒常見(jiàn)癥狀為便秘伴腹脹，術(shù)前需接受腸道準(zhǔn)備。既往研究表明[7]，長(zhǎng)期清潔灌腸可引起腸道內(nèi)菌群失調(diào)及水、電解質(zhì)平衡紊亂。本研究中對(duì)照組術(shù)前清潔灌腸7～14d，ERAS 組術(shù)前清潔灌腸7d。ERAS 組縮短了清潔灌腸的時(shí)間，且術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率（3.2%）低于對(duì)照組（11.1%），與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。傳統(tǒng)理念認(rèn)為，為了避免麻醉后肌肉松弛導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需禁食6h以上。長(zhǎng)時(shí)間禁食水可導(dǎo)致低血糖及胰島素抵抗的發(fā)生，不利于術(shù)后康復(fù)，加重圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[9]。ERAS 理念將術(shù)前飲食優(yōu)化為“2-4-6”原則，即術(shù)前2h 開始禁流質(zhì)液體，術(shù)前4h 禁母乳，術(shù)前6h 禁固體食物。本研究中采用“2-4-6”原則的HD 患兒術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)胃反流、誤吸等，說(shuō)明在HD 群體中應(yīng)用“2-4-6”原則是安全可行的，同時(shí)也避免了術(shù)前的口渴、饑餓和因饑渴造成的哭鬧，有利于提高患兒舒適度[10]。相關(guān)文獻(xiàn)提出術(shù)中低體溫可導(dǎo)致術(shù)后切口感染[3]。本研究中，ERAS 組患兒在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)核心體溫，借助加熱毯使體溫>36℃，術(shù)后吻合口感染率（0）低于對(duì)照組（3.7%）。

在兒童遠(yuǎn)端腸道手術(shù)中可以不留置胃管，術(shù)中放置胃管不能降低并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后胃管可引起患兒惡心、咽喉疼痛[11]。本研究中ERAS 組普通型及常見(jiàn)型HD 患兒術(shù)中可不放置胃管，長(zhǎng)段型HD患兒麻醉后放置胃管并在術(shù)后盡早拔除胃管，對(duì)照組患兒在麻醉前常規(guī)留置鼻胃管，在清醒狀態(tài)下放置胃管操作可引起患兒術(shù)前情緒的過(guò)度緊張，加重應(yīng)激反應(yīng)。胃管在麻醉完成后留置，減少了患兒的痛苦，減輕了患兒的應(yīng)激反應(yīng)，也使操作更加安全規(guī)范。傳統(tǒng)圍手術(shù)期理念認(rèn)為術(shù)后進(jìn)食應(yīng)在胃腸道功能恢復(fù)后，而ERAS 理念認(rèn)為術(shù)后盡早開始經(jīng)口飲食能夠刺激胃腸道，并促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，并不增加吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率[12]，本研究中ERAS 組患兒在麻醉清醒后2h 開始口服溫葡萄糖溶液，首次2ml/kg，每3h 一次，術(shù)后第1d 開始母乳或奶粉喂養(yǎng)，同時(shí)逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)量，此項(xiàng)措施提高了患兒的舒適度，同時(shí)避免了長(zhǎng)期禁食水引起的患兒哭鬧。

傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，雖然鎮(zhèn)痛效果尚可，但會(huì)明顯抑制胃腸道蠕動(dòng)，并引起嚴(yán)重嘔吐等不適，不利于胃腸功能恢復(fù)。相比于對(duì)照組，ERAS 組限制阿片類藥物使用，可加快胃腸功能恢復(fù)。相比于對(duì)照組，ERAS 組限制阿片類藥物使用，通過(guò)將布洛芬等非甾體類消炎藥作為術(shù)后止痛的基本用藥，從而降低阿片類藥物引起腸麻痹等不良反應(yīng)的發(fā)生率[13]。

近年來(lái)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，在接受手術(shù)治療的HD 患兒圍手術(shù)期中應(yīng)用ERAS 管理措施，可加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間，且降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[14]，與本研究結(jié)果相符。本研究中ERAS 組開始完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P<0.05），術(shù)后住院時(shí)間也明顯縮短（P>0.05），另外，ERAS 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后30d 再次入院率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），需要進(jìn)一步加大樣本量。

綜上，ERAS 理念為圍手術(shù)期HD 患兒提供更加安全有效的管理措施，并減少住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣和應(yīng)用。