徐燕玲

(上海市虹口區(qū)涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200434)

慢性支氣管炎簡稱慢支，是指咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因[1]。本病多見于40歲以上的中老年人，患病率為2.5%～9.0%[2]，其中，老年群體患病率為10%～15%[3]，是一種嚴重危害個人身心健康的臨床常見病多發(fā)病[4]，該病需頻繁就醫(yī)用藥，給患者和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。

慢支的臨床治療，方案明確，方法多樣。本病目前尚不能根治，現(xiàn)有的中西醫(yī)綜合治療可有效改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但遠期療效及預后仍不理想。中西醫(yī)各具備相應優(yōu)勢，西醫(yī)控制急性感染起效迅速，多以病因治療和對癥治療為主，而鎮(zhèn)咳藥物與抗菌藥物的長期、大量使用，增加了機體耐藥性，降低外周咳嗽與中樞咳嗽對藥物的敏感性。中醫(yī)藥具備“治病求本、標本兼治”的綜合管理模式，臨床遵循“急則治標，緩則治本”的原則。辨證論治實現(xiàn)高度個體化、精準化防治措施，同時，中醫(yī)藥講求君臣佐使的方劑配伍，發(fā)揮多環(huán)節(jié)、多靶點的效應。在提高臨床療效、肺功能指標、外周血T淋巴細胞水平、免疫球蛋白，降低血清炎性因子等方面療效突出。因此，具備治療各類慢性咳嗽的優(yōu)勢[5-7]。而中草藥長期內(nèi)服易造成患者依從性下降，導致療效持續(xù)性差，此外，藥物通過肝腎代謝，對機體產(chǎn)生相應的毒副作用。中醫(yī)穴位敷貼是將藥物外用，敷貼在相應穴位上，刺激經(jīng)絡腧穴，可疏通經(jīng)絡、益氣活血、調(diào)理機體陰陽平衡[8]。體外治療，療效明顯，安全可靠，在減少藥物毒副作用方面更具優(yōu)勢。易被患者接受，具備臨床推廣應用價值。

1 中醫(yī)穴位敷貼的選穴與用藥規(guī)律研究

目前，中醫(yī)穴位敷貼防治慢支取穴與用藥并無統(tǒng)一處方，臨床試驗多結合理論與實踐經(jīng)驗來制定研究方案，但總體處方規(guī)律有跡可循。

通過歸納近千例病例、多項臨床研究發(fā)現(xiàn)[9-13]，穴位敷貼防治慢支用藥療法多以《張氏醫(yī)通》的白芥子涂法為基礎，通過辨病辨證加減化裁并選取其它配藥，如：白芥子為主藥，細辛、延胡索、甘遂等為配藥最為常見。常用腧穴為督脈的大椎穴和背俞穴，結合辨病辨證選取其它配穴。通常以肺俞為主穴，天突、大椎等為配穴。梁顏等[14]通過分析大量文獻指出，穴位敷貼治療慢阻肺，肺俞穴應用頻次最高。使用最多經(jīng)絡主要集中在膀胱經(jīng)和任脈。背俞穴使用占腧穴總頻次的45.05%。王鶴等[15]在排除研究對象為慢性支氣管炎的某一證型的臨床研究文獻后，歸納分析大量現(xiàn)有研究文獻，總結中醫(yī)穴位敷貼防治慢支的選穴與用藥規(guī)律。結論指出，敷貼取穴多以循經(jīng)取穴和局部取穴為主。腧穴主要集中于背腰部，穴位多選取肺俞、定喘、大椎、天突。用藥以溫性為主，藥味多辛、苦，常用姜汁、蜂蜜調(diào)制成藥膏。藥物品種以白芥子、細辛、甘遂、延胡索居多，對癥配合其它藥味。敷貼時機的選擇多是夏季三伏天，有少量文獻報導三九天敷貼，伏九敷貼臨床療效亦佳[9、16-17]。

王朝輝等[18]匯總文獻指出，穴位敷貼使用藥物氣味辛辣，多屬溫經(jīng)散寒、芳香辛散走竄之品，發(fā)泡力強，多歸于肺經(jīng)。種類繁多，主藥相對固定，姜汁作引。此類藥物易透達肌膚，入走經(jīng)絡，調(diào)節(jié)氣血津液，加速起效時間，扶助生發(fā)人體陽氣。通過對穴位局部刺激入于經(jīng)絡傳導系統(tǒng)，發(fā)揮攻、補、通、調(diào)作用，防治慢支。

綜上可見，大多臨床研究使用穴位敷貼防治慢支所用主藥、選取主穴相對趨同。由于病癥各異，臨床研究需加用其它配穴及用藥，體現(xiàn)中醫(yī)藥“辨證論治”的理法方案。

2 中醫(yī)辨證論治研究

2.1單純穴位敷貼療法 穴位敷貼屬中醫(yī)外治特色療法之一，大量文獻均已證實其臨床療效顯著，副作用少。田詠[19]采用Meta分析方法，研究評價三伏貼治療612例慢支患者經(jīng)治后的臨床有效性，結果表明，該療法優(yōu)于單純應用中成藥或西藥常規(guī)療法。李萍等[10]使用三伏貼治療慢支患者200例，連續(xù)3年，總治愈26例，顯效53例，有效92例，總有效率85.5%。李武等[9]研究臨床244例慢支患者，分三伏、三九、伏九三組進行中藥穴位敷貼，結果指出，穴位敷貼能降低患者呼吸道感染急性發(fā)作次數(shù)，三組有效率均高于83.3%，且伏九組療效最優(yōu)。高淑錚[20]經(jīng)過對80例慢支患者采用穴位敷貼與中藥湯劑口服對比研究后指出，兩種方法治療慢支總有效率均高于92.5%，但穴位貼敷起效速度較快。任永紅等[21]采用穴位敷貼與口服金水寶膠囊對照研究140例慢支緩解期患者，結果指出，穴位貼敷治療慢支可以有效預防該病發(fā)作頻率，緩解臨床癥狀、穩(wěn)定病情。時間越長，療效越好。綜上，超過千例受試者的臨床有效性均證實穴位敷貼具備顯著的療效及良好的安全性，且貼敷療程與療效呈正相關趨勢。

2.2穴位敷貼聯(lián)合其它中醫(yī)療法 目前，穴位敷貼聯(lián)合中醫(yī)其它療法種類較多，臨床常見包括穴位敷貼聯(lián)合口服中藥湯劑、膏方、針刺、艾灸、穴位注射、拔罐、梅花針叩刺、理療、耳穴、穴位埋線等療法。除單純運用該治療方式外，穴位貼敷聯(lián)合其他治療方法在臨床應用廣泛，其中聯(lián)合療法效果更佳。

王閃閃等[22]使用慢支方聯(lián)合穴位敷貼對照研究60例慢支緩解期屬虛寒證患者，結果指出該聯(lián)合療法療效明顯，可改善慢支患者肺功能、升高血清免疫球蛋白含量、調(diào)節(jié)機體免疫平衡、降低血清炎性介質(zhì)水平、減少患者感冒次數(shù)。張翠萍[23]收集臨床120名慢支患者，使用中藥貼敷配合膏方治療慢支，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上急性期采用中藥貼敷聯(lián)合中藥膏方口服，緩解期予以中藥膏方口服，治療2年。結果：貼敷聯(lián)合膏方組患者的臨床癥狀得到更快改善、生活質(zhì)量明顯提高、臨床療效顯著且復發(fā)次數(shù)減少。王鶴等[15]對72例慢支患者進行穴位敷貼聯(lián)合針刺對照研究得出，聯(lián)合組有效率為93.94%，單純針刺組有效率為72.73%。聯(lián)合療法療效更優(yōu)，顯著改善咳嗽、咯痰、喘息等癥狀，且安全性高。陳麗瓊等[24]在常規(guī)護理基礎上加用艾灸聯(lián)合穴位敷貼療法，對比研究86例慢支患者，結論指出敷貼組可明顯改善患者咳痰喘癥狀，總有效率達95.35%。王峰等[25]收治163例慢支患者，隨機分為穴位貼敷治療組78例；穴位注射治療組85例，對比觀察兩種方法治療慢支的臨床療效。結果顯示兩種方法均臨床有效，均能顯著改善慢支患者的臨床證候、生存質(zhì)量及肺功能。孫浩[26]報道，穴位外敷消喘膏(麻黃、白芥子、黃芪、桔梗等)聯(lián)合梅花針叩刺治療慢性支氣管炎患者臨床治療效果顯著。陸赟[27]在三伏天選取臨床136例慢支患者，取穴擅中、風門、肺俞、大椎，先用梅花針叩刺至皮膚微紅，后將制作好的敷貼藥丸置于叩刺后的穴位上進行貼敷,治療有效率達90.44%。灑玉萍等[28]以青海麝香膏穴位貼敷(肺俞、脾俞、腎俞、定喘等)配合走罐(沿督脈、膀胱經(jīng)第1、2側(cè)線上下走罐)治療高原地區(qū)慢性支氣管炎患者，治療總有效率達93.1%。錢旻賢[29]選取60例慢支患者，進行拔罐與穴位敷貼對照研究，結論指出兩者均有統(tǒng)計學意義，臨床療效明顯，且拔罐療效優(yōu)于穴位敷貼。黨秀芳[30]通過使用背腧穴拔火罐結合三伏貼療法與常規(guī)西藥對癥治療對照研究，指出三伏貼有效率98.00%，明顯高于西藥組的82.00%，且三伏組并發(fā)癥發(fā)生率低于西藥組。沈瑜等[31]采用前瞻性隊列研究方法，將585例慢性遷延期或緩解期痰熱郁肺證和肺氣虛寒證慢支患者分兩組研究。對照組使用一般常規(guī)治療，治療組在一般常規(guī)治療基礎上加用中藥穴位貼敷聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療。結論指出，治療組咳嗽、咳痰和中醫(yī)癥狀評分均明顯降低，血漿IgA水平均較治療前明顯升高，慢支急性發(fā)作次數(shù)、程度均明顯降低，整體療效優(yōu)于對照組。麥婉嬋[32]選取200例慢支緩解期患者，觀察常規(guī)護理基礎上聯(lián)合穴位貼敷配合耳穴壓豆與常規(guī)護理的臨床效果。結果顯示，穴位貼敷療效顯著，經(jīng)濟實惠且患者易接受。聞霏等[33]臨床研究80例慢支急發(fā)患者，觀察耳穴壓豆與穴位敷貼聯(lián)合治療效果，結果提示，聯(lián)合運用療效可更顯著。采用聯(lián)合治療的總有效率為95.0%，明顯高于單純穴位敷貼治療總有效率77.5%。周育霞[34]采用冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合穴位埋線治療150例慢支患者，經(jīng)辨證選穴埋線同時進行穴位敷貼，治療1年。痊愈70例，顯效53例，有效20例，總有效率95.3%。

綜上，聯(lián)合療法能進一步刺激穴位，加強功效，提高慢支治療臨床療效。

3 穴位敷貼聯(lián)合西醫(yī)治療研究

中西醫(yī)結合治療在對慢性支氣管炎臨床總有效率、臨床癥狀、住院時間、臨床癥狀評分、肺功能指標、睡眠質(zhì)量指標及血清炎癥因子的變化等方面均具有較好的改善作用[35]。因此，中西醫(yī)結合治療對慢性支氣管炎的防治更為全面，其還具有減少復發(fā)，降低西藥的毒副作用的特點，療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)或單純中醫(yī)的治療。

馬正[36]研究140例慢支患者，分兩組對照研究。治療組采用穴位敷貼聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療。對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，且在急性發(fā)作期進行相應的中西醫(yī)治療，臨床緩解期給予健康宣教。結論指出，三伏貼可明顯降低患者感冒、住院次數(shù)及慢支急性發(fā)作次數(shù)，在預防慢支急性發(fā)作、緩解病情方面較單純西醫(yī)治療優(yōu)勢明顯。孫小琴[37]對200例慢性支氣管炎及支氣管哮喘患者實施常規(guī)西藥聯(lián)合穴位敷貼進行對比研究，總結出穴位敷貼組治療總有效率94.0%，且6個月復發(fā)率5.0%，療效及預后好。楊玉榮[38]選取慢性支氣管炎緩解期患者40例，隨機分兩組進行對照研究。對照組根據(jù)患者肺功能分級及病癥情況，規(guī)律予以西藥治療；治療組在對照組治療方案基礎上聯(lián)合中醫(yī)穴位敷貼。研究結論指出，聯(lián)合穴位敷貼治療，可明顯減少患者慢支急性發(fā)作次數(shù)，提高患者6 min步行距離，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，總有效率達90.0%，臨床療效及愈后更好。

4 總結與討論

穴位敷貼是慢支防治的常用方法之一，以中醫(yī)辨證論治、整體觀為指導，結合“時間醫(yī)學、體質(zhì)學說、經(jīng)穴學說和藥物理論”，具有完善的理論體系，現(xiàn)代研究亦證實其作用機理。穴位敷貼外治療法使用恰當，其治療療效不亞于內(nèi)服湯藥。源于敷貼藥物均屬辛溫發(fā)散之劑，通透力較強，腧穴又是匯通五臟六腑的體表反應點。通過藥物敷貼，可促使藥物與經(jīng)絡同時發(fā)揮作用，即藥物的皮膚吸收和經(jīng)絡的局部刺激發(fā)揮其整體藥理效應。

該療法廣泛應用于慢支的治療，且療效顯著?？傮w可緩解臨床癥狀、提高免疫、消除炎癥因子。除外單純使用，臨床常見與西藥、中草藥、中成藥、針刺、艾灸、拔罐、推拿、理療、穴位注射等技術聯(lián)合應用，且聯(lián)合其他療法效果更佳。與西醫(yī)療法相比，安全無副作用，經(jīng)濟實用，同時，操作簡便，創(chuàng)傷小、無痛苦，更容易被患者接受，是一種發(fā)展前景可觀的中醫(yī)外治療法。

目前，多數(shù)穴位貼敷治療慢支的臨床操作與研究未采用嚴格的方法學評估規(guī)范、權威病癥診斷標準和療效評價標準，沒有一套規(guī)范且普遍適用的指導方案，缺乏共同遵守的規(guī)范。臨床應用中，大多數(shù)根據(jù)個人經(jīng)驗，或者依據(jù)片面的文獻報道、醫(yī)家經(jīng)驗記載等進行臨床診療，難以將其臨床研究結果進行有效整理、歸納合并和分析，從而影響穴位貼敷整體醫(yī)療技術水平的發(fā)揮與發(fā)展。臨床研究存在問題主要包括：

第一，目前各項臨床研究樣本量少，病例來源地域局限，尚缺乏充分論證穴位貼敷治療慢支的有效作用。因此，呼吁開展多中心、大樣本的臨床調(diào)研或研究，總結撰寫更多臨床優(yōu)質(zhì)論文，為循證醫(yī)學提供研究證據(jù)。

第二，中醫(yī)療法重在辨證論治，而穴位敷貼治療慢支的辯證分型存在各家學說，種類不一[39-42]，尚缺乏統(tǒng)一標準，故大部分穴位敷貼治療慢支的臨床研究，未明確疾病的臨床分期與中醫(yī)證型，或只分病期不分證型，或只分證型不分病期。因此，亟需規(guī)范慢支辨證分型、分病期的研究，總結穴位敷貼辨證論治規(guī)律，為臨床診治提供理論依據(jù)和指導。

第三，三伏、三九天均是敷貼最好時機，具備充分理論基礎。三伏天陽氣最盛，能量最高。此時，高溫使人體腠理舒張，加速經(jīng)絡氣血流通，促進藥物吸收與滲透。在盛夏陽氣旺盛之時，選取特定穴位進行藥物敷貼，根據(jù)同氣相求的原理，與人體氣血流行偏盛之時鼓舞人體正氣、調(diào)整陰陽平衡，驅(qū)邪外出，提高機體的免疫力，以達到防病、治病的目的。三九天是一年中陰氣最盛的時節(jié)，氣溫最低，能量最少。陽虛之人或多病久病者容易受寒起病而加重病情。于三九天穴位敷貼，旨在在自然界寒邪盛極之時，用溫藥刺激相應腧穴來“補火助源、扶陽抑陰”，抑制病邪深入或久留，能延緩發(fā)作趨勢。提高機體的免疫力，以達到防病、治病的目的。目前，關于三九穴位敷貼治療慢支只有少量文獻研究，存在慢支治療最佳時機不清晰問題。需進一步開展三九穴位敷貼臨床研究，為中醫(yī)辨證治療慢支的療效評價提供更多的高質(zhì)量循證醫(yī)學研究證據(jù)。

第四，目前，穴位貼敷治療慢支尚無統(tǒng)一的取穴、用藥處方，多依據(jù)古人的經(jīng)驗結合現(xiàn)代的特點辨證選擇，該療法臨床技術使用多參差不齊。因此，歸納總結現(xiàn)代文獻、名醫(yī)經(jīng)驗以及臨床工作中穴位貼敷治療慢性支氣管炎的選穴、用藥、操作，研究并形成一種穴位貼敷療法治療慢支臨床優(yōu)選方案，為規(guī)范臨床處方提供依據(jù)很有必要。