徐祖旺，黃彬

江西省九江市中醫(yī)院骨科，江西九江 332000

股骨干骨折是股骨小轉(zhuǎn)子以下至股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)部以上的骨折，約占全身骨折6%。傳統(tǒng)常采用牽引與加壓鋼板固定等治療方式。牽引者臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多且效果不佳，目前已較少使用。鋼板內(nèi)固定手術(shù)為偏心固定，且創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥亦不少[1]。髓內(nèi)內(nèi)固定已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方式，以往常采用閉合穿釘，優(yōu)點(diǎn)是損傷小、感染率低、愈合快，但存在復(fù)位困難、操作時(shí)間長(zhǎng)，X 線輻射大等缺點(diǎn)；直接切開(kāi)復(fù)位和放置髓內(nèi)釘，軟組織損傷大，骨膜外的血循環(huán)受損，影響骨折愈合。本研究選擇江西省九江市中醫(yī)院自2020 年8 月至2021 年8 月對(duì)48 例新鮮股骨干骨折患者采用交鎖髓內(nèi)針固定輔以小切口骨折端復(fù)位，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇江西省九江市中醫(yī)院2020 年8 月至2021年8 月收治的股骨干骨折患者48 例，其中女17 例，男31 例；年齡21～68 歲，平均（48.6±2.5）歲；受傷原因：高處墜落11 例，跌傷12 例，交通傷17 例，重物砸傷8 例。均為新鮮骨折，以AO 骨折分型：A型17 例，B 型19 例，C 型12 例；其中開(kāi)放性骨折者 9 例。受傷后到實(shí)施手術(shù)時(shí)間 3～14d，平均（7.4±0.5）d。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組24 例，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省九江市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：JJSZYYY-YXLL-20210128）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)前攝X 線片，根據(jù)X 線片測(cè)量備好型號(hào)合適的交鎖髓內(nèi)針。麻醉后消毒鋪巾，在C臂監(jiān)視下用牽引床牽引復(fù)位骨折，取大粗隆上方長(zhǎng)約5cm 的直切口，顯露大轉(zhuǎn)子的尖部與梨狀窩，從梨狀隱窩中部?jī)?nèi)壁處進(jìn)針，開(kāi)口器開(kāi)口，從近骨折段放置導(dǎo)絲送入遠(yuǎn)端骨折段同時(shí)擴(kuò)大髓腔，然后X線監(jiān)視輔助下插入髓內(nèi)針，安裝瞄準(zhǔn)器與固定桿，鎖定遠(yuǎn)端鎖釘后，再鎖定近端鎖釘。術(shù)后第2 天即開(kāi)始行股四頭肌收縮訓(xùn)練及髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后1周開(kāi)始扶拐下床行走，每3 周復(fù)查一次X 線片，檢查其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，了解骨折端位置及骨痂生長(zhǎng)情況。

1.2.2 治療組 采用交鎖髓內(nèi)針小切口復(fù)位固定，術(shù)前拍照傷肢與健側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位片，預(yù)備型號(hào)合適髓內(nèi)針。麻醉生效后消毒鋪單，取大粗隆上方長(zhǎng)約5cm 直形切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子的尖部與梨狀窩，取其梨狀隱窩中部?jī)?nèi)壁處進(jìn)針，開(kāi)口器開(kāi)口，再插入導(dǎo)針，順著導(dǎo)絲逐次擴(kuò)髓，每次擴(kuò)髓后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)取出，從其上面取下于股骨轉(zhuǎn)子部位得到一定量松質(zhì)骨備用。以大腿外側(cè)骨折端為中心作長(zhǎng)約2cm 的小切口，助手牽引骨折遠(yuǎn)端，先糾正股骨短縮和旋轉(zhuǎn)移位。手術(shù)醫(yī)生沿著小切口伸入一手指感觸骨折端的具體位置，清理局部嵌插軟組織，不清除局部血腫，不剝離骨折端，在助手維持牽引幫助下通過(guò)手指的推擠，將游離的碎骨塊初步復(fù)位。在梨狀隱窩開(kāi)口處插入導(dǎo)針，在骨折端用手指將球狀導(dǎo)絲穿插至骨折遠(yuǎn)端，通過(guò)后用紗布堵住小切口，繼而在相對(duì)閉合狀態(tài)予以擴(kuò)大髓腔，擴(kuò)髓的進(jìn)程中由于擴(kuò)髓內(nèi)鉆的直徑粗細(xì)的逐級(jí)加大，擴(kuò)髓內(nèi)鉆從內(nèi)向外形成擠壓使骨折塊進(jìn)一步復(fù)位，而擴(kuò)髓所產(chǎn)生的骨屑會(huì)自然堆積于骨折端周圍，然后插入髓內(nèi)針，安裝瞄準(zhǔn)器及固定桿，鎖定遠(yuǎn)端鎖釘，最后鎖定近端鎖釘，完成后透視證實(shí)骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置。小切口處生理鹽水擦洗，將備用的松質(zhì)骨屑通過(guò)鎖定釘釘?shù)捞淄仓踩牍钦鄱?，不放引流管，逐層縫合。術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的出血量、手術(shù)時(shí)間及愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的骨折愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量與愈合率比較

3 討論

股骨干骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，其治療普遍認(rèn)為首選交鎖髓內(nèi)針固定方式[2]。它的優(yōu)越性表現(xiàn)：①應(yīng)力分散式傳導(dǎo)，對(duì)骨折端起到類似髓內(nèi)夾板樣作用，作用力較均勻，固定牢靠，內(nèi)固定斷裂減少，基本可適用于任何情況的股骨干骨折；②穩(wěn)定性較好，較普通髓內(nèi)針，能更好地克服骨折塊的旋轉(zhuǎn)和短縮移位，有助于患者的術(shù)后訓(xùn)練以及康復(fù)，且減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的產(chǎn)生；③中軸式固定，且采用的是彈性固定，非常有利于骨折后骨骼的塑造及改建；④骨折愈合時(shí)間更快。其原因主要有：①手術(shù)操作時(shí)沒(méi)有剝離骨折碎塊的骨膜；②不去破壞骨折處的原始血腫。有研究發(fā)現(xiàn)，骨折處原始血腫可以促進(jìn)骨折處骨痂的早期形成，其原因主要是血腫內(nèi)含有豐富的生長(zhǎng)因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，這些生長(zhǎng)因子可以刺激和誘導(dǎo)新生血管的形成，而此種內(nèi)生血管能夠?yàn)楣钦鄣挠咸峁┝己玫难┍Ｕ?；③擴(kuò)髓內(nèi)鉆鉆大髓腔時(shí)遺留的骨髓產(chǎn)生類似植骨樣作用；④并發(fā)癥較少，交鎖髓內(nèi)針對(duì)骨折處以及其周圍軟組織造成的創(chuàng)傷小，感染發(fā)生概率低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置粘連程度輕，骨不連的發(fā)生率降低[3-6]。堅(jiān)強(qiáng)地固定可以允許髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)進(jìn)行早期的功能訓(xùn)練和早期的下床活動(dòng)，有利于髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。

股骨干切開(kāi)復(fù)位損傷骨折周圍軟組織較大，造成外骨膜血循環(huán)破壞，骨折周圍的原始血腫及擴(kuò)髓后伴隨的碎屑流失，均對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生不利影響，感染發(fā)生率增加，并發(fā)癥隨之增多，從而喪失髓內(nèi)針自身的優(yōu)勢(shì)，所以目前較少采用直接開(kāi)放復(fù)位骨折插髓內(nèi)針?lè)绞?。張津碩等[8]采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定方式治療股骨、脛骨骨折取得了滿意的臨床效果。閉合復(fù)位骨折插髓內(nèi)針的優(yōu)點(diǎn)有：不破壞骨折處外骨膜的血循環(huán)，保留了對(duì)骨折愈合有促進(jìn)功能的原始血腫，骨折愈合率高，感染率低。它的缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度更大，復(fù)位固定耗時(shí)較長(zhǎng)，需要配備專門的透視等設(shè)備，術(shù)中患者及醫(yī)護(hù)人員接受的X 線輻射大。但對(duì)于有些股骨嚴(yán)重粉碎性骨折，閉合復(fù)位穿針操作困難、或同時(shí)發(fā)生神經(jīng)血管損傷需要探查、或?yàn)椴±硇怨钦矍闆r需要切除腫瘤或其他病理組織時(shí)，采取開(kāi)放骨折端的措施仍是必要的。閆華剛等[9]采用交鎖髓內(nèi)針切開(kāi)復(fù)位治療復(fù)雜股骨干骨折47 例也取得了較好的效果。有學(xué)者面對(duì)閉合穿針復(fù)位困難，采取小切口方式復(fù)位，復(fù)位難度顯著降低，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)縮短，減少或避免了透視輻射[10-11]。由于它的切口小，骨膜沒(méi)有受到破壞，原始血腫無(wú)明顯損失，為骨折修復(fù)過(guò)程中外骨痂的生長(zhǎng)創(chuàng)造了良好的環(huán)境。有研究發(fā)現(xiàn)，小切口復(fù)位手術(shù)方式的治療效果與閉合穿針復(fù)位方式差不多，因而其應(yīng)用被認(rèn)為值得深入研究。

不同研究在擴(kuò)大髓腔和不擴(kuò)大髓腔的選擇上存在分歧。不擴(kuò)大髓腔方式手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量減少，對(duì)骨內(nèi)膜的血循環(huán)造成破壞較小，降低了髓腔感染的可能性，減少了脂肪栓塞綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。其缺點(diǎn)是需用的髓內(nèi)針直徑更細(xì)，穩(wěn)定性較差且更易折斷。黃山虎等[13]研究結(jié)果顯示，不擴(kuò)髓腔具有更高的手術(shù)全期并發(fā)癥如骨折和旋轉(zhuǎn)畸形等。對(duì)于股骨干粉碎性骨折，由于骨折端不穩(wěn)定，較多學(xué)者主張擴(kuò)髓。Court-Brown 等[14]認(rèn)為擴(kuò)大髓腔之后髓腔的內(nèi)徑增加，擴(kuò)大了髓內(nèi)針與髓腔的接觸面積，并通過(guò)摩擦力的增加，提高了股骨粉碎性骨折固定的穩(wěn)定性。而擴(kuò)大髓腔所產(chǎn)生的生物刺激效應(yīng)可促使機(jī)體釋放成骨活性物質(zhì)，刺激骨痂生長(zhǎng)，且擴(kuò)大髓腔操作時(shí)殘留的碎屑具有植骨樣作用，因此擴(kuò)髓有利于骨折愈合。有研究認(rèn)為，擴(kuò)大髓腔操作對(duì)骨髓腔內(nèi)血供的影響是暫時(shí)性的，一過(guò)性的，不會(huì)影響骨折的愈合[15]。當(dāng)然對(duì)于嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折患者，骨折端受到污染，進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)有可能將傷口處的污染物帶進(jìn)髓腔而致污染擴(kuò)大、感染，這種情況時(shí)擴(kuò)大髓腔的操作應(yīng)當(dāng)慎重考慮[16]。

X 線輻射的危害及其蓄積產(chǎn)生的損傷不容忽視。當(dāng)前越來(lái)越多的骨科手術(shù)依賴于術(shù)中X 線透視，不可避免地使醫(yī)護(hù)人員和患者較長(zhǎng)時(shí)間的暴露于X 線輻射之中，而X 線照射使大量的細(xì)胞受到破壞，導(dǎo)致非隨機(jī)性效應(yīng)[17]。所以，術(shù)中放射線的污染問(wèn)題應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的高度重視，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)為了追求所謂的“微創(chuàng)”治療，而進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有明顯把握的反復(fù)閉合復(fù)位透視，只會(huì)額外增加醫(yī)生與患者的X 線放射污染損傷。孫林等[18]利用在髓內(nèi)釘開(kāi)口擴(kuò)大髓腔時(shí)回收到的髓內(nèi)松質(zhì)骨骨屑植入骨折端，經(jīng)隨訪表明骨折愈合良好。髓內(nèi)松質(zhì)骨骨屑屬于患者的自體骨，沒(méi)有異體骨的排斥反應(yīng)，且能夠給骨痂生長(zhǎng)提供一個(gè)支架，有利于細(xì)胞黏附和增殖，具有骨傳導(dǎo)性；其次松質(zhì)骨內(nèi)富含生長(zhǎng)因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、趨向因子等，具有較強(qiáng)的骨誘導(dǎo)性；同時(shí)在骨折端縫隙中植入擴(kuò)大髓腔時(shí)帶來(lái)的松質(zhì)骨，可以避免鄰近軟組織的生長(zhǎng)而干擾骨折愈合，為有再生能力的組織細(xì)胞的進(jìn)入、增殖創(chuàng)造了良好的環(huán)境，因此具有骨形成誘導(dǎo)性。總之，擴(kuò)髓殘存的自體骨屑具備了促進(jìn)骨折愈合的多種優(yōu)勢(shì)。通過(guò)髓內(nèi)擴(kuò)大髓腔方法得到的松質(zhì)骨量減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分利用了患者自體的“資源”，且不會(huì)對(duì)患者帶來(lái)額外損傷，而且促進(jìn)了骨折愈合，縮短了患者康復(fù)時(shí)間。

總之，在閉合復(fù)位穿針困難時(shí)，采用小切口復(fù)位方式，大大降低了骨折復(fù)位的難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少或避免了X 線照射，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，復(fù)位更為簡(jiǎn)便，縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[19]。術(shù)中可將骨折斷端混雜在其中的軟組織清除，同時(shí)將擴(kuò)大髓腔時(shí)產(chǎn)生的骨屑移植到骨折處周圍，有利于患者骨折部位的愈合，不需要依賴牽引床復(fù)位，更利于基層醫(yī)院的手術(shù)開(kāi)展。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明采取小切口輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定方式治療股骨干骨折，患者可明顯短縮手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，但兩組患者的骨折愈合之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），也體現(xiàn)出小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定治療股骨干骨折的技術(shù)還需要進(jìn)一步研究，以進(jìn)一步提高患者的治療效果。

綜上所述，采用小切口輔助復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定治療股骨干骨折，患者的臨床癥狀明顯改善，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、傷口愈合好，值得在臨床上廣泛運(yùn)用。