楊帆，金文杰，康趙穎，徐曉麗，朱鑫鑫，錢立鋒，羅開濤

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院康復(fù)科，浙江嘉興 314001；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院針灸科，浙江嘉興 314001

老齡化趨勢(shì)的加劇，居民生活方式的改變，我國(guó)已成為全球卒中發(fā)病率較高的國(guó)家之一。據(jù)《中國(guó)卒中報(bào)告》（2020 年）顯示，我國(guó)卒中患病率為1114.8/10 萬，死亡率為149.49/10 萬[1-2]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常見的并發(fā)癥之一，它是指發(fā)生在腦卒中后，持續(xù)到6 個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征[3]，主要表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行力、計(jì)算力、視空間結(jié)構(gòu)、專注力及定向力等出現(xiàn)障礙[4]，嚴(yán)重者可伴有性格改變，精神行為異常。據(jù)一項(xiàng)以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的研究報(bào)告顯示，PSCI 的總體發(fā)病率高達(dá)80.97%，其中卒中后認(rèn)知功能障礙非癡呆患者占48.91%，卒中后癡呆患者占32.05%[5]，不僅影響患者的日常生活及社會(huì)適應(yīng)能力，還會(huì)影響康復(fù)療效，甚至增加腦卒中的死亡率，加重家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因此早期診斷、干預(yù)及治療尤為重要。重復(fù)經(jīng)顱磁療法（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作為一種有效且無創(chuàng)的電生理技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療中，有研究證實(shí)，rTMS 可以改善腦卒中PSCI 患者的認(rèn)知水平[6]。本文旨在探討rTMS 聯(lián)合百會(huì)長(zhǎng)留針治療PSCI 的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的病例均來源于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院康復(fù)科2021 年5 月至2022 年5 月住院治療的缺血性腦卒中患者，共50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組于1996年頒布的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[7]及《神經(jīng)病學(xué)》第2 版（2010 年）發(fā)布的缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查確診為腦梗死或腦栓塞的患者；且符合美國(guó)精神疾病統(tǒng)計(jì)和診斷手冊(cè)第4 版癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②首次發(fā)病，年齡35～80 歲；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分<24 分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分<26 分；④病程5～30d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能積極配合針刺和康復(fù)；②昏迷及植物狀態(tài)；有腦腫瘤、腦外傷、癲癇病史，或有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；③合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾?。虎苈犃φ系K或感覺性失語的患者；⑤精神病、乙醇依賴/中毒或藥物濫用者；⑥短暫性腦缺血發(fā)作者、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧顱內(nèi)有金屬植入、心臟起搏器、心臟支架、人工耳蝸、顱骨缺損等；⑨近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床研究者。本研究經(jīng)嘉興市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查通過（倫理審批號(hào)：MECJHTCM2020-0511），患者自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療+康復(fù)功能訓(xùn)練+百會(huì)長(zhǎng)留針。神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療：腦梗死二級(jí)預(yù)防（抗血小板聚集、控制血壓、控制血脂、控制血糖等）、改善腦循環(huán)等?？祻?fù)訓(xùn)練：根據(jù)康復(fù)評(píng)定結(jié)果，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（偏癱肢體功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等），同時(shí)有針對(duì)性的進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括注意力、記憶力、計(jì)算力、推理能力及視空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練等，1 次/d，40min/次，5 次/周。共治療4周。百會(huì)長(zhǎng)留針：患者取坐位，施術(shù)者于患者對(duì)面而立，局部消毒后，采用0.25mm×40mm 一次性無菌毫針，順著督脈循行方向，針尖與頭皮呈30°角快速將針刺入皮下。當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層時(shí)，使針與頭皮平行，刺入約35mm，得氣后，從針根上約5mm 的針柄處剪斷針柄，留針24h。起針時(shí)干棉球按壓針孔以防出血。隔日1 次，每周3 次，共治療4 周。操作材料：蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌直徑0.25mm，規(guī)格1.5 寸毫針。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用rTMS 治療：選用RAPID 2 型磁刺激儀（英國(guó)，The Maqstim Company Limited 公司），線圈直徑12.5cm，水平放置于左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），刺激強(qiáng)度為 60%運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold，MT），頻率10Hz，刺激2s，間隔8s，刺激量1600 脈沖，每次20min，每天1 次，每周5d，共4 周。治療時(shí)，由康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)控。

1.3 觀察指標(biāo)

①M(fèi) MSE 評(píng)分[10]：是認(rèn)知功能缺損的篩查工具，包括定向、記憶、計(jì)算、語言及注意力等方面的測(cè)試，共11 個(gè)項(xiàng)目，總分30 分，27～30 分為正常，分?jǐn)?shù)越低，表明認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。② M oCA 評(píng)分[11]：對(duì)輕度認(rèn)知功能損害進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，包括注意力、執(zhí)行功能、記憶力、語言功能、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等。總分30 分，≥26 分屬于正常。分?jǐn)?shù)越低，表明認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。③改良Barthel 指數(shù)量表[12]（modified Barthel index，MBI）：評(píng)定內(nèi)容主要包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯等項(xiàng)目?？偡?00 分，分值越低，表示生活自理能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡及病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療前后 MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分及MBI 評(píng)分比較

治療前，兩組MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分及MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4 周后，兩組的MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分及MBI 評(píng)分均較治療前顯著改善（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分及MBI 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分及MBI 評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

PSCI 是指急性腦血管意外后出現(xiàn)的不同類型及程度的認(rèn)知障礙，是血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的一種亞型[13]。PSCI的發(fā)生除了與卒中大小和部位相關(guān)外，還受高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、吸煙等許多危險(xiǎn)因素的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，人民健康意識(shí)的增強(qiáng)，腦卒中的死亡率呈下降趨勢(shì)，但遺留的功能損害顯得尤為重要。相較于認(rèn)知功能障礙，病患及家屬更多關(guān)注的是肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力的康復(fù)，已有專家指出，認(rèn)知功能障礙對(duì)于患者日常生活能力的影響有時(shí)遠(yuǎn)超過肢體功能障礙的影響[14]。多項(xiàng)研究表明，某些血管性認(rèn)知功能障礙患者的癥狀可自動(dòng)改善，即PSCI 具有一定的可逆性、可預(yù)防性[15]。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可以有效降低其致死率、致殘率。

認(rèn)知功能障礙，屬于中醫(yī)學(xué)健忘、善忘、呆病的范疇，病位在腦，病機(jī)為邪閉神竅、腦髓失養(yǎng)[16]。針灸多以“醒神健腦、益智通竅”為基本治則。百會(huì)為督脈要穴，督脈循行“上至風(fēng)府，入屬于腦”，與認(rèn)知功能有關(guān)的額葉皮質(zhì)及中腦皮質(zhì)通路均位于頭部[17]，百會(huì)穴長(zhǎng)留針，有利于增加腦血流，增強(qiáng)腦功能活動(dòng)，促進(jìn)缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)的開放，改善缺血缺氧狀態(tài)，有效影響認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)強(qiáng)度，使認(rèn)知功能重新組建[18]。

rTMS 是一種新型的非侵入性的神經(jīng)電生理技術(shù)，當(dāng)脈沖電流通過線圈周圍時(shí)產(chǎn)生瞬變磁場(chǎng)，重復(fù)刺激大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元細(xì)胞，產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，影響腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，通過設(shè)定不同的刺激參數(shù)，來調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，改善腦血流、腦代謝，調(diào)節(jié)突觸及神經(jīng)遞質(zhì)，促進(jìn)受損組織修復(fù)和再生，改善大腦功能活動(dòng)狀態(tài)，提高認(rèn)知[19-20]。相關(guān)研究表明，高頻rTMS（>1Hz）可提高大腦皮質(zhì)興奮性，低頻rTMS（≤1Hz）則抑制大腦皮質(zhì)的興奮性[21]。目前rTMS越來越多地用于認(rèn)知功能障礙患者的治療，雖然對(duì)rTMS 治療最佳頻率的選擇上仍無統(tǒng)一定論，但高頻刺激的效果已得到許多學(xué)者的認(rèn)可。劉偉等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS 可顯著改善PSCI 患者的認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力，徐桂芝等[23]在阿爾茨海默病的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS 能夠改善阿爾茨海默病患者的臨床癥狀，且可以改善其認(rèn)知功能障礙；對(duì)于刺激部位，多選用前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)，大腦前額葉區(qū)參與記憶、注意、執(zhí)行、判斷推理等活動(dòng)，與認(rèn)知功能相關(guān)性最高[24]。研究證實(shí)，rTMS 刺激腦梗死患者左前額皮質(zhì)背外側(cè)區(qū)，明顯改善患者的認(rèn)知功能[25]。鑒于以上的研究基礎(chǔ)，本研究中刺激頻率選擇10Hz，刺激強(qiáng)度為60%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激部位選擇左側(cè)DLPFC。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4 周的治療，兩組MMSE評(píng)分、MOCA 評(píng)分、Barthel 評(píng)分均較治療前有所提高，但觀察組增加幅度優(yōu)于對(duì)照組，說明rTMS 結(jié)合百會(huì)長(zhǎng)留針可以有效提高腦卒中患者的認(rèn)知功能，且rTMS 安全指導(dǎo)所推薦的治療參數(shù)范圍內(nèi)操作基本是安全的[26]。

綜上，rTMS 操作簡(jiǎn)單、非侵入性、無疼痛感、穿透性強(qiáng)、接受度高，值得臨床推廣應(yīng)用。