方汝雪 王勝鋒 董超凡 王丹丹 李俊雄

(1.昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215331；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200082)

周圍性面癱(Peripheral facial paralysis PFP)是由于面神經(jīng)的非特異炎癥引起的面神經(jīng)功能障礙及患側(cè)面容改變的常見病和多發(fā)病[1]。據(jù)報道面癱的發(fā)病率為(11.5～53.3)/10萬[2]，任何年齡均可能發(fā)病[3]。炎癥反應(yīng)是PFP面神經(jīng)受壓迫的基本病理特征[4]，不同程度的病理變化，直接影響該病的預(yù)后。面神經(jīng)受損的嚴(yán)重程度與急性炎性反應(yīng)水腫的程度和持續(xù)時間正相關(guān)，因此急性期加速炎性滲出物和水腫的吸收，是治療的關(guān)鍵，直接影響面癱患者的預(yù)后。而筆者課題組結(jié)合臨床經(jīng)驗及對目前治療現(xiàn)狀的研究，認(rèn)為雖目前急性期PFP[5]的治療方法獲得部分共識，例如西醫(yī)治療及時口服皮質(zhì)類固醇激素治療[6]，或聯(lián)合抗病毒藥物，但是有一定的副作用和使用禁忌[7]，中醫(yī)的針灸治療雖已得到國內(nèi)外的認(rèn)可[8]，但急性期是否采取針灸，或者是否使用電針仍存在不同意見[9]。針對以上不足，本課題采用的治療方法以傳統(tǒng)針灸穴位與超聲波相結(jié)合應(yīng)用于急性期PFP，發(fā)現(xiàn)取得良好的臨床效果，現(xiàn)筆者以計算機(jī)和手工檢索相結(jié)合的方式，檢索CNKI、萬方、PubMed、CBM、VIP數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索詞為周圍性面癱or面痛or穴位超聲波or超聲波治療，檢索文獻(xiàn)發(fā)表時間為2009年1月1日—2022 年5月1日，綜合文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)對穴位超聲波治療急性期PFP可能的作用機(jī)理進(jìn)行探討。

1 局部物理作用

超聲波是一種將聲能轉(zhuǎn)化為能量的物理療法，具有其獨特的熱作用、機(jī)械作用。①熱效應(yīng)：聲波在肌肉組織這一介質(zhì)中傳播的時候，能量在空間擴(kuò)散，而局部肌肉組織本身吸收聲能后轉(zhuǎn)換為熱能，肌肉溫度隨之升高，溫度升高后就可能導(dǎo)致細(xì)胞活動增強(qiáng)，局部組織的血液循環(huán)加快，改善組織營養(yǎng)，促進(jìn)水腫的吸收。一項聲場可視化的研究[10]證實了超聲波對生物組織的熱效應(yīng)，實驗顯示介質(zhì)的吸收能力越強(qiáng)，能量越大，組織溫度升的越高。由此可見超聲波的熱效應(yīng)存在且可以量化應(yīng)用。那么這種熱效應(yīng)又是如何對機(jī)體組織產(chǎn)生作用的呢？臨床應(yīng)用的超聲波治療直接作用于機(jī)體皮膚，本課題的穴位超聲波同樣是通過介質(zhì)作用于穴位處的皮膚，經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)的測定能較直觀的反應(yīng)皮膚微循環(huán)狀態(tài)，超聲輻照實驗[10]采用超聲波治療病變部位，實驗組劑量選擇低強(qiáng)度(2 MHz，聲強(qiáng)為 0.5、 1.0、1.5 W·cm-2)，對照組無超聲波作用相同時間，結(jié)束后測定經(jīng)皮氧分壓變化曲線，實驗結(jié)果顯示超聲波作用下經(jīng)皮氧分壓逐步上升至穩(wěn)定狀態(tài)，且相同時間下TcPO2 值增長速率隨著聲強(qiáng)的增大而增大，反應(yīng)超聲波可以通過改善局部血液循環(huán)增加血流灌注，促進(jìn)血管新生對周圍血管疾病產(chǎn)生積極效果。鄒群英[11]采用翳風(fēng)穴超聲波干預(yù)治療風(fēng)寒型PFP，超聲波參數(shù)為1 MHz、強(qiáng)度1.0～1.5 W·cm-2，將探頭置于患側(cè)翳風(fēng)穴處，使用移動法，與常規(guī)神經(jīng)藥物治療組相比較，兩組患者治療前H-B分級、VAS評分以及面神經(jīng)功能評價積分比較顯示翳風(fēng)穴超聲波療效更佳。該研究認(rèn)為使用具有溫?zé)嶙饔玫某暡ò茨Υ搜ㄎ荒軌蚴栾L(fēng)清熱、化瘀通絡(luò)，調(diào)整經(jīng)筋，暢達(dá)少陽經(jīng)經(jīng)氣，刺激面神經(jīng)干，提高面部神級與肌肉的興奮性，改善血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝。 ②機(jī)械效應(yīng)：細(xì)胞震蕩超聲波是一種機(jī)械波，其在組織中傳播時，組織中物質(zhì)受到交變聲壓而產(chǎn)生運(yùn)動，相互摩擦，導(dǎo)致組織細(xì)胞產(chǎn)生容積和運(yùn)動的變化，并且引起較強(qiáng)的細(xì)胞質(zhì)運(yùn)動，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)容物的移動，改變其空間相對位置。通過這種作用可能松解局部因急性炎癥導(dǎo)致的粘連，促進(jìn)增強(qiáng)肌纖維收縮，可使肌肉松弛,肌張力降低,改變結(jié)締組織彈性,增加延展性,軟化瘢痕,消散黏連,防止與治療聯(lián)動[12]。在醫(yī)療美容領(lǐng)域的超聲波治療應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)高能量聚焦超聲可以作用到皮下4.5 mm到3 mm左右的深度，針對面部松弛的治療中，有明顯緊致、提升肌膚的作用，認(rèn)為其物理作用可增加皮下膠原[13]。表情肌是面神經(jīng)的靶器官，謝素春等[14]以針灸結(jié)合超聲波治療PFP，超聲波作用于患側(cè)肌肉，刺激癱瘓面肌收縮，促使其恢復(fù)正常功能，結(jié)果顯示治療組總有效率達(dá)到95.0%，明顯優(yōu)于對照組的76.7%。李丹丹等[15]使用電針結(jié)合超聲波治療急性期PFP，不僅在H-B評分、中醫(yī)癥狀評分的比較上結(jié)果明顯優(yōu)于單獨電針治療，而且聯(lián)合超聲波可以縮短病程。筆者分析因面癱后肌肉處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，面神經(jīng)損失時間越長，面肌萎縮的概率越大[16]，因此早期應(yīng)用超聲波作用于肌肉有一定的臨床意義

2 促進(jìn)周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)

研究表明寒冷刺激、感染等因素均可導(dǎo)致周圍神經(jīng)受損，這也是PFP的致病因素[1]，而雪旺細(xì)胞是周圍神經(jīng)組織中的重要細(xì)胞，在周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)和再生過程中起到關(guān)鍵作用[17]，一項薈萃分析[18]表明超聲波可以增加病變部位遠(yuǎn)端軸突的數(shù)量、直徑或髓鞘形成；提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (NCV) 和復(fù)合肌肉動作電位 (CMAP)；增強(qiáng)神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)，從而促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，一些研究表明[19]，在受損神經(jīng)上應(yīng)用超聲波足以改變周圍神經(jīng)再生過程中神經(jīng)營養(yǎng)因子的基因調(diào)控，而神經(jīng)營養(yǎng)因子正是通過雪旺細(xì)胞分泌的。該實驗從大鼠坐骨神經(jīng)提取出雪旺細(xì)胞，置于三種不同培養(yǎng)基，同樣予以低強(qiáng)度超聲波照射，比較雪旺細(xì)胞的活力、損傷和分化及基因表達(dá)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.3 W·cm-2超聲照射下雪旺細(xì)胞活力增加，白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和蛋白零基因表達(dá)下調(diào)。結(jié)論認(rèn)為低強(qiáng)度脈沖超聲干預(yù)可以促進(jìn)雪旺細(xì)胞增殖，修復(fù)表型及分泌功能，上調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，從而促進(jìn)周圍神經(jīng)軸突生長，結(jié)論還認(rèn)為應(yīng)盡早的對受損周圍神經(jīng)進(jìn)行超聲波治療。低強(qiáng)度超聲在神經(jīng)系統(tǒng)組織中能產(chǎn)生神經(jīng)調(diào)節(jié)作用[20]，文章認(rèn)為這種調(diào)節(jié)作用通過機(jī)械作用影響神經(jīng)活動的瞬間放電機(jī)制，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，本文探討的治療PFP作用關(guān)鍵在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，超聲波對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為首先增加峰值活動[21]，隨后抑制自發(fā)電活動，這種結(jié)果可能歸因于超聲波的熱效應(yīng)，但因其熱度不易觀察，這表明可能涉及機(jī)械效應(yīng)。小鼠體內(nèi)研究還需要更高的壓力(至少3.2 MPa)來誘導(dǎo)肌電圖活動和可見的肌肉反應(yīng)，然后坐骨神經(jīng)以3.57 MHz超聲處理。20～30 s的休息期將后續(xù)刺激的成功率提高到92%[22]。這種再生階段類似于針對超聲波運(yùn)動皮層的CNS中報告的階段，其中描述了3 s的不應(yīng)期[23]。

3 抑制炎癥反應(yīng)

炎癥是機(jī)體損傷的一種常見反應(yīng)，炎癥反應(yīng)持續(xù)時間越長對肌肉細(xì)胞組織、周圍神經(jīng)組織再生和修復(fù)過程越不利[24]。超聲波在面神經(jīng)炎的急性期介入，或可通過抑制炎癥因子的釋放產(chǎn)生作用。J.Engelmann等[25]用超聲波作用于肌肉損傷的動物模型，結(jié)果顯示超聲波對促炎細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1β、JNK和NFκB)有抑制作用。另一組[26]大鼠周圍神經(jīng)擠壓傷后超聲波干預(yù)，發(fā)現(xiàn)超聲波可以抑制TNF-α和IL-6的表達(dá)，其認(rèn)為超聲波通過這一途徑減弱了周圍神經(jīng)損傷后的炎癥反應(yīng)。大鼠股二頭肌損傷模型的對照實驗研究[27]，術(shù)后不同時間以超聲波(1.0 MHz，0.4 W·cm-2)干預(yù)手術(shù)傷口，觀察血液指標(biāo)變化，實驗組的白細(xì)胞總計數(shù)均低于對照組，單核細(xì)胞總數(shù)在8小時、24小時減少，中性粒細(xì)胞數(shù)僅在術(shù)后1小時降低，淋巴細(xì)胞在8小時降低。實驗結(jié)果也顯示低強(qiáng)度的超聲波能抑制炎癥反應(yīng)過程。李娟等[28]應(yīng)用超聲波聯(lián)合針灸治療缺血性腦卒中恢復(fù)期肩關(guān)節(jié)疼痛，與僅僅使用針灸的對照組相比較，聯(lián)合超聲波后不僅提高治愈率，還可以降低血清IL-6、IL-1β水平。臨床試驗研究臭氧聯(lián)合超聲波治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，實驗結(jié)果顯示這種治療方法可以降低患者血清中清IL-1β、IL-6 和 TNF-α三種炎癥因子水平，并且改善疼痛評分[29]。

4 提高痛閾

急性期PFP患者中約60%會出現(xiàn)外耳道或耳后疼痛[30]，這種疼痛的前驅(qū)癥狀往往會引起患者焦慮，在本課題的前期研究中觀察發(fā)現(xiàn)，有耳后疼痛癥狀患者經(jīng)超聲波治療后疼痛持續(xù)時間基本不超過3天，且大部分患者治療1～2次后疼痛明顯減輕。經(jīng)絡(luò)腧穴在治療疼痛性疾病的作用機(jī)制上可提高痛閾，超聲波治療能取得類似的效果。實驗探討聚焦超聲照射對正常兔痛閾的影響，實驗組以超聲波0.5 MHz，3.0 W·cm-2劑量照射“足三里 ”穴，在不同時間觀察痛閾變化，發(fā)現(xiàn)超聲波的鎮(zhèn)痛效果明顯，且后鎮(zhèn)痛效果最佳[31]。在人體實驗中，劉真珍[32]采用聚焦超聲波照射足三里、委中、腰夾脊穴治療慢性腰背痛，與對照組比較顯示穴位超聲波治療可以提高痛閾并改善腰背痛癥狀。鄒群英等[33]的臨床實驗數(shù)據(jù)也顯示翳風(fēng)穴超聲波療法將治療前VAS疼痛評分7.07±0.59降低至3.11±0.29，且優(yōu)于對照組。

5 穴位作用

超聲波作用于翳風(fēng)穴、牽正穴上能像針灸這種刺激手法一樣起到刺激穴位的作用。有學(xué)者[34]認(rèn)為超聲波與針灸同為物理療法，二者存在量效關(guān)系，具有相同的神經(jīng)傳入通路。從解剖結(jié)構(gòu)上來看，結(jié)合面神經(jīng)干的體表投影定位，翳風(fēng)穴、牽正穴與神經(jīng)干的關(guān)系最密切。翳風(fēng)穴位于耳垂后方、乳突下端前方凹陷，解剖上其深層為面神經(jīng)干從莖乳突穿出處，牽正穴位于耳前，根據(jù)“經(jīng)脈所過、主治所及”，少陽經(jīng)翳風(fēng)穴被認(rèn)為是治療面癱的重要穴位；翳風(fēng)穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》，是手足少陽經(jīng)之交會穴，是針灸臨床中疏風(fēng)降逆、行氣開竅之要穴，主治頭面五官疾患。牽正穴乃經(jīng)外奇穴，是治療面癱的常用穴，具有祛風(fēng)通絡(luò)之功，治面癱、口歪斜，刺灸之可糾正歪斜，使之周正。另外，耳后疼痛點多在乳突附近，翳風(fēng)穴也符合以“以痛為俞”為選穴的方法；再者面癱急性期證屬風(fēng)邪上受，取此二穴有祛風(fēng)散邪之功，正所謂“急則治其標(biāo)”。在針灸經(jīng)絡(luò)機(jī)制的研究中，肥大細(xì)胞在穴位、經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象中扮演著至關(guān)重要的角色[35]?，F(xiàn)研究認(rèn)為肥大細(xì)胞是穴位效應(yīng)的移動靶點，穴區(qū)肥大細(xì)胞聚集，被激活后釋放組胺、炎性因子等生物活性物質(zhì)[36-37]，穴位超聲波刺激效果也與肥大細(xì)胞相關(guān)，超聲波的熱、機(jī)械物理刺激均可以促使肥大細(xì)胞脫顆粒[38]。超聲波對肥大細(xì)胞的調(diào)節(jié)或可類比針灸對穴位經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，也為穴位超聲提供做理論支持。而肥大細(xì)胞的激活有利于神經(jīng)生長因子的相互作用，促進(jìn)神經(jīng)再生，有利于水腫面神經(jīng)的恢復(fù)[39]。另一方面，穴位中肥大細(xì)胞的激活可誘發(fā)鎮(zhèn)痛機(jī)制[40]。

6 結(jié)語

超聲波療法作為現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的新興療法，在多種疾病中應(yīng)用廣泛[41]，早在上世紀(jì)八十年代就有穴位超聲波的應(yīng)用[42]，將其與傳統(tǒng)針灸穴位結(jié)合是一種創(chuàng)新應(yīng)用，用于治療周圍性面癱急性期具有其獨特優(yōu)勢：首先，相對于針灸這種侵入性治療，超聲波是一種無創(chuàng)的物理刺激，消除針刺恐懼感，特別是針對急性期已經(jīng)出現(xiàn)而后疼痛的患者，舒適的治療方法更容易接受；其次，超聲波可以降低危險穴位的針刺風(fēng)險，翳風(fēng)穴解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、復(fù)雜性，其深層走行面神經(jīng)干、頸外動脈的分支、耳后動脈、腮腺、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，淺層分布有耳大神經(jīng)、頸外靜脈的屬支。使得這一效穴風(fēng)險倍增。而超聲波刺激翳風(fēng)穴卻能在規(guī)避風(fēng)險的同時給予足夠刺激量，能迅速有效的改善局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能。超聲波應(yīng)用于周圍性面癱的治療不僅彌補(bǔ)針刺之不足，又取穴位療效和超聲波療效雙結(jié)合之長。

基于以上推斷的可能作用機(jī)制中，我們可以初步從幾個層面上分析穴位超聲波的效應(yīng)結(jié)構(gòu)，神經(jīng)、血管系統(tǒng)——局部皮膚組織——局部肌肉組織——局部細(xì)胞。神經(jīng)、血管系統(tǒng)被認(rèn)為是針灸效應(yīng)的固定靶點[43],超聲波的血管神經(jīng)調(diào)節(jié)作用可以類比于此，面癱的病理基礎(chǔ)正是面神經(jīng)的炎癥反應(yīng)，通過對面神經(jīng)的有效作用手段達(dá)到改善病灶的作用。而超聲波的效應(yīng)要直達(dá)面神經(jīng)還需要經(jīng)過局部皮膚和肌肉——經(jīng)皮穴位刺激，因此超聲波在皮膚組織、肌肉組織產(chǎn)生的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)，將直接或間接的對面神經(jīng)及周圍組織產(chǎn)生作用。細(xì)胞層面來看，肥大細(xì)胞在穴區(qū)皮下的高密集分布是穴位超聲波的效應(yīng)基礎(chǔ)，于此同時肥大細(xì)胞與鎮(zhèn)痛機(jī)制關(guān)系密切，穴位超聲波在各個層面產(chǎn)生的效應(yīng)是其治療急性期PFP的可能作用機(jī)制。在目前穴位超聲波治療急性期PFP的臨床觀察中，疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、口眼歪斜的動靜態(tài)外觀改善均存在一定的主觀性，觀察指標(biāo)缺乏客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，針對于此的研究可在本文推斷的幾個層面具體量化。

雖然超聲波治療軟組織損傷類的疾病已成熟，但在周圍神經(jīng)類治療上，特別是聯(lián)合針灸穴位治療上研究較少，目前尚存在一定的問題：超聲波治療PFP的相關(guān)報導(dǎo)中，其治療方式主要有兩種，一種是基于解剖結(jié)構(gòu)，一種是基于穴位應(yīng)用，治療形式以臨床醫(yī)生的治療經(jīng)驗、習(xí)慣為主，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。超聲波的量效關(guān)系是影響臨床療效的直接因素，正如針灸過程中醫(yī)師追求的得氣感，以超聲波作用于經(jīng)絡(luò)腧穴不僅要考慮穴位的屬性，還要在安全范圍內(nèi)以合適的操作劑量。高強(qiáng)度、大劑量超聲會起到抑制或破壞作用，造成組織形態(tài)學(xué)上的不可逆性變化。且超聲波劑量在皮膚組織結(jié)構(gòu)一定距離的能量累積需量化。超聲波治療技術(shù)與傳統(tǒng)針灸穴位相結(jié)合是現(xiàn)代無創(chuàng)痛穴療法的一種新方式，其機(jī)制還有待進(jìn)一步研究和證實。未來超聲波可以作為針灸的輔助工具，也可以作為無痛針灸的替代療法，其廣闊前景值得進(jìn)一步研究。