于金超 張?zhí)煊?/p>

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

外鼻缺損可由先天性畸形、外傷或燒傷、外鼻腫瘤切除術(shù)等引起，表現(xiàn)為部分鼻或全鼻缺損。鼻在面部位置突出[1]，是維持顏面部形態(tài)和功能的重要結(jié)構(gòu)之一。因此，即使是輕度缺損也會(huì)對(duì)面部美觀產(chǎn)生較大影響，給患者帶來(lái)較嚴(yán)重的心理性和生理性問(wèn)題。外鼻缺損的修復(fù)要求較高，需要考慮修復(fù)后鼻的色澤、質(zhì)地、三維立體結(jié)構(gòu)和鼻腔通氣功能等[2]，是一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的臨床難題之一[1,3-4]。在制訂手術(shù)方案時(shí)，要充分綜合考慮鼻部缺損的位置和范圍、修復(fù)術(shù)后的外形變化，以達(dá)到理想的美學(xué)和功能學(xué)重建。自從幾千年前印度醫(yī)師首次進(jìn)行外鼻重建手術(shù)以來(lái)[5]，多種手術(shù)方法被應(yīng)用于外鼻缺損修復(fù)中[6-7]，在皮瓣修復(fù)、襯里改進(jìn)和支架選擇上進(jìn)行了多種改進(jìn)和發(fā)展，以多個(gè)鼻部亞單位指導(dǎo)修復(fù)重建理念的提出更是進(jìn)一步豐富了鼻缺損修復(fù)手術(shù)[5,8]。本文主要針對(duì)外鼻缺損修復(fù)重建的手術(shù)方法進(jìn)行綜述。

1 外鼻缺損修復(fù)重建的原則

1.1 外鼻亞單位修復(fù)重建 外鼻包括鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼、軟組織三角和鼻小柱等多個(gè)亞單位[8-9]。外鼻亞單位分區(qū)是外鼻缺損修復(fù)重建設(shè)計(jì)的重要關(guān)鍵因素之一，在鼻下1/3部分缺損修復(fù)中尤為重要，鼻翼、鼻尖、鼻小柱、軟組織三角等凸起性結(jié)構(gòu)的瘢痕更加明顯，影響面部外形。但是完全徹底地切除整個(gè)鼻部亞單位又會(huì)面臨更大的缺損面積和需要進(jìn)行更加復(fù)雜的皮瓣修復(fù)，因此，在保留皮膚色澤、紋理和鼻輪廓的前提下，通常不需要嚴(yán)格遵守鼻部亞單位的原則[2,10]。

1.2 分層重建 在外鼻缺損修復(fù)重建中需要對(duì)覆蓋的皮膚軟組織、支架和襯里分別進(jìn)行修復(fù)[9-10]。根據(jù)皮膚缺損的位置和范圍，選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ旰徒M織移植物進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)需要充分評(píng)估修復(fù)術(shù)后瘢痕攣縮等導(dǎo)致的不良后果。

1.3 缺損處同物相濟(jì)原則 選擇與缺損處皮膚特性相近的組織進(jìn)行移植修復(fù)。在選擇局部鄰接皮瓣、前額皮瓣和游離皮瓣進(jìn)行鼻部亞單位修復(fù)時(shí)，皮膚色澤、厚度和質(zhì)地等因素都需要考慮在內(nèi)[10]。

1.4 美學(xué)和功能學(xué)的雙重要求 鼻是面部美學(xué)的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是一個(gè)功能性器官。因此，外鼻缺損修復(fù)重建的手術(shù)設(shè)計(jì)既要保證鼻外形的良好修復(fù)，也要注重鼻腔通氣功能的改善[7]。

1.5 患者因素 在手術(shù)設(shè)計(jì)中要充分考慮疾病本身的特性和患者對(duì)美學(xué)修復(fù)的期望值。高齡、吸煙史和缺損范圍大的患者存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]，在修復(fù)時(shí)要綜合考慮在內(nèi)，選擇合適的方法。

綜上所述，鼻缺損存在復(fù)雜多樣性，個(gè)體差異性較大，要結(jié)合具體情況，制訂個(gè)性化的修復(fù)方案。在鼻修復(fù)過(guò)程中，靜態(tài)美學(xué)、立體美學(xué)和通氣功能是需要解決的主要問(wèn)題。為了達(dá)到理想的修復(fù)效果，要嚴(yán)格遵守覆蓋皮膚軟組織、支架和襯里分層重建的原則，充分合理利用與鼻部色澤、厚度和質(zhì)地相似的組織進(jìn)行分區(qū)修復(fù)。分區(qū)修復(fù)有利于隱藏瘢痕和獲取更好的美學(xué)效果，但是對(duì)于部分鼻部亞單位缺損的患者，是否對(duì)整個(gè)鼻部亞單元進(jìn)行修復(fù)重建需要權(quán)衡利弊，更大范圍的切除意味著更大的缺損，因此，實(shí)際手術(shù)操作中并不一定需要完全遵守鼻部亞單位原則。對(duì)于皮瓣的選擇，保證存活是前提，同時(shí)也要注意設(shè)計(jì)的皮瓣不能過(guò)于臃腫，以免造成面部外形不佳和鼻通氣功能障礙。

2 外鼻缺損的修復(fù)方法

在整形外科，缺損創(chuàng)面修復(fù)要遵循避繁就簡(jiǎn)原則，采用階梯式重建模式，在保證類似效果的前提下，依次選擇游離皮片移植、局部皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣和游離皮瓣[1]，手術(shù)方法越簡(jiǎn)單，相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越低，恢復(fù)越快。但是這種階梯式模式并不適合外鼻缺損修復(fù)重建。一期直接拉攏縫合術(shù)是最簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，但是僅適用于缺損較小且皮膚松弛的區(qū)域，如皮膚松弛的老年患者[9]，臨床應(yīng)用中非常有限。鼻背和鼻側(cè)壁＜1 cm范圍的缺損在創(chuàng)周游離后可直接拉攏縫合，但同時(shí)要注意其對(duì)周圍組織局部牽拉的影響[12]，不適合于臨床上常見(jiàn)的鼻部缺損。鼻的組織致密，移動(dòng)范圍小，多數(shù)創(chuàng)傷需要進(jìn)行修復(fù)。目前應(yīng)用于鼻修復(fù)的手術(shù)方法很多，本文基于文獻(xiàn)證據(jù)和作者臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)外鼻缺損修復(fù)的幾種主要手術(shù)方法。

2.1 皮膚軟組織的重建方法

2.1.1 游離皮片移植術(shù) 全厚皮片移植適合于較小的表淺皮膚缺損[1,10]，理想的取皮位置為耳后、額部、鎖骨上區(qū)、鼻唇溝區(qū)等[13]。方法簡(jiǎn)便且創(chuàng)傷小，但愈合后外形往往較差，限制了其應(yīng)用范圍，主要應(yīng)用于襯里完整、未暴露軟骨、對(duì)外觀要求不高的患者，也適用于創(chuàng)傷后需要快速覆蓋創(chuàng)面或者外鼻缺損修復(fù)時(shí)不宜進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)操作的患者。斷層皮片缺乏全厚皮片和皮瓣所攜帶的附件結(jié)構(gòu)，而且太薄，伴有明顯的收縮，應(yīng)盡量避免使用[9]。

2.1.2 游離復(fù)合耳廓組織移植術(shù) Konig在1902年首次報(bào)道了復(fù)合耳廓組織移植修復(fù)鼻畸形，但是直到1943年，Gillies報(bào)道耳甲軟骨和皮膚復(fù)合物移植重建鼻后，這項(xiàng)技術(shù)才被廣泛接受和應(yīng)用[14]。復(fù)合耳廓組織的皮膚具有與鼻部相似的顏色、質(zhì)地和厚度，可很好地重建鼻部亞單元和精細(xì)解剖[13]，對(duì)于部分鼻缺損患者，2.0 cm大小移植后仍可很好地成活并達(dá)到理想的修復(fù)效果[15]。然而，游離復(fù)合耳廓組織在血管重建之前的血供來(lái)源于創(chuàng)緣的滲出液，取材太大可能會(huì)面臨皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此，僅適合于修復(fù)較小面積的鼻遠(yuǎn)端組織缺損。

Uchinuma等[16]首次報(bào)道了顳淺動(dòng)脈額支逆行耳廓島狀皮瓣修復(fù)鼻翼缺損，Bakhach等[17]利用帶蒂的耳廓島狀皮瓣修復(fù)了7例鼻尖和鼻翼復(fù)合亞單位缺損，豐富了耳廓島狀皮瓣的應(yīng)用范圍。這個(gè)以顳淺動(dòng)脈逆行為血供的軸型皮瓣可以切取的面積較大，但是蒂部較長(zhǎng)，設(shè)計(jì)和制備較復(fù)雜，瘢痕較明顯。錢云良等[18]應(yīng)用吻合顳淺血管的耳廓瓣游離移植再造鼻翼取得了較好的臨床效果，其優(yōu)點(diǎn)在于可以修復(fù)大面積的外鼻缺損，而且顳淺血管口徑較大，解剖較恒定，手術(shù)成功率高。Zhang等[19]利用這種方法修復(fù)了63例多個(gè)亞單位的全層鼻缺損，取得了很好的治療效果。

2.1.3 局部皮瓣 局部皮瓣色澤、質(zhì)地和厚度與受區(qū)相似，具有良好的匹配度[6]，是輕中度外鼻缺損常用的方法之一[6,20]。根據(jù)缺損的位置、范圍、深度和周圍組織特性，設(shè)計(jì)出多種不同類型的推進(jìn)皮瓣用于修復(fù)鼻缺損[6,21-23]，對(duì)于直徑＜2 cm的外鼻缺損具有較好的修復(fù)效果，但是由于鼻部組織的松動(dòng)性和可移動(dòng)性有限，限制了其在較大面積鼻缺損修復(fù)中的應(yīng)用，特別是對(duì)于襯里缺損的病例，不能應(yīng)用局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，要選擇帶血管的軸型皮瓣[3]。

推進(jìn)皮瓣是利用鼻缺損周圍皮膚的可移動(dòng)性，將單側(cè)或雙側(cè)組織向創(chuàng)面滑行封閉創(chuàng)面來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，推進(jìn)方式可設(shè)計(jì)為矩形、三角形或者半圓形 等[6,21-22,24]，僅適合于面積不大的鼻部缺損[21-22,24]，如鼻翼或鼻尖直徑約1 cm的缺損[23]、輕中度鼻尖外側(cè)部缺損[24]。推進(jìn)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于一期完成、切口線設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、色澤和質(zhì)地匹配良好。

雙葉皮瓣是Esser首創(chuàng)并經(jīng)過(guò)Zitelli改進(jìn)后的雙轉(zhuǎn)位旋轉(zhuǎn)皮瓣[4,6]。在鼻缺損附近設(shè)計(jì)2個(gè)葉狀皮瓣，第1個(gè)皮瓣靠近缺損區(qū)，面積與創(chuàng)面一致，用于修復(fù)缺損，第2個(gè)皮瓣面積小于第1個(gè)皮瓣，用于修復(fù)第1個(gè)皮瓣轉(zhuǎn)移后的繼發(fā)性缺損，第2個(gè)皮瓣的缺損直接拉攏縫合，皮瓣選擇角度為90°[6,10]。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要注意，第2個(gè)皮瓣如果在內(nèi)眥或眉間會(huì)影響該位置的美觀[25]，不推薦應(yīng)用這種方法進(jìn)行修復(fù)。雙葉皮瓣常用于鼻部下1/3的缺損修復(fù)[10,25]，特別適合于缺損深達(dá)或超過(guò)皮下脂肪的鼻缺損[25]，也可應(yīng)用于鼻背或鼻側(cè)壁缺損的修復(fù)[10]。與傳統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)皮瓣相比，雙葉皮瓣能將張力分散更廣，但是瘢痕較長(zhǎng)、隱蔽性較差，可能導(dǎo)致鼻塞或鼻部不對(duì)稱畸形[4,6,25]。

鼻背皮瓣是一種旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，適合于直徑＜ 2 cm的鼻尖和鼻背遠(yuǎn)端缺損[10]。Rieger在1967年將其應(yīng)用于臨床，之后Marchac、Rohrich等進(jìn)行了改進(jìn)，在實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)缺損處的位置和范圍不同可進(jìn)行相應(yīng)的改良。鼻背皮瓣是利用眉間皮膚下移覆蓋缺損達(dá)到修復(fù)目的，角動(dòng)脈終末支為其血供，因此也可以認(rèn)為它是一個(gè)以角動(dòng)脈為蒂的軸型皮瓣。Rieger、Marchac主張?jiān)诿奸g使用V-Y閉合術(shù)和Z形成形術(shù)，向下平行延伸至鼻頰交界處，皮瓣松松地覆蓋于創(chuàng)面；而Rohrich則主張堅(jiān)持亞單位修復(fù)重建原則，在鼻根處橫向切開(kāi)，并延長(zhǎng)至鼻背外側(cè)切口，以消除眉間的垂直性瘢痕[6]。Rohrich改良皮瓣僅限于直徑＜2 cm、距鼻翼邊緣至少1 cm、位于鼻尖上方的病變[6]。鼻背皮瓣制備簡(jiǎn)便，血運(yùn)可靠，瘢痕隱藏于交界線內(nèi)，可1期完成，但對(duì)鼻翼缺損過(guò)大或者合并有全鼻小柱缺損的患者不適合。

2.1.4 鼻唇溝皮瓣 鼻唇溝皮瓣是鼻部修復(fù)中最常用和應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的方法之一[26-27]。鼻唇溝的血供較豐富，存在面動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈的雙重血供，眶下動(dòng)脈、眼動(dòng)脈和橫動(dòng)脈也參與此處的血液供應(yīng)，其真皮下有致密的血管網(wǎng)分布，因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，根據(jù)鼻缺損的需要可設(shè)計(jì)成以面動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈為蒂的島狀軸型皮瓣，也可設(shè)計(jì)成不含知名血管的局部隨意皮瓣，切取后轉(zhuǎn)移方便，易于成活，色澤和質(zhì)地匹配較佳，瘢痕隱蔽，適合于鼻側(cè)、鼻小柱/鼻尖、鼻背、軟三角和鼻翼等多個(gè)亞單位缺損的修復(fù)[28]。鼻唇溝皮瓣在制備時(shí)需要剔除部分皮下脂肪，術(shù)中需要拉攏縫合供區(qū)以避免繼發(fā)性缺損，在供區(qū)較大的肥胖患者會(huì)較難操作，中老年人皮膚較松弛，皮下脂肪量少，更適合應(yīng)用鼻唇溝皮瓣進(jìn)行鼻修復(fù)。鼻唇溝皮瓣修復(fù)術(shù)后可能會(huì)存在皮瓣臃腫，需要進(jìn)行二次手術(shù)修復(fù)，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管損傷和皮瓣壞死，因此在制備過(guò)程中要注意保護(hù)好血管結(jié)構(gòu)，不能將蒂部設(shè)計(jì)得太窄長(zhǎng)或者過(guò)薄，同時(shí)要充分評(píng)估患者的身體狀況(包括糖尿病、吸煙等)[27]。

2.1.5 額部皮瓣 額部皮瓣廣泛應(yīng)用于大面積、復(fù)雜性、半鼻或全鼻缺損，其色澤、質(zhì)地和厚度與鼻部接近，同時(shí)額部血供豐富，主要供應(yīng)動(dòng)脈為眶上、滑車上和顳淺動(dòng)脈[29-30]，血管之間相互吻合形成了豐富的血管網(wǎng)，因此，可以獲取較大面積的皮瓣。滑車上動(dòng)脈在額部上1/3淺層至真皮下脂肪組織淺 層[31]，可以對(duì)皮瓣遠(yuǎn)端進(jìn)行修薄后制備成較薄的含有部分皮下組織的額部皮瓣[32]。另外滑車上動(dòng)脈在眶緣上1.0～2.0 cm處出現(xiàn)與對(duì)側(cè)有交通支的同走向皮支，這表明皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)無(wú)需拘泥于滑車上動(dòng)脈主干的淺行范圍，可根據(jù)受區(qū)情況靈活設(shè)計(jì)皮瓣[33]。因此，以血管及其分支的走行范圍為基礎(chǔ)，根據(jù)鼻缺損修復(fù)的需要可設(shè)計(jì)成額正中皮瓣、額部旁正中皮瓣、額部階梯狀皮瓣等，同側(cè)皮瓣修復(fù)鼻畸形距離較短，而對(duì)側(cè)皮瓣容易旋轉(zhuǎn)[30]。

一般情況下，額部皮瓣分2個(gè)階段完成[30]：1期手術(shù)切取額部皮瓣轉(zhuǎn)移后覆蓋修復(fù)創(chuàng)面；2期手術(shù)于第1次手術(shù)后3周或4周進(jìn)行，斷蒂，修整皮瓣，并將蒂部回復(fù)至眉間。Menick[34]在其10年鼻再造經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，提出分三期手術(shù)進(jìn)行鼻再造術(shù)：1期手術(shù)，將額部全層肌皮瓣切取后轉(zhuǎn)移至鼻缺損處；2期手術(shù)，于第1次手術(shù)后3周，掀起皮瓣，去除額肌和部分脂肪，減積削薄，同時(shí)植入或修整支架；3期手術(shù)，于第1次手術(shù)后6周，斷蒂并進(jìn)行修整。三期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保證了血供，提高了額部皮瓣的存活率，術(shù)后美觀性更佳[30,34-35]，但是增加了手術(shù)次數(shù)，延長(zhǎng)了手術(shù)周期。二期和三期手術(shù)均是重度鼻缺損修復(fù)安全有效的方法，三期手術(shù)可能對(duì)較大復(fù)雜的鼻缺損和有血運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的患者更有利，但是在臨床實(shí)際工作中，要根據(jù)實(shí)際缺損情況和臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適的治療方法[35]。

Zuker等[36]在1996年報(bào)道應(yīng)用擴(kuò)張的額部皮瓣行全鼻再造，Ni等[37]報(bào)道了22例采用擴(kuò)張的額部皮瓣修復(fù)鼻缺損，大多數(shù)患者療效明確，鼻修復(fù)后外形佳。額部擴(kuò)張皮瓣缺損鼻修復(fù)可獲取較多的皮膚組織量，額部供區(qū)可直接拉攏縫合，避免了植皮帶來(lái)的色素沉著和局部凹陷不平，擴(kuò)張的皮瓣變薄也有利于鼻部塑性，但手術(shù)周期較長(zhǎng)，不適合惡性腫瘤手術(shù)一期修復(fù)的患者。

綜上所述，較小的鼻缺損可以用皮膚移植、局部皮瓣、軸型皮瓣和復(fù)合移植物等多種方法修復(fù)。在遵循鼻部亞單位重建和分層重建的原則下，選擇損傷較小的方法，進(jìn)行靈活改良，可以獲取較佳的美學(xué)效果。較大的鼻缺損目前主要采用額部皮瓣進(jìn)行修復(fù)。額部皮瓣易獲取、易塑形，可根據(jù)缺損情況靈活設(shè)計(jì)成不同形狀的皮瓣，遠(yuǎn)端可翻轉(zhuǎn)為襯里，應(yīng)用較廣泛，在條件允許的情況下，擴(kuò)張的額部皮瓣行全鼻再造術(shù)可獲取更佳的手術(shù)效果。

2.2 支架的選擇 支架主要為了維持鼻腔通氣結(jié)構(gòu)和鼻部外形，關(guān)鍵點(diǎn)在于穩(wěn)定的鼻背支撐、足夠的鼻側(cè)壁和三維立體的鼻外形。多種材料可供選擇，包括自體肋骨肋軟骨移植、同種或異種軟骨和骨、硅膠和Medpor等人工合成材料[1,10,38]。使用骨組織的優(yōu)點(diǎn)是，能提供足夠的支撐力，但有被吸收的風(fēng)險(xiǎn)。自體鼻中隔軟骨或者耳廓軟骨取材量小，僅適合于鼻中隔撐開(kāi)延長(zhǎng)、鼻小柱支撐、鼻尖盾形結(jié)構(gòu)等較小的支架修復(fù)。肋軟骨是鼻再造術(shù)的最佳供區(qū)，取材后進(jìn)行塑形具有一定的三維立體感，是應(yīng)用范圍最廣和療效最明確的支架材料[39]，但年齡較大的患者肋軟骨會(huì)骨化，彈性較差，不能很好地進(jìn)行塑形制備。

選擇合適的支架有利于減少鼻部畸形的發(fā)生，改善鼻外形和通氣功能。鼻骨性支架的缺損修復(fù)首選自體肋骨，軟骨支架的缺損修復(fù)首選與其生物學(xué)相似的鼻中隔軟骨和耳甲腔軟骨進(jìn)行修復(fù)，而全鼻再造所需支架材料較多，優(yōu)先考慮應(yīng)用肋軟骨進(jìn)行雕刻搭建。人工合成材料不需要進(jìn)行供區(qū)取材，不受取材量的限制，操作簡(jiǎn)便，但是存在感染率高的風(fēng)險(xiǎn)，不能作為首選材料，在自體取材不足、存在取材禁忌或者不易進(jìn)行供區(qū)復(fù)雜的取材手術(shù)時(shí)，可以用于鼻支架修復(fù)，但必須考慮使用足量的自體軟組織包裹，避免排異、感染情況發(fā)生。

組織工程軟骨由于修復(fù)重建組織結(jié)構(gòu)較單一，得到了較快速的發(fā)展。Fulco 等[40]在2014年首次將組織工程軟骨應(yīng)用于鼻翼修復(fù)，為鼻修復(fù)重建帶來(lái)了新的選擇。理想的組織工程鼻軟骨在減輕患者損傷的同時(shí)，提供了更好的支架材料，降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)時(shí)間和鼻修整次數(shù)[41]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，組織工程軟骨避免了繁瑣的肋軟骨支架搭建，而是通過(guò)少量細(xì)胞進(jìn)行體外擴(kuò)增后獲取較大的組織，并且3D打印支架可進(jìn)行精確塑形，在鼻軟骨缺損修復(fù)上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，近年來(lái)已有應(yīng)用于臨床的病例報(bào)道。這些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)使其成為目前鼻修復(fù)再造中最有應(yīng)用前景的方法，但是仍有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步研究，如體外培養(yǎng)過(guò)程中的細(xì)胞變化、控制組織工程軟骨在體內(nèi)的炎癥反應(yīng)、維持組織工程軟骨在體內(nèi)的生物學(xué)特性、體內(nèi)植入后的形態(tài)可控性等，目前一些研究處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平，在臨床還處于探索階段，未能大規(guī)模應(yīng)用于臨床。

2.3 襯里修復(fù)方法 對(duì)于全層鼻部缺損，襯里的修復(fù)對(duì)鼻修復(fù)重建具有重要的作用，沒(méi)有足夠的襯里，可能會(huì)導(dǎo)致鼻腔攣縮，影響鼻通氣功能[1,10]。理想的襯里選擇需要考慮以下幾個(gè)方面[1,42-44]：①血運(yùn)良好，保證成活和滋養(yǎng)軟骨或骨支架；②質(zhì)地柔軟且足夠薄，避免阻塞鼻腔引起通氣功能障礙；③無(wú)張力縫合，減少術(shù)后攣縮。根據(jù)鼻缺損不同情況可選用多種不同的襯里進(jìn)行修復(fù)，包括局部殘余組織、皮片/黏膜移植物、遠(yuǎn)端皮瓣折疊、游離皮瓣等[42,44]。鼻部殘留組織具有血供豐富和柔韌度好的優(yōu)勢(shì)，只要足夠多，是修復(fù)襯里的首選材料[43]。這種方法簡(jiǎn)便、損傷小，減少了取材量，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，翻轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)注意要保證血供，因?yàn)橐坏乃谰陀兄Ъ鼙┞兜娘L(fēng)險(xiǎn)[42]。皮片移植物雖然質(zhì)地柔軟、足夠薄、易于獲取，但是缺乏血供，后期攣縮可導(dǎo)致鼻腔縮小[43]。額部皮瓣折疊修復(fù)襯里可減少一個(gè)供區(qū)，但需要去除部分表皮和進(jìn)行折疊，增加了遠(yuǎn)端皮瓣的壞死率[43]。預(yù)制皮瓣法可提供薄、柔軟、血運(yùn)良好的襯里組織，在一定程度上避免了皮瓣攣縮的發(fā)生，也是一種較好的修復(fù)方法[42-43]。

合適的襯里選擇需要結(jié)合鼻缺損的位置、范圍、襯里的需求量和周圍殘余組織綜合考慮，在周圍殘余組織量足夠多的情況下，首選將周圍殘留組織翻轉(zhuǎn)進(jìn)行襯里修復(fù)，但是如果殘余組織血運(yùn)不佳，經(jīng)歷過(guò)放射治療或者反復(fù)手術(shù)后瘢痕嚴(yán)重，則需要考慮利用折疊皮瓣或者雙皮瓣進(jìn)行修復(fù)襯里，同時(shí)也要綜合考慮皮瓣厚度對(duì)鼻通氣的影響，必要時(shí)進(jìn)行再次或者多次手術(shù)修整。

3 展望

外鼻缺損因鼻部對(duì)面部外形和通氣功能的影響決定了鼻修復(fù)手術(shù)要求較高，是一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的臨床難題之一。鼻修復(fù)手術(shù)方法很多，同時(shí)隨著不同皮瓣的改良和研究深入，新的方法層出不窮，但是每種方法都有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)在堅(jiān)持襯里、支架、外被分層重建的原則下，根據(jù)患者鼻缺損的實(shí)際情況，結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的手術(shù)治療方法。雖然有很多方法可供臨床選擇，但是仍有一些問(wèn)題亟待解決，如皮瓣血供的評(píng)估、鼻腔通氣功能、術(shù)后美學(xué)和功能學(xué)評(píng)估等。相信隨著各學(xué)科對(duì)鼻修復(fù)的認(rèn)知增加和積極合作，外鼻缺損修復(fù)手術(shù)會(huì)更加完美。