■張熙（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科）

IgA 腎病是什么？相信在聽(tīng)到這個(gè)詞時(shí)，很多朋友會(huì)比較陌生。實(shí)際上這是一種非常常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，指的是腎小球系膜區(qū)以IgA 或IgA 沉積為主的一種病變，包括毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、細(xì)膜增生性病變、硬化性病變和局灶節(jié)段性病變等多種類型。患者的典型臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血尿，并且伴有不同程度的蛋白尿現(xiàn)象，一些程度比較嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓或腎功能不全問(wèn)題。慢性腎病的發(fā)展會(huì)受到多方面因素的影響，其中病理類型在相關(guān)疾病的發(fā)展過(guò)程當(dāng)中將起到?jīng)Q定性的作用。例如判斷IgA 腎病的主要依據(jù)就是肉眼血尿，很多患者在肉眼血尿持續(xù)數(shù)天之后會(huì)轉(zhuǎn)為鏡下血尿，一些患者在初次查出病情之時(shí)，很可能已經(jīng)發(fā)展到腎功能不全階段，同時(shí)伴有大量的蛋白尿或高血壓等病癥。

1.IgA 腎病的病因和治療

IgA 腎病的病因較多，主要包括患者腎臟系膜細(xì)胞參與到炎癥反應(yīng)以及體內(nèi)異常沉淀的免疫復(fù)合物參與致病。除此之外，鏈球菌感染也會(huì)引起腎病，例如很多IgA 腎病患者在患病之前都有過(guò)扁桃體炎或咽炎等癥狀，在日常當(dāng)中也有多種抗原可能誘發(fā)腎炎，包括肺炎球菌和葡萄球菌等。在某些對(duì)腎病患者進(jìn)行的調(diào)查當(dāng)中，提示腎病患者可能會(huì)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，這說(shuō)明該腎病在一定程度上與遺傳因素相關(guān)。

在選擇治療方案之前一定要明確病因，如此才能最大限度減少疾病對(duì)身體的影響。目前，該疾病的主流治療方案包括控制血壓治療、血管緊張素抑制劑治療和血管緊張素受體拮抗劑治療。在治療之前，會(huì)在超聲引導(dǎo)下穿刺取出腎臟組織進(jìn)行病理化驗(yàn)檢查，以確定后續(xù)的治療方案。

通常來(lái)說(shuō)常見(jiàn)的治療方案以預(yù)防和控制感染為主，因?yàn)榛颊咴诔霈F(xiàn)黏膜感染時(shí)血尿癥狀會(huì)進(jìn)一步加重，例如胃腸道感染或上呼吸道感染等。血尿加重一般出現(xiàn)在感染之后24 小時(shí)之內(nèi)的2～3 小時(shí)，但可持續(xù)存在鏡下血尿。對(duì)此整體治療方案以去除血尿發(fā)作為主，控制反復(fù)出現(xiàn)的炎癥。例如對(duì)于反復(fù)性炎癥以及肉眼血尿者，可考慮先使用抗生素控制感染之后再采取其他輔助治療方案。

不過(guò)所有重癥患者在臨床癥狀緩解之后，仍然需要數(shù)月乃至數(shù)年的鞏固治療，例如使用阻斷劑之后，如果尿蛋白仍然不達(dá)標(biāo)，則需要聯(lián)合使用阻斷劑配合列凈類藥物。值得一提的是使用免疫抑制劑，可以有效減少激素的使用劑量和副作用，并且目前的免疫抑制劑首選嗎替麥考酚酯和萊弗米特，其次也可選擇他克莫司或硫唑嘌呤。

2.有效預(yù)防腎衰竭的方法

由于該疾病本身非常嚴(yán)重，再加上臨床癥狀直接影響到患者的腎功能，所以為了預(yù)防腎病最終發(fā)展成尿毒癥，如何盡量延緩腎功能損傷的進(jìn)展，拖住腎衰竭的腳步，對(duì)于患者而言意義非常突出。如果患者要想有效預(yù)防腎衰竭，需要從幾個(gè)不同的角度做好綜合保障。

（1）充分明確病理類型

由于該腎病的病理類型非常多樣化，所以明確病理類型對(duì)于疾病的準(zhǔn)確診斷和治療過(guò)程非常關(guān)鍵。如果患者只是比較輕微的新月體病變，并且血壓水平相對(duì)而言比較穩(wěn)定，那么患者的預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程一般都比較好。反之，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的局灶節(jié)段性病變，且腎功能不全和腎小球硬化情況顯著，則患者的腎細(xì)胞已經(jīng)明顯受損且無(wú)法恢復(fù)，可能會(huì)嚴(yán)重影響到腎臟的供血供氧，加速腎衰竭的進(jìn)程。所以明確病理類型是防止病情進(jìn)一步惡化的基礎(chǔ)保障，通常情況下要進(jìn)行腎穿刺來(lái)明確診斷。如果病理提示腎小球硬化、間質(zhì)炎癥或血管硬化，則表示疾病慢性化現(xiàn)象比較明顯，可能會(huì)發(fā)展為終末期腎衰竭。

（2）控制蛋白尿

IgA 腎病的典型癥狀就是出現(xiàn)蛋白尿，也是影響患者預(yù)后恢復(fù)的主要因素，且蛋白尿能否保持穩(wěn)定，直接關(guān)系到患者的腎功能好壞。對(duì)于存在腎病的朋友們來(lái)說(shuō)，一定要重視蛋白尿的治療和復(fù)發(fā)控制。一般情況下，腎病患者的24 小時(shí)尿蛋白定量應(yīng)該持續(xù)低于1.0 克，否則會(huì)有腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。如果患者的尿蛋白定量能夠持續(xù)低于0.5 克，那么從腎病進(jìn)展為尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)相對(duì)較小。所以對(duì)于腎病患者來(lái)說(shuō)，一方面要按照醫(yī)囑要求，堅(jiān)持使用激素類或免疫抑制劑藥物進(jìn)行沖擊治療，另一方面要在日常飲食習(xí)慣和作息習(xí)慣上作出調(diào)整，堅(jiān)持低蛋白飲食等。在生活當(dāng)中要保持良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，注重勞逸結(jié)合，不僅有助于提升身體的抗病能力，同時(shí)還能從根源上降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

（3）穩(wěn)定血壓

在腎病的發(fā)展過(guò)程當(dāng)中，血壓不穩(wěn)是最為明顯的癥狀，很多慢性腎臟疾病患者在后期都有非常典型的高血壓現(xiàn)象?；颊叱霈F(xiàn)長(zhǎng)期血壓不穩(wěn)代表的是體內(nèi)的水鈉代謝紊亂和腎臟缺血缺氧嚴(yán)重，此類患者的心血管疾病發(fā)病率會(huì)顯著增加。一般情況下，降低血壓的關(guān)鍵在于維持良好的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，在生活當(dāng)中也要按照醫(yī)囑要求，堅(jiān)持服用降壓藥，調(diào)節(jié)血管血容量與腎臟供血能力。當(dāng)然低風(fēng)險(xiǎn)的IgA 腎病在飲食方面沒(méi)有過(guò)多的要求，保持正常飲食即可，但要注意不攝入可能引起過(guò)敏的食物和高鹽食物，因此此類腎病患者可以提前到醫(yī)院檢查一下自己的過(guò)敏原。

（4）控制炎癥

影響腎功能的關(guān)鍵要素就是炎癥指標(biāo)，如果人體內(nèi)的毒素水平長(zhǎng)期保持較高狀態(tài)，則說(shuō)明腎臟長(zhǎng)期處于毒素蓄積的環(huán)境內(nèi)，腎功能惡化速度會(huì)明顯較快。如果患者的血肌酐、肌酐清除率、尿酸、尿素氮等指標(biāo)都比較高，那么則說(shuō)明患者的腎功能受損嚴(yán)重，預(yù)后較差，進(jìn)展為尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加。

（5）按要求用藥

IgA 腎病作為臨床常見(jiàn)的一類原發(fā)性腎小球疾病，病理類型和預(yù)后類型多樣。從其基礎(chǔ)的用藥角度來(lái)看，預(yù)防感染對(duì)于腎病的控制與延緩腎衰竭進(jìn)展具有明確的促進(jìn)作用，同時(shí)還能減少患者蛋白尿和高血壓?jiǎn)栴}。按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是主要的治療藥物，即便是患者進(jìn)入終末期腎病狀態(tài)，也可以考慮通過(guò)腎臟替代治療方案來(lái)控制疾病。其中糖皮質(zhì)激素作為腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體激素，對(duì)于控制炎性細(xì)胞因子的效果比較穩(wěn)定，對(duì)于一些出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降的患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)使用糖皮質(zhì)激素配合免疫抑制劑治療所體現(xiàn)出的治療價(jià)值也比較明顯。例如來(lái)氟米特、他克莫司等藥物都可以和目前常用的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，但用藥過(guò)程要得到醫(yī)生的許可。值得一提的是，IgA 腎病患者可以通過(guò)中藥配合西藥的方式來(lái)延緩疾病發(fā)展為腎衰竭的過(guò)程，在患者出現(xiàn)嚴(yán)重水腫時(shí)，就可以選擇中藥制劑代替其它藥物（如使用雷公藤總甙）。

總體來(lái)看，IgA 腎病的進(jìn)展本身是可預(yù)防和可控制的，只要能夠保持良好的習(xí)慣，并且嚴(yán)格按照醫(yī)生要求采取控制措施，那么患者在合理用藥后一般都可以延緩腎功能損傷的進(jìn)展。例如病情較輕的腎病患者，可能用藥三四個(gè)月就可以停藥，尿蛋白較多時(shí)則要適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。要特別提醒的是即便指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，腎病患者也一定要注意定期復(fù)查，因?yàn)閺?fù)查是預(yù)防腎衰竭乃至尿毒癥的關(guān)鍵保障。特別是使用免疫抑制劑治療的患者要預(yù)防感染的出現(xiàn)，例如患者在用藥期間出現(xiàn)咳嗽或發(fā)熱癥狀時(shí)，一定要到腎臟?？七M(jìn)行檢查，避免延誤病情。