孫竟成

醫(yī)院基建項(xiàng)目中立項(xiàng)階段的投資估算是項(xiàng)目造價(jià)全過(guò)程管理過(guò)程中的第一步，直接影響項(xiàng)目審批與后期的工程建設(shè)和造價(jià)管理。本文通過(guò)分析醫(yī)院基建項(xiàng)目立項(xiàng)階段的投資估算的重要意義與入手點(diǎn)，希望能對(duì)其它醫(yī)院基建從業(yè)人員在項(xiàng)目管理工作中帶來(lái)一定的參考與借鑒，從而更好地推動(dòng)醫(yī)院基建項(xiàng)目的發(fā)展。

一、醫(yī)院基建項(xiàng)目立項(xiàng)申報(bào)階段投資估算主要內(nèi)容

習(xí)近平總書記指出：“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，是我們黨對(duì)人民的鄭重承諾?！秉h中央和習(xí)近平總書記高度重視我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和建設(shè)，我國(guó)的醫(yī)院基本建設(shè)水平也和我國(guó)的綜合國(guó)力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民群眾的生活水平一起，在近些年有了極大的提高。但是，一些醫(yī)院特別是大城市的公立醫(yī)院因?yàn)榻ㄔO(shè)時(shí)間較早，基建水平與當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)要求、技術(shù)水平已不相匹配，存在醫(yī)療用房面積不足、布局流線不合理等問(wèn)題，仍對(duì)基本建設(shè)有著較為緊迫的要求。因此，近些年來(lái)，一些大中型城市大量新建、改擴(kuò)建醫(yī)療建筑項(xiàng)目，作者所在的省級(jí)三甲醫(yī)院從“十二五”至今，新建、在建及規(guī)劃建設(shè)的醫(yī)療建筑總面積已達(dá)到20萬(wàn)平方米左右，屬于醫(yī)院建院以來(lái)從未有過(guò)的快速發(fā)展時(shí)期。

在醫(yī)院基建項(xiàng)目立項(xiàng)申報(bào)階段，按照相關(guān)規(guī)定，其中屬于政府投資建設(shè)的項(xiàng)目，實(shí)行審批制管理。建設(shè)單位一般需首先編制項(xiàng)目建議書，并報(bào)主管部門審批。項(xiàng)目建議書里的一項(xiàng)核心內(nèi)容就是做好投資估算工作，醫(yī)院基建項(xiàng)目的投資估算一般是指建設(shè)項(xiàng)目在項(xiàng)目立項(xiàng)決策過(guò)程中，在項(xiàng)目的建設(shè)規(guī)模、土地利用、建設(shè)方案、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)配置方案、建設(shè)進(jìn)度計(jì)劃的基礎(chǔ)上，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目從決策到竣工驗(yàn)收并投入使用的全過(guò)程、全部投資費(fèi)用進(jìn)行的初步計(jì)算。醫(yī)院基建項(xiàng)目立項(xiàng)階段的投資估算一般采用指標(biāo)估算法，項(xiàng)目建議書編制人一般將建設(shè)項(xiàng)目劃分為土方工程、基礎(chǔ)工程、裝飾工程、安裝工程等分部工程，再利用相對(duì)應(yīng)的投資估算指標(biāo)進(jìn)行估算，并匯集預(yù)留金、其他建設(shè)費(fèi)用等，最終形成投資估算金額。

對(duì)于需要使用財(cái)政資金的醫(yī)院基建項(xiàng)目，政府投資審批部門需要評(píng)審?fù)顿Y立項(xiàng)階段投資估算的合理性、可行性，以做出正確決策，合理高效的使用財(cái)政資金；而對(duì)于項(xiàng)目申請(qǐng)單位，則需通過(guò)做好投資估算，結(jié)合建設(shè)單位實(shí)際情況，確定和選擇經(jīng)濟(jì)效益好的規(guī)劃方案，為建設(shè)過(guò)程中工程造價(jià)管控奠定基礎(chǔ)，為醫(yī)院后期發(fā)展提供保證。而項(xiàng)目建設(shè)的初步設(shè)計(jì)概算、施工預(yù)結(jié)算等金額都需要在立項(xiàng)階段批復(fù)的投資估算的相應(yīng)浮動(dòng)范圍內(nèi)。

二、醫(yī)院基建項(xiàng)目決策階段的難點(diǎn)

當(dāng)前，在醫(yī)院基建項(xiàng)目決策階段進(jìn)行投資估算，還存在一些難點(diǎn)。

一是建設(shè)單位缺乏投資估算深入分析、調(diào)研。在項(xiàng)目建議書及投資估算編制階段，由于時(shí)間較為緊張及專業(yè)性不足的問(wèn)題，建設(shè)單位很難通過(guò)深入的市場(chǎng)調(diào)查，案例比對(duì)等方式進(jìn)行投資估算，由于后期建設(shè)方案的不確定性，難以選擇正確的指標(biāo)余參數(shù)，導(dǎo)致估算金額與后期的預(yù)算、決算金額有較大偏差。

二是決策流程相對(duì)簡(jiǎn)單。醫(yī)院利用財(cái)政資金的基本建設(shè)項(xiàng)目投資估算一般由發(fā)改委等項(xiàng)目主管部門通過(guò)專家論證、集體決策的方式進(jìn)行審批，自籌資金的建設(shè)項(xiàng)目按照國(guó)務(wù)院相關(guān)規(guī)定，一般采用備案制管理。在加速了決策審批流程的同時(shí)，也可能存在著投資估算審核不夠到位的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致后期與實(shí)際建設(shè)費(fèi)用偏離較大的情況。

三是市場(chǎng)與政策形勢(shì)變化的不確定性。醫(yī)院基建項(xiàng)目一般建設(shè)周期較長(zhǎng)，而例如鋼筋等大宗商品主材價(jià)格的變化受到國(guó)際形勢(shì)影響較大，前期很難預(yù)測(cè)，同時(shí)，一些建筑行業(yè)新政策的出臺(tái)，也會(huì)對(duì)實(shí)際建設(shè)費(fèi)用造成較大影響，例如稅制改革、新材料工藝的使用及新設(shè)計(jì)規(guī)范的制定等。

其中預(yù)備費(fèi)一般分為基本預(yù)備費(fèi)和漲價(jià)預(yù)備費(fèi)?；绢A(yù)備費(fèi)主要用于應(yīng)對(duì)后期可能產(chǎn)生的變更、政策變動(dòng)等造成的費(fèi)用上漲；漲價(jià)預(yù)備費(fèi)主要用于人工、材料、設(shè)備等價(jià)格上漲，以及費(fèi)率、利率等變化引起投資的增加而需要事先預(yù)留的費(fèi)用。

三、做好立項(xiàng)階段投資估算的建議

為了盡量減少資金風(fēng)險(xiǎn)，保證項(xiàng)目順利建設(shè)，做好立項(xiàng)階段的投資估算，需要從以下幾點(diǎn)入手：

1. 做好醫(yī)院基建發(fā)展合理規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展具有長(zhǎng)期性、持久性，很難通過(guò)一次性建設(shè)徹底解決持續(xù)性發(fā)展的難題，非?？简?yàn)醫(yī)院籌劃與決策人員的智慧與能力。特別是老院區(qū)建設(shè)，如果不能做好長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，則可能導(dǎo)致建設(shè)資金浪費(fèi)，土地資源利用不足等問(wèn)題。一些建設(shè)項(xiàng)目過(guò)于求大求全，導(dǎo)致醫(yī)療用房類型過(guò)多，單類用房面積小，管理困難，后期發(fā)展也受到影響。同時(shí)，如果在老院區(qū)內(nèi)大拆大建，勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的正常運(yùn)營(yíng)造成影響。一些醫(yī)院為了高速發(fā)展，舉債建設(shè)新院區(qū)，最終由于新院區(qū)業(yè)務(wù)量不足，老院區(qū)基本建設(shè)條跟不上，反而導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展陷入困境。因此，需要醫(yī)院籌劃與決策人員具有對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的判斷能力，做好基本建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項(xiàng)資源，從而合理做好立項(xiàng)階段的投資估算工作，確保建設(shè)資金特別是財(cái)政資金的高效使用。

2. 充分考慮醫(yī)療建筑的特殊性

一般來(lái)說(shuō)，投資估算的依據(jù)主要來(lái)源于各項(xiàng)造價(jià)資料與市場(chǎng)信息，由于醫(yī)療建筑功能復(fù)雜，一般由門急診、住院病房、醫(yī)技用房、輔助用房等組成，而近期新建的醫(yī)療建筑一般體量較大，動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)平方米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他大多數(shù)公共建筑面積，同時(shí)內(nèi)部流線繁多，安裝大量昂貴先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備如磁共振、CT等，這就導(dǎo)致醫(yī)院基本建設(shè)的投資估算不能簡(jiǎn)單套用其他項(xiàng)目的造價(jià)資料，而應(yīng)當(dāng)充分考慮醫(yī)療建筑的復(fù)雜性、高端性、特殊性。例如某三甲醫(yī)院“十二五”期間建設(shè)的門診住院綜合大樓，該建筑包括門急診、醫(yī)技、病房、科研等多項(xiàng)功能，每一類型的用房都有其特殊要求，如醫(yī)技用房中的CT、DR等機(jī)房需要進(jìn)行輻射防護(hù)；病理用房需要專業(yè)的通風(fēng)過(guò)濾設(shè)備；手術(shù)室需要專業(yè)凈化空調(diào)層流及新風(fēng)系統(tǒng)；普通病房需要中心供氧及病人呼叫系統(tǒng)等。其復(fù)雜程度及造價(jià)水平遠(yuǎn)高于一般公共與住宅建筑，按照最終結(jié)算數(shù)據(jù)來(lái)看，其平均造價(jià)達(dá)到了接近4000元/平米，超過(guò)同期（2015竣工）其他類型公共建筑平均造價(jià)的近30%以上。新冠疫情爆發(fā)后，為有效應(yīng)對(duì)，全國(guó)新建、擴(kuò)建了一大批傳染病防治醫(yī)療建筑。對(duì)于傳染病醫(yī)院建筑的投資估算，考慮到交通流線、負(fù)壓系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換”的復(fù)雜性，其單位造價(jià)比普通醫(yī)院建筑更要高出20%以上。

3. 考慮市場(chǎng)變化情況

一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)大中型醫(yī)療建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程建設(shè)周期在3～5年左右，而立項(xiàng)估算階段在整個(gè)工程項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中屬于前期工作，因此需要提前考慮建設(shè)期內(nèi)市場(chǎng)價(jià)格的波動(dòng)，避免后期建設(shè)過(guò)程中因價(jià)格浮動(dòng)過(guò)大而產(chǎn)生的困難。2021年，受國(guó)際貿(mào)易形勢(shì)、新冠疫情等因素的影響，鋼材等大宗金屬材料價(jià)格出現(xiàn)了較大的波動(dòng)，某三甲醫(yī)院新建病房綜合樓項(xiàng)目于2020年底招標(biāo)，用量較大的HRB400φ20鋼筋當(dāng)?shù)匦畔r(jià)為4000元/噸，到2021年5月份左右，該類鋼材的市場(chǎng)信息價(jià)格已達(dá)到5205元/噸，與招標(biāo)時(shí)相比上漲幅度達(dá)到約30%。此類現(xiàn)象可能導(dǎo)致部分投標(biāo)或施工企業(yè)材料購(gòu)買壓力陡增，對(duì)項(xiàng)目招投標(biāo)及正常推進(jìn)造成較大的影響。甚至出現(xiàn)施工單位無(wú)力購(gòu)置材料而停工的情況，從而導(dǎo)致工程整體進(jìn)度滯后。對(duì)于醫(yī)院建設(shè)這種政府、群眾高度關(guān)注的項(xiàng)目，將會(huì)導(dǎo)致負(fù)面的社會(huì)影響。因此，在立項(xiàng)估算階段，建設(shè)單位首先需要按相關(guān)比例留足預(yù)留金，以應(yīng)對(duì)無(wú)法預(yù)測(cè)的如人工費(fèi)、材料漲價(jià)等在項(xiàng)目建設(shè)中后期造成的影響，預(yù)留一定限度的資金彈性空間，起到對(duì)項(xiàng)目建設(shè)的引領(lǐng)和控制作用；其次，需預(yù)先考慮施工合同中關(guān)于材料價(jià)格調(diào)整的主要條款，對(duì)于主材含量較高、工期較長(zhǎng)的項(xiàng)目，應(yīng)考慮設(shè)置調(diào)價(jià)措施，在主材市場(chǎng)價(jià)格浮動(dòng)較大時(shí)給予調(diào)整，保護(hù)建設(shè)單位與施工單位的利益，降低風(fēng)險(xiǎn)。

4. 充分考慮各項(xiàng)建設(shè)費(fèi)用

在立項(xiàng)投資估算階段，應(yīng)當(dāng)充分考慮項(xiàng)目建設(shè)所需要的各項(xiàng)費(fèi)用，避免在決策及后期執(zhí)行階段出現(xiàn)大幅度增補(bǔ)、調(diào)整的情況。在做出醫(yī)院基本建設(shè)合理規(guī)劃的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量細(xì)致到位地考慮各項(xiàng)建設(shè)費(fèi)用。除了基本的土建、安裝、裝飾、機(jī)電設(shè)備費(fèi)用外，還應(yīng)考慮到一些政策性費(fèi)用，如城市建設(shè)配套費(fèi)、環(huán)境影響評(píng)價(jià)費(fèi)用等。另外，《國(guó)務(wù)院關(guān)于投資體制改革的決定》（國(guó)發(fā)﹝2004﹞20號(hào)）提出，對(duì)非經(jīng)營(yíng)性政府投資項(xiàng)目加快推進(jìn)代建制。因此，在符合代建要求的項(xiàng)目中，還應(yīng)考慮代建管理費(fèi)用。對(duì)于包含醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院基建項(xiàng)目，還需提前規(guī)劃設(shè)備購(gòu)置規(guī)模、類型等，并考慮到醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代情況，以確定相關(guān)采購(gòu)費(fèi)用。在項(xiàng)目審批及建設(shè)階段，項(xiàng)目主管、監(jiān)管部門會(huì)對(duì)全過(guò)程建設(shè)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、管理。如果不能在估算階段充分考慮各項(xiàng)建設(shè)費(fèi)用，會(huì)導(dǎo)致在概算、預(yù)算階段為滿足資金監(jiān)管要求，不得不削減部分建設(shè)內(nèi)容，導(dǎo)致原有的建設(shè)目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)。

5. 投資估算需有前瞻性

建設(shè)單位經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)為了讓項(xiàng)目盡快上馬建設(shè)，對(duì)于建設(shè)內(nèi)容考慮不夠全面，導(dǎo)致后期概算編制過(guò)程中出現(xiàn)資金不足等情況。當(dāng)前的醫(yī)療建筑所涵蓋的內(nèi)容，建造的復(fù)雜程度都遠(yuǎn)超以往，除了基本的房屋建設(shè)，還包括停車系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、室外景觀、綠建節(jié)能設(shè)施等，同時(shí)還要為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展留足空間。這需要建設(shè)單位在前期籌劃及設(shè)計(jì)階段具有一定的專業(yè)能力與前瞻性。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，，雖然工程設(shè)計(jì)直接費(fèi)用僅為2%左右，但受設(shè)計(jì)內(nèi)容直接影響的建設(shè)費(fèi)用占工程總投資額的65%以上，因此，工程設(shè)計(jì)階段建設(shè)單位應(yīng)對(duì)建設(shè)內(nèi)容進(jìn)行充分論證，征求各臨床科室、管理部門的意見(jiàn)，切不可為了盡快開(kāi)工而忽略設(shè)計(jì)階段的重要意義。如北京朝陽(yáng)醫(yī)院東院在建設(shè)方案規(guī)劃時(shí)，考慮到目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院交通擁堵，缺乏充足停車位，就預(yù)留了遠(yuǎn)期立體停車設(shè)施的空間。建設(shè)單位在立項(xiàng)申報(bào)階段，需具備前瞻性，不能為了盡快讓項(xiàng)目上馬，而不充分長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮問(wèn)題，導(dǎo)致建設(shè)內(nèi)容與投資估算的缺項(xiàng)，為后期工作帶來(lái)難題。

6. 設(shè)計(jì)咨詢工作的提前介入

在項(xiàng)目立項(xiàng)決策及投資估算階段，一般尚未能進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計(jì)，建設(shè)單位僅通過(guò)較為概念性的方案進(jìn)行籌劃、估算。為了提升投資估算的合理性、可行性，可以引入全過(guò)程設(shè)計(jì)咨詢等模式，使設(shè)計(jì)咨詢工作提前介入，設(shè)計(jì)方案盡量成熟，符合建設(shè)單位相關(guān)要求，可以指引后期的初步設(shè)計(jì)與施工圖設(shè)計(jì)，并依據(jù)方案進(jìn)行合理的投資估算。

立項(xiàng)階段的投資估算只是醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目造價(jià)全過(guò)程管理過(guò)程中的第一步，立項(xiàng)或可研階段批復(fù)的投資估算是工程造價(jià)管理中最根本的成本目標(biāo)。在醫(yī)院基建項(xiàng)目立項(xiàng)階段，投資估算既為審批主管部門提供決策依據(jù)，也為工程后期的初步設(shè)計(jì)概算、預(yù)算、竣工結(jié)算及決算等全部造價(jià)管理工作提供指導(dǎo)和原則。因此，做好立項(xiàng)階段的投資工作，是醫(yī)院基本項(xiàng)目建設(shè)的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院基本項(xiàng)目建設(shè)順利推進(jìn)的重要保障。