吳大龍，孫 梅，趙婧彤，付 強，任吉祥，徐云龍，趙建軍*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；3.長春市中心醫(yī)院，長春 130041）

中風分為缺血性中風和出血性中風兩類。中醫(yī)缺血性中風臨床以突然昏仆、半身不遂、口眼?斜、語言謇澀或不語、偏身麻木為主癥[1]，并具有起病急，變化快的特點。西醫(yī)稱為腦梗死。腦梗死是指腦血液循環(huán)障礙導致腦血管堵塞或嚴重狹窄，使腦血流灌注下降進而缺血缺氧導致腦血管供血區(qū)的腦組織死亡[2]。腦梗死是腦卒中最常見的類型，約占腦卒中的69.6%～70.85%[3]，預后差，1年后致死致殘率為33.4%～33.8%[4]。其發(fā)病率、致死率、致殘率均較高，近幾年其發(fā)病率在我國呈年輕化趨勢，并且逐年上升。嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來負擔，對患者身心健康造成極大威脅[5]。趙建軍為第六、七批全國中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，中華中醫(yī)藥學會腦病分會第一屆委員會副主任委員，中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科學會常委，從事中醫(yī)腦病臨床診療工作40余年，臨床經(jīng)驗豐富。在治療缺血性中風過程中，趙建軍教授主張以辨證論治為基礎，指導臨床遣方用藥。筆者是第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，跟診學習老師的學術思想與臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將趙建軍診治缺血性中風臨床經(jīng)驗歸納整理以資佐證。

1 病因病機分析

1.1 從風論治

從古至今，各位醫(yī)家從不同方面論述“風”邪致病，認為缺血性中風的病理因素之風可分為外風和內(nèi)風[6]。唐宋之前多數(shù)醫(yī)家治療缺血性中風以“外風邪氣之說”立論，醫(yī)家張仲景明確提出和論述了本病是由于外受風邪，絡脈空虛而發(fā)病。金元時期多數(shù)醫(yī)家治療缺血性中風以內(nèi)風立論，認為內(nèi)風為缺血性中風發(fā)病的主要因素。所謂“諸風掉眩，皆屬于肝”，且肝腎同源，故內(nèi)風多責之于肝腎，肝腎陰虛引起肝風內(nèi)動，使氣血運行逆亂，上擾清竅，引發(fā)缺血性中風[7]，表現(xiàn)為肢體麻木、面紅目赤、頸項強直抽搐，甚則角弓反張、躁擾不寧等癥。葉天士認為，“虛在精血”，精血耗傷，水不涵木，肝陽上亢，引動內(nèi)風?，F(xiàn)代醫(yī)家也認同肝風致病，提倡以平肝熄風為治則。

1.2 從火論治

火熱之邪可導致缺血性中風的發(fā)生，一方面，熱極為火，火性炎上，易傷津灼液，出現(xiàn)口干口苦之癥；火熱灼傷脈道，耗傷氣血，致陰血虧少，腦神失養(yǎng)出現(xiàn)神志失常的現(xiàn)象；另一方面，肝火旺盛易致氣血逆亂，氣血逆亂對腦的損害比較突出。如《素問》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。大怒氣逆，上而化火，火性炎上，致氣血逆亂，并走于上，擾亂腦神，蒙蔽清竅，見頭暈目眩，面紅目赤，甚至昏厥卒仆、偏身不遂、口眼歪斜。

1.3 從痰論治

痰濁是臟腑功能失調(diào)的重要病理產(chǎn)物[8]，百病多由痰作祟，痰濁內(nèi)阻是缺血性中風發(fā)病的重要病機?！夺t(yī)學正傳》提出：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。當今社會人民生活水平普遍提高，生活習慣、飲食習慣隨之改變，大多數(shù)人偏嗜肥甘厚味之物，且缺乏身體鍛煉，導致脾胃虛弱，運化失司，升清降濁功能失調(diào)，津液不能輸布，水濕內(nèi)生，濕聚成痰化熱，痰熱互結(jié)生風上擾，符合《丹溪心法》提出：“濕生痰，痰生熱，熱生風”理論。痰的表現(xiàn)形式多種多樣，《丹溪心法》云：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，若痰濁上蒙清竅，則腦神失司，常發(fā)眩暈、昏仆之癥，痰火擾神則性情急躁易怒，痰阻經(jīng)絡則口眼歪斜，肢體偏身不遂。

1.4 從瘀論治

血瘀在缺血性中風中起關鍵作用，瘀血形成后新血不生，腦髓失養(yǎng)，出現(xiàn)一系列病理變化。一方面，瘀血阻滯，氣血津液不得暢行而外滲，稀者為飲，濁者為痰，如《赤水玄珠全集》云：“津液者，血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚而為痰?！绷硪环矫妫龀３Ｅc氣虛、氣滯有關。明《醫(yī)學綱目·中風》謂：“中風皆因脈道不利，血氣閉塞也”；王清任認為，“瘀血致中”，《醫(yī)林改錯》云：“所人過半百元氣已虛，氣虛無力推動血行，使之瘀血偏滯于體，乃罹患偏癱”；醫(yī)家楊仁齋《直指方》云：“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運，則血有一息不行”。說明氣血具有相互依存的關系，同時提出治療瘀血必兼理氣的原則。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看，理氣活血化瘀之法能夠清除顱內(nèi)的瘀血，緩解對腦組織的壓迫，用之妥當對神經(jīng)功能的恢復起到積極的作用。

1.5 從虛論治

《雜病源流犀燭》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病，少壯無是也”。臨床上，中老年患病率更高，因為人到了五六十歲，身體各項機能減退，各臟器易出現(xiàn)問題，導致氣血虛衰，腦髓失養(yǎng)。正如《景岳全書·非風》云：“蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已，則偏枯痿廢漸至日增”，脾運化失調(diào)，氣血生化乏源，導致氣血虛衰，不能濡養(yǎng)全身，出現(xiàn)肢體麻木，面色蒼白，氣短乏力，口角流涎等癥狀?！夺t(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，指出缺血性中風因氣虛不能生血，氣虛不能推動血液運行，使腦部貧血，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，進而導致腦血管閉塞，亦可至昏厥[9]。有學者認為，缺血性中風發(fā)生的根本乃是肝腎虧虛，腦髓是由腎精化生而成，肝腎同源，需要補腎生髓，精足則髓足，髓滿則腦充。肝腎虧虛，筋脈失濡養(yǎng)，導致虛風內(nèi)動出現(xiàn)頭暈耳鳴，手足震顫、蠕動，肢體抽搐麻木等癥。

2 用藥特色

趙建軍在治療缺血性中風的過程中，堅持整體思想，辨證論治，根據(jù)本病的病因病機，疾病的發(fā)展規(guī)律，觀察其病理變化，根據(jù)患者不同年齡，性別，體質(zhì)等進行專方加減，制定個體化的治療方案[10]。胡彩云基于數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)研究的中藥關聯(lián)，分析總結(jié)出趙建軍治療缺血性中風的用藥以平肝藥為主，活血藥位居其次，再者為通絡藥[11]。平肝藥善用天麻、鉤藤、珍珠母等行平肝熄風，補益肝腎，清熱活血之效，頭痛眩暈嚴重者酌加珍珠母、石決明等藥物以增強平肝潛陽之力；而肝為將軍之官，最為剛強，故在平肝潛陽的同時，稍加柔肝之當歸、白芍、赤芍等藥物斂陰柔肝；所謂肝得腎水滋養(yǎng)則肝氣平和，故配伍生龍骨、生牡蠣；活血通絡善用蟲類藥，當患者肢體癥狀明顯，如有肢體麻木、刺痛感等，常用全蝎、僵蠶、水蛭等蟲類藥，其性善走竄攻伐，可起通達內(nèi)外，祛風通絡之效，配伍豨薟草、雞血藤、鹿銜草等可增強活血通絡的功效，黃元御的《玉楸藥解》亦云：“止麻木，伸拘攣，通利關節(jié)”。均為治療此病不可或缺的藥物[12]。臨床治療疾病還須辨證論治，若患者痰多，應先分辨屬于熱痰還是寒痰，熱痰加入瓜蔞、膽南星清熱化痰；寒痰加入半夏、白術健脾化痰；若熱象明顯，出現(xiàn)面紅目赤、心煩、急躁易怒等癥，加入柴胡、梔子、郁金等疏肝清肝之藥；熱盛神昏譫語者加入水牛角清熱鎮(zhèn)驚。

3 病案舉例

范某，女，62歲，2021年6月24日初診。主訴：陣發(fā)性頭暈伴左上肢麻木5天?，F(xiàn)病史：患者自訴5天前無明顯誘因突發(fā)頭暈伴左上肢麻木不適，無視物模糊，無天旋地轉(zhuǎn)感?，F(xiàn)癥：頭暈，左上肢麻木不適，偶有頭痛，眼干眼澀，口干口苦，痰多黏膩，胸悶氣短，心煩，急躁易怒，納可，二便可，寐可。舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦。既往史：高血壓病史5年，最高達160/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），長期口服藥物治療（具體藥物不詳）。否認糖尿病病史，否認冠心病病史，否認腦梗死及腦出血病史。今日于本院行頭部核磁檢查，報告提示：腔隙性腦梗死。趙建軍結(jié)合患者病史、舌脈及頭核磁檢查結(jié)果，初步診斷為缺血性中風（風痰瘀阻證）。西醫(yī)診斷：腦梗死。方藥組成：天麻20 g，鉤藤30 g，珍珠母30 g，石決明25 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，葛根30 g，鹿銜草25 g，川芎25 g，水牛角25 g，瓜蔞30 g，當歸15 g，白芍15 g，延胡索15 g，全蝎7 g，僵蠶10 g，丹參20 g，赤芍15 g，雞血藤30 g，豨薟草25 g，燙水蛭5 g，7劑，水煎服。

2021年7月1日2診，患者自訴頭暈減輕，頭痛緩解，左上肢仍有麻木不適感，心煩、急躁易怒，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦。上方加柴胡15 g，郁金20 g，梔子15 g，7劑，水煎服。

2021年7月8日3診，患者自訴頭痛、頭暈好轉(zhuǎn)，左上肢麻木不適感，心煩減輕，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉弦。繼續(xù)上方治療方案。

2021年7月15日4診，患者自訴偶有乏力，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細無力。上方加黃芪25 g，7劑，水煎服。后電話隨訪，患者所有癥狀均好轉(zhuǎn)。

按語：該患以陣發(fā)性頭暈伴左上肢麻木5天為主訴前來就診，伴眼干眼澀，口干口苦，痰多黏膩，胸悶氣短、心煩、急躁易怒的癥狀，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦。結(jié)合患者的癥狀、舌脈以及頭部核磁檢查結(jié)果，中醫(yī)辨病為缺血性中風（風痰瘀阻證），西醫(yī)辨病為腦梗死。病例中既可見肝風內(nèi)動之象，又可見氣虛血瘀、痰濁內(nèi)蘊之象。因此，趙建軍以多年臨床經(jīng)驗為基礎，采取平肝熄風、益氣活血通絡、佐以清熱祛痰為治則。方中將鎮(zhèn)肝熄風湯和天麻鉤藤飲相結(jié)合加減，使用天麻配伍鉤藤，平肝熄風，補益肝腎，清熱活血，加入珍珠母、石決明、生龍骨、生牡蠣以增強平肝潛陽熄風之力。因血氣閉塞，不通則痛，活血化瘀通絡是為當務之急。用燙水蛭、全蝎、僵蠶等蟲類藥，取其性善走竄攻伐，通達內(nèi)外，搜風通絡之力。水蛭素具有[13]抗凝血、溶血栓的雙重作用，破瘀血而不傷新血；全蝎“走竄之力最速”；僵蠶息風止痙，化痰散結(jié)，三藥合用，增強活血通絡之效。方中葛根素[14]發(fā)揮抗炎作用，通經(jīng)活絡，可有效治療腦缺血，改善神經(jīng)功能癥狀，同時配伍豨薟草、鹿銜草、雞血藤緩和脈絡拘急，使脈道通暢，恢復其行氣血、榮腦髓之功，改善缺血性中風癥狀。方中丹參、赤芍、白芍、當歸配伍使用，既可以活血散瘀，又可養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。川芎具有“上行頭目，下行血?！敝?，藥性辛散，可引血上行，主要成分為川芎揮發(fā)油，對腦神經(jīng)具有保護作用[15]，與延胡索配伍增加其活血、行氣、止痛的功效?；颊咦栽V有痰多黏膩，胸悶氣短的癥狀，結(jié)合患者舌脈，用瓜蔞配伍僵蠶化痰散結(jié)、寬胸理氣。二診時加入柴胡、郁金、梔子。《素問·五臟生成》云：“故人臥血歸于肝”肝藏血，主疏泄，通過調(diào)暢氣機，促進血液運行輸布至大腦，而濡養(yǎng)腦髓，柴胡疏肝理氣，調(diào)暢氣機，增強肝的疏泄功能。情緒活動異常也可影響肝的疏泄功能，“郁怒傷肝”，怒可以導致肝氣上逆、肝風內(nèi)動，也可以導致氣郁、氣滯，故加入郁金、梔子清肝解郁降火，緩解患者心煩、急躁易怒的癥狀。四診時患者不適癥狀均有緩解，出現(xiàn)乏力，加入黃芪以緩解癥狀。此時處于缺血性中風恢復期，疾病日久，最易氣血虧虛，所謂氣為血之帥，血為氣之母，氣血之間相互依存，黃芪性甘溫，歸脾、肺兩經(jīng)，可大補肺脾之氣，幫助生成血液，方中當歸、白芍補血活血，補而不滯。

4 結(jié)語

趙建軍認為，風、火、痰、瘀、虛是缺血性中風病主要的證候要素，臨床中常兩兩組合，或者三者兼有，需根據(jù)患者的癥狀辨證論治。按中醫(yī)理論：“急則治其標，緩則治其本”。治療時[16]，缺血性中風急性期多以風、火、痰、瘀等實邪為主，治療以祛邪為主，采用平肝熄風，清熱化痰，活血祛瘀，通腑泄熱等治法?；謴推诩昂筮z癥期，由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜，演變?yōu)闅馓摗⒀?、陰虛或兼有痰、瘀，治療宜扶正祛邪，育陰熄風，益氣活血法為主，兼顧化痰祛瘀，攻補兼施。及早治療缺血性中風患者是降低病死率、病殘率的關鍵。由于缺血性中風病因病機復雜，證候演變迅速，趙建軍采取個體化的綜合治療方案，隨時注意證候的動態(tài)變化，根據(jù)病程發(fā)展的不同時點，通過望、聞、問、切四診合參，分辨出相應的證候要素及其組合特征，以此方法指導臨床遣方用藥，并判斷預后。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，學習和總結(jié)名老中醫(yī)專家的學術經(jīng)驗是中醫(yī)傳承工作的主要方式[17]，總結(jié)趙建軍的經(jīng)驗，旨在更好地指導臨床治療疾病。