高艷琴 吳 燕

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

腦卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)吸入性肺炎的概率高，多是由于鼻咽部分泌物、胃內(nèi)反流物等吸入導(dǎo)致的病變[1]。這種并發(fā)癥在腦卒中發(fā)病后1個月內(nèi)發(fā)病率較高，且已經(jīng)成為腦卒中患者死亡的重大誘因之一。吸入性肺炎不僅威脅患者生命健康安全，還會延長住院時間，增加康復(fù)費用，影響患者生活質(zhì)量，引發(fā)不良預(yù)后[2]?；谝陨夏X卒中患者的發(fā)病特點可以發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)過程中，發(fā)生各種并發(fā)癥的概率高。為降低老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生風險，本次研究通過制訂合理、全面的康復(fù)護理干預(yù)，促使老年腦卒中患者盡早康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2021年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的70例老年腦卒中患者為研究對象，隨機抽簽分為對照組和觀察組，各35例。觀察組患者男20例，女15例；年齡60～87歲，平均年齡（72.82±5.24）歲；病程3～6 h，平均病程（4.23±1.05）h；按美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估標準分度：輕度18例、中度15例、重度2例。觀察組患者男18例，女17例；年齡62～86歲，平均年齡（73.28±4.53）歲；病程 3～6 h，平均病程（4.42±0.84）h；按NIHSS分度：輕度20例、中度14例、重度1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所納入患者及家屬對本研究內(nèi)容知曉并簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）對腦卒中的診斷標準[3]；②年齡60歲及以上；③發(fā)病7 d內(nèi)經(jīng)CT或MRI檢查確診。

排除標準：①合并其他嚴重器質(zhì)性病變者；②合并其他肺炎及肺部可能的基礎(chǔ)疾病患者；③肝腎功能異常者；④正在參與其他研究者。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)護理干預(yù)。（1）監(jiān)護患者生命體征，進行患者飲食及運動鍛煉的指導(dǎo)，使其保持積極樂觀的心態(tài)，保持規(guī)律的作息。（2）患者生命體征穩(wěn)定后，護理人員協(xié)助患者翻身，保持體位穩(wěn)定，將其床頭抬高35°～40°，減少誤吸發(fā)生。（3）選擇合適的胃管，在留置導(dǎo)管前，講解留置胃管的作用及意義。告知患者不要移動或者拉扯、拔除導(dǎo)管。留置胃管深度在55～65 cm?？刂茽I養(yǎng)液輸注速度，每天分6次供給，每次間隔2 h，速度以100～150 mL/h為宜。

觀察組采取常規(guī)護理基礎(chǔ)上的康復(fù)護理干預(yù)。成立老年腦卒中康復(fù)護理小組：醫(yī)生1名，負責診療；護士長1名，負責監(jiān)督及指導(dǎo)；責任護士2名，入組直接負責患者具體康復(fù)護理內(nèi)容?？祻?fù)護理小組翻閱相關(guān)文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗，制訂針對性的康復(fù)策略。通過將其應(yīng)用在腦卒中患者的臨床護理中并進行一系列的調(diào)整，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上形成了一套系統(tǒng)化的預(yù)防護理措施。（1）康復(fù)訓(xùn)練。①咽部冷刺激訓(xùn)練。指導(dǎo)患者保持仰臥位，頭抬高30°，頭部微前屈，在膝蓋下墊軟枕。使用冰棉簽刺激患者前后腭弓、軟腭以及咽后壁、舌后，長時間接觸待刺激部位。患者經(jīng)口攝食后，在進食前進行冷刺激，提升患者對食物的敏感度。冷刺激中出現(xiàn)嘔吐反射的需停止刺激，防止出現(xiàn)嗆咳及誤咽。強化口面部肌群運動鍛煉，指導(dǎo)患者進行空吞咽、咀嚼、鼓腮、張閉嘴等訓(xùn)練。②發(fā)音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進行“a”“yi”“wu”等發(fā)音訓(xùn)練，在清晨及午睡后練習，訓(xùn)練5～10次/d。③舌部運動訓(xùn)練。將舌頭盡量向前伸，向左、右擺動。使舌尖沿著上下唇活動，按壓硬腭部，5 min/次，3次/d。不能自主運動的，使用壓舌板進行舌部按摩，用無菌紗布拉住舌頭，進行上下運動。④進食訓(xùn)練。協(xié)助患者保持最佳體位，精神放松，保持坐直或者頭前傾45°。食物的選擇上應(yīng)保證清淡、易消化，保持營養(yǎng)均衡，食物以糊狀或者凍狀為主，每次攝入湯勺大小。進食時先將食物放在口腔一側(cè)，使用湯勺背部壓患者舌部，刺激其吞咽。進食過程中，可喂少量溫水促消化。對于鼻飼的患者，需要選擇合適的營養(yǎng)液，保證機體營養(yǎng)供給。⑤咳嗽訓(xùn)練。鼓勵患者有效咳痰，保持坐位，多深呼吸幾次，吸氣后張口，用力短促咳嗽2次，促使痰液從深部咳出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，需要借助超聲霧化吸入沐舒坦促其排痰。（2）危險因素的預(yù)防。對于伴隨基礎(chǔ)疾病的患者，需重點觀察，做好患者基礎(chǔ)疾病的癥狀、體征監(jiān)護，做好病情的評估。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者積極控制基礎(chǔ)疾病，發(fā)現(xiàn)問題立即處理，降低吸入性肺炎發(fā)生率。對于伴隨吞咽障礙的患者，需要指導(dǎo)患者嚴格遵循吞咽功能訓(xùn)練方法，改善吞咽功能障礙癥狀。對于伴隨意識障礙患者，可采用清潔口腔、鼻腔內(nèi)分泌物及被動促排痰方式，預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生風險。對于咳嗽無力患者，需要指導(dǎo)其有效咳嗽方法，減輕患者不適，促使患者盡快康復(fù)。（3）進行肺部管理。盡量避免吸痰操作，鼓勵患者學會正確的咳痰方式，盡量將深處痰液咳出。利用體位引流促痰液排出，或使用吸痰器在床旁進行輔助吸痰。增加翻身次數(shù)，叩背以減輕痰液潴留，減輕炎癥反應(yīng)。（4）家屬健康宣教。在患者恢復(fù)神志后，指導(dǎo)患者家屬經(jīng)口喂水、喂藥，此時對其開展吸入性肺炎發(fā)生風險的指導(dǎo)，告知哪些危險因素會導(dǎo)致誤吸，使其積極配合規(guī)避。告知患者及家屬吞咽障礙是導(dǎo)致吸入性肺炎的重要因素，使其做到在喂食、喂水、喂藥過程中保證少量多次。通過口頭宣教、發(fā)放宣傳資料講解老年腦卒中患者哪些事能做、哪些事不能做，發(fā)現(xiàn)異常時及時尋求護理人員幫助。

1.4 觀察指標

（1）統(tǒng)計兩組吸入性肺炎發(fā)生率。吸入性肺炎診斷標準參照《成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議》[4]。患者臨床表現(xiàn)符合吸入性肺炎診斷標準并經(jīng)臨床確診：患者有明顯誤吸史，臨床癥狀表現(xiàn)為明顯的下呼吸道感染癥狀，包括咳嗽、咳痰等，和（或）有發(fā)熱、肺部濕啰音體征；胸部X線、CT等檢查檢出肺部炎性浸潤影；C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標明顯異常。（2）老年腦卒中患者生活質(zhì)量評估。采取腦卒中專門化生活質(zhì)量量表（SS-QOL）進行患者預(yù)后生活質(zhì)量評估，評分與指標成正比[5]。（3）預(yù)后指標。統(tǒng)計住院時間及住院期間治愈出院、死亡、氣管插管情況。

1.5 統(tǒng)計學處理分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。SS-QOL評分、住院時間等計量指標以（±s）表示，采用t檢驗；治愈出院、死亡、氣管插管等計數(shù)指標，以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生情況對比

觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率對比 [n（%）]

2.2 兩組老年腦卒中患者生活質(zhì)量對比

干預(yù)前，觀察組與對照組患者SS-QOL評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SS-QOL評分較干預(yù)前均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的SSQOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年腦卒中患者生活質(zhì)量對比 （±s，分）

表2 老年腦卒中患者生活質(zhì)量對比 （±s，分）

注：SS-QOL，腦卒中專門化生活質(zhì)量量表。

組別 例數(shù) SS-QOL評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 35 81.20±4.50 127.71±5.82對照組 35 81.21±5.25 123.60±6.10 t 0.009 2.884 P 0.993 0.005

2.3 兩組患者預(yù)后情況對比

觀察組患者住院時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的氣管插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治愈出院及死亡率對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后對比 （[±s）/n（%）]

表3 兩組患者預(yù)后對比 （[±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 住院時間（d） 治愈出院 死亡 氣管插管觀察組 35 13.62±4.33 35（100.00） 0（0.00） 1（2.86）對照組 35 15.98±4.07 29（82.86） 6（17.14） 8（22.86）t/χ2 2.349 4.557 4.557 4.590 P 0.022 0.033 0.033 0.032

3 討論

3.1 康復(fù)護理措施制訂的依據(jù)

本研究根據(jù)既往臨床經(jīng)驗及對相關(guān)資料進行分析后，發(fā)現(xiàn)年齡＞70歲、合并基礎(chǔ)疾病、鼻飼、意識障礙、咳嗽無力、吞咽功能障礙、體位不當?shù)榷际且l(fā)老年腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的危險因素[6-7]。在這些因素的綜合影響下，患者在腦卒中后發(fā)生吸入性肺炎的概率被極大提升，因此，要想提升患者康復(fù)效果，就需要從上述因素入手，進行吸入性肺炎在腦卒中后發(fā)生風險的控制。腦卒中后的護理工作尤為重要，是獲得較好預(yù)后的輔助性手段。為此，針對上述因素開展了老年腦卒中患者的臨床康復(fù)護理干預(yù)，提出了吸入性肺炎的預(yù)防措施。

3.2 康復(fù)護理措施的針對性實施

年齡在70歲以上的高齡人群，其腦卒中后吸入性肺炎發(fā)生率較低齡人群更高[8-9]。這部分人群身體機能衰退、吞咽量下降，而腦卒中后會加劇吞咽困難導(dǎo)致食物經(jīng)胃、食管反流，引發(fā)吸入性肺炎[10-12]。對這類患者需要分析吸入性肺炎的風險，并進一步配合預(yù)防，防止并發(fā)癥的發(fā)生，以便獲得較好的預(yù)后[13]。針對70歲以上老人的咽收縮肌運動肌反射敏感性、咳嗽反射敏感性降低以及肺組織彈性減退引發(fā)的排痰功能障礙，可在康復(fù)護理中對患者進行康復(fù)護理指導(dǎo)，保證控制其進食速度，盡可能避免吸入性肺炎發(fā)生[14-15]。

意識障礙也是導(dǎo)致老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生的重要原因。意識障礙會導(dǎo)致吞咽肌咳嗽反射減弱、消失，其機制是中樞神經(jīng)受損[16]。支氣管黏膜纖毛運動能力下降，導(dǎo)致呼吸道對痰液的清除能力下降。在康復(fù)護理過程中，可對該類患者進行呼吸道管理，促使其呼吸道分泌物排出，以便其盡早康復(fù)。

體位不當引發(fā)的吸入性肺炎，主要在鼻飼患者中多發(fā)。原因在于平臥位時，患者咽喉、食管及胃等處于同一水平面，患者腦卒中發(fā)病后，食管下括約肌功能減弱，進食時食物到達胃底、胃體，因發(fā)生反流而造成吸入性肺炎[17]。在康復(fù)護理過程中，護理人員將鼻飼患者床頭抬高30°～45°，臥位。鼻飼后再保持半臥位1 h，容易反流者保持側(cè)臥位，以避免誤吸。

吞咽功能障礙也是導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的風險因素。發(fā)生腦卒中后，患者延髓中樞受損，導(dǎo)致腦皮質(zhì)受損，引發(fā)舌肌、咽喉肌功能障礙。患者舌運動延遲而導(dǎo)致誤吸，是引發(fā)吸入性肺炎的重要因素。在康復(fù)護理過程中，需要對患者吞咽功能進行評估，進行吞咽功能訓(xùn)練。在鼻飼時，做好基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練后，再進行鼻飼進食[18]。

留置鼻飼管患者體位及咳嗽因素導(dǎo)致惡心、嘔吐等反應(yīng)，胃管置入不當、胃管移位等也會導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生。加上鼻飼管留置時間過長刺激咽部分泌物增加，而引發(fā)咽反射下降，食管閉合不全也會導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，從而導(dǎo)致吸入性肺炎[19]。因此，嚴格進行鼻飼操作對患者康復(fù)效果有積極的影響。

伴隨基礎(chǔ)疾病患者免疫力低下，在受到刺激后，胃內(nèi)容物及口咽分泌物均會產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，因此，在康復(fù)護理中加強了對此類患者的基礎(chǔ)疾病治療及病情監(jiān)護等護理。對于咳嗽無力引發(fā)的吸入性肺炎風險，在康復(fù)護理過程中，需要采取護理措施，幫助患者將口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物排出，配合康復(fù)訓(xùn)練，提升預(yù)后[20]。

從本研究結(jié)果看，通過對患者的康復(fù)需求及預(yù)防吸入性肺炎的需求進行分析，并采取康復(fù)護理干預(yù)，患者吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低，患者住院時間縮短，生活質(zhì)量顯著提升，獲得了較好的預(yù)后。這一研究結(jié)果充分說明了康復(fù)護理在老年腦卒中患者中的應(yīng)用價值。

綜上所述，對老年腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生危險因素進行分析，并制訂全面、針對性的康復(fù)護理措施，能夠獲得較好的預(yù)后。