王托弟 李彥軍 慕翔宇 黃 旌

（1.西安市華山中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安，710043；2.西安康寧精神病醫(yī)院醫(yī)護(hù)科休養(yǎng)七區(qū)，陜西 西安，710114）

腦梗死患者常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、言語和吞咽功能障礙等表現(xiàn)，主要是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸增大或斑塊破裂、血容量不足等原因?qū)е履X動(dòng)脈閉塞或缺血而發(fā)病，腦血流中斷持續(xù)5 min，缺血核心區(qū)神經(jīng)元即可出現(xiàn)不可逆的壞死，周邊出現(xiàn)缺血半暗帶，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死的病灶會(huì)逐漸地往外擴(kuò)大，從而占據(jù)患者缺血的半暗帶內(nèi)緣，使可逆性的缺血區(qū)縮小，因此早期對(duì)機(jī)體的血管進(jìn)行疏通，能對(duì)急性腦梗死患者缺血半暗帶中部分殘留的受損神經(jīng)元進(jìn)行有效的挽救[1-2]。神經(jīng)節(jié)苷脂參與且介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的分化過程和增殖過程，急性腦梗死患者外源性補(bǔ)充神經(jīng)節(jié)苷脂可以有效保護(hù)受損的神經(jīng)細(xì)胞[3]。阿加曲班具有抗凝效果好、患者易耐受和起效快等多種優(yōu)點(diǎn)。本研究將阿加曲班與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合使用，分析其對(duì)急性腦梗死患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年12月西安市華山中心醫(yī)院收治的80例急性腦梗死患者，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和觀察組。觀察組40例，男22例，女18例；年齡38～79歲，平均年齡（54.17±5.48）歲；發(fā)病至送院時(shí)間3～24 h，平均發(fā)病至送院時(shí)間（12.24±3.59）h。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡38～79歲，平均年齡（55.29±5.17）歲；發(fā)病至送院時(shí)間3～24 h，平均發(fā)病至送院時(shí)間（12.75±2.45）h。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意研究?jī)?nèi)容。本研究經(jīng)西安市華山中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)；②排除心源性栓塞；③CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的頭顱外傷的急性腦梗死患者；②對(duì)阿加曲班和神經(jīng)節(jié)苷脂過敏的患者；③顱內(nèi)出血（包括顱內(nèi)靜脈出血、動(dòng)靜脈畸形出血、硬膜外血腫、腦實(shí)質(zhì)出血、硬膜下血腫等）患者；④合并有腦部的其他疾病，如腦血管畸形、腦炎、腦囊蟲病、腦積水等；⑤全身功能障礙患者；⑥凝血功能異常的患者。

1.3 方法

兩組均采取拜阿司匹林單抗、營養(yǎng)神經(jīng)、降脂和改善循環(huán)等常規(guī)治療。對(duì)照組：采取100 mL的0.9%氯化鈉溶液稀釋60 mg的阿加曲班（生產(chǎn)企業(yè)：湖南塞隆藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字 H20227090，規(guī)格：2 mL∶10 mg），持續(xù) 24 h泵入，維持2 d后改成每天早晚泵入，在3 h內(nèi)泵入，10 mg/次，共治療7 d。觀察組在阿加曲班的基礎(chǔ)上，靜脈滴注60 mg的單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（生產(chǎn)企業(yè)：西南藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20093712，規(guī)格：2 mL∶20 mg），1 次 /d，共治療 7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效標(biāo)準(zhǔn)[4]，治愈：患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）降低≥91%；顯效：患者的NIHSS評(píng)分降低46%～90%；有效：患者的NIHSS評(píng)分降低18%～45%；無效：患者的NIHSS評(píng)分升高或降低 ＜18%。有效率 =（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后兩組均在空腹?fàn)顟B(tài)下采集3 mL上肢靜脈血，外送陜西友誼醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室用ELISA法檢測(cè)兩組的血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素 -7（IL-8）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。IL-6正常參考值56.37～150.33 pg/mL，IL-8正常參考值0.26～0.38 ng/mL，hs-CRP正常參考值1～10 mg/L。③治療前后檢測(cè)兩組的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：全血低切黏度、大腦中動(dòng)脈血流速度、全血高切黏度、大腦前動(dòng)脈血流速度、血細(xì)胞比容以及大腦后動(dòng)脈血流速度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率對(duì)比

觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平對(duì)比

治療前，兩組的血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組的血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平對(duì)比 （±s）

表2 兩組血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平對(duì)比 （±s）

注：與同組治療前相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） IL-8（ng/mL） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 155.29±17.34 91.27±5.13# 0.57±0.06 0.35±0.03# 10.24±1.38 6.15±1.27#觀察組 40 154.83±16.29 67.24±2.56# 0.59±0.08 0.31±0.05# 10.29±1.43 5.38±1.14#t 0.122 26.508 1.265 4.339 0.159 2.854 P 0.903 ＜0.001 0.210 ＜0.001 0.874 0.006

2.3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組的全血低切黏度、大腦中動(dòng)脈血流速度、全血高切黏度、大腦前動(dòng)脈血流速度、血細(xì)胞比容及大腦后動(dòng)脈血流速度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的血細(xì)胞比容、全血高切黏度、全血低切黏度均降低，大腦前動(dòng)脈血流速度、大腦中動(dòng)脈血流速度、大腦后動(dòng)脈血流速度均升高（P＜0.05），且觀察組的血細(xì)胞比容、全血高切黏度、全血低切黏度均低于對(duì)照組，大腦前動(dòng)脈血流速度、大腦中動(dòng)脈血流速度、大腦后動(dòng)脈血流速度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 血細(xì)胞比容（%） 大腦前動(dòng)脈血流速度（m/s） 全血高切黏度（mPa·s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 43.29±5.41 39.57±5.38# 42.44±3.17 48.53±4.36# 7.28±1.39 6.57±1.24#觀察組 40 43.47±5.36 36.62±2.38# 42.39±3.47 53.28±5.46# 7.19±1.27 5.35±1.13#t 0.149 3.171 0.067 4.300 0.302 4.599 P 0.882 0.002 0.947 ＜0.001 0.763 ＜0.001

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化情況的不斷加重、日常飲食結(jié)構(gòu)以及日常生活方式的巨大變化，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病率顯著上升。急性腦梗死起病急，嚴(yán)重者可以在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙，部分大血管閉塞患者發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，其病死率以及致殘率高[4-5]?；颊唛L(zhǎng)期高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等因素對(duì)血管的破壞作用使動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生病變，逐漸引起腦動(dòng)脈硬化并導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成，斑塊破裂、脫落堵塞動(dòng)脈血管，或血管腔的逐漸變窄可直接使動(dòng)脈閉塞，造成動(dòng)脈供血中斷或減少，導(dǎo)致該血管供血部位的腦組織處于缺氧、缺血的狀態(tài)，進(jìn)而引起腦組織壞死，導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[6]。腦梗死多見于老年人，患者多存在不同程度的語言、吞咽及肢體功能障礙，可表現(xiàn)為偏癱、失語、吞咽障礙、大小便失禁等[7-10]。

續(xù)表3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

續(xù)表3 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前相比，#P＜0.05。

大腦中動(dòng)脈血流速度（m/s） 全血低切黏度（mPa·s） 大腦后動(dòng)脈血流速度（m/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 61.35±11.44 70.36±12.57# 10.69±2.35 9.47±1.65# 29.48±1.24 35.59±2.13#觀察組 40 62.42±12.36 78.48±13.34# 10.57±1.28 7.31±1.47# 29.25±1.46 41.27±2.39#t 0.402 2.802 0.284 6.182 0.759 11.221 P 0.689 0.006 0.777 ＜0.001 0.450 ＜0.001組別 例數(shù)

阿加曲班能直接與患者機(jī)體內(nèi)凝血酶的催化位點(diǎn)發(fā)生結(jié)合，使催化反應(yīng)受到抑制，抑制血小板的聚集，從而改善患者血液高凝狀態(tài)，并且阿加曲班能使微栓子的清除力度明顯加強(qiáng)，有效保護(hù)腦部神經(jīng)元，明顯降低側(cè)支循環(huán)閉塞的發(fā)生概率[11-13]。神經(jīng)節(jié)苷脂極易通過患者的血腦屏障進(jìn)入腦組織且嵌入到神經(jīng)元膜中，有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，明顯抑制神經(jīng)元的興奮，而且可以恢復(fù)血流速度，明顯減輕患者的腦水腫，有效改善腦梗死患者腦細(xì)胞的過氧化作用[14]。另外，神經(jīng)節(jié)苷脂能有效穩(wěn)定細(xì)胞膜上多種酶的活性，具有抗自由基活性的作用，明顯減輕缺血后再灌注的損傷程度，還能加快腦神經(jīng)的修復(fù)速度，促使神經(jīng)生長(zhǎng)因子的活性明顯增強(qiáng)，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，阿加曲班聯(lián)用神經(jīng)節(jié)苷脂能明顯提高急性腦梗死患者的療效。與夏雪龍[17]的研究結(jié)果相一致。

急性腦梗死患者病情的進(jìn)展與炎癥反應(yīng)程度具有密切的關(guān)系，由于患者的腦組織發(fā)生缺血和壞死，會(huì)激活急性腦梗死患者的炎癥反應(yīng)，造成炎癥因子的合成與釋放，炎癥反應(yīng)貫穿急性腦梗死患者的整個(gè)發(fā)病過程，因此，通過減輕炎癥反應(yīng)能有效提高急性腦梗死患者抗凝治療的效果，改善患者的預(yù)后[18-19]。IL-6、IL-8和hs-CRP等炎癥因子能趨化中性粒細(xì)胞，從而生成氧化代謝物質(zhì)，促進(jìn)患者機(jī)體的神經(jīng)組織發(fā)生炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血清IL-6、IL-8和hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明阿加曲班聯(lián)用神經(jīng)節(jié)苷脂能有效減輕炎癥反應(yīng)。其原因?yàn)?，神?jīng)節(jié)苷脂能通過抑制患者體內(nèi)的脂質(zhì)過氧化物，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活受到抑制，明顯降低炎癥因子含量，減輕神經(jīng)細(xì)胞和缺血腦組織損傷程度，有效緩解急性腦梗死患者的病情惡化。本研究結(jié)果顯示，觀察組的全血低切黏度、大腦中動(dòng)脈血流速度、全血高切黏度、大腦前動(dòng)脈血流速度、血細(xì)胞比容以及大腦后動(dòng)脈血流速度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明阿加曲班聯(lián)用神經(jīng)節(jié)苷脂能明顯改善患者的腦血流動(dòng)力學(xué)。其原因?yàn)椋窠?jīng)節(jié)苷脂可以減少興奮性氨基酸的釋放，從而使神經(jīng)元的興奮受到抑制，能有效減輕繼發(fā)性腦損害，減輕血管水腫以及細(xì)胞毒性，而且可以參與受損神經(jīng)的重構(gòu)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效改善腦血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，阿加曲班聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂可有效減輕急性腦梗死患者腦組織炎癥反應(yīng)，改善患者的腦血流動(dòng)力學(xué)，從而提高療效，值得臨床應(yīng)用。