劉德泉 郭 丹 張秀榮 尹 虹* 張 峰 孫健一

（1.山東省婦幼保健院超聲科，山東 濟(jì)南，250014； 2.山東省婦幼保健院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南，250014）

子宮動(dòng)靜脈畸形（UAVM）也稱(chēng)子宮動(dòng)靜脈瘺，是指子宮動(dòng)脈分支未經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)而是通過(guò)畸形的血管團(tuán)與其靜脈相連接[1]。UAVM可分為先天性和后天性兩種，后天中因流產(chǎn)、胎盤(pán)植入及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等妊娠因素所致的UAVM稱(chēng)妊娠相關(guān)性UAVM，既往報(bào)道罕見(jiàn)[2]。然而，近年來(lái)隨著人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)等病例增多以及超聲診斷能力提升，妊娠相關(guān)性UAVM發(fā)病率明顯增加，其原因可能與宮腔操作和異常殘留物侵襲破壞子宮內(nèi)膜及肌層的動(dòng)靜脈血管從而形成大量動(dòng)脈-靜脈異常血管團(tuán)有關(guān)[3-4]。妊娠相關(guān)性UAVM主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，多數(shù)患者出血量少，但也可無(wú)任何征兆發(fā)生陰道大量出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療[5-8]。

西醫(yī)臨床多采用常規(guī)抗感染止血類(lèi)藥物治療妊娠相關(guān)性UAVM。然而，中醫(yī)治療妊娠相關(guān)性UAVM的理論基礎(chǔ)尚不明確，缺乏相關(guān)臨床研究[9]。本研究基于中醫(yī)臨床實(shí)踐，采用益氣活血湯治療妊娠相關(guān)性UAVM，并通過(guò)監(jiān)測(cè)治療前后病灶超聲特征參數(shù)的變化，評(píng)估中醫(yī)藥治療的效果，為妊娠相關(guān)性UAVM的臨床中醫(yī)藥治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2022年6月于山東省婦幼保健院經(jīng)超聲檢查及臨床表現(xiàn)診斷為妊娠相關(guān)性UAVM的78例患者為研究對(duì)象。利用拋幣法將患者分為治療組和對(duì)照組，其中治療組31例，對(duì)照組47例。兩組患者年齡、病史、孕產(chǎn)次、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05） ，具有可比性。見(jiàn)表1?；颊咄饨邮鼙Ｊ刂委熐液炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)山東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 （[±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 （[±s）/n（%）]

項(xiàng)目 例數(shù)治療組31對(duì)照組47 t/χ2 P年齡（歲） 31.06±4.98 30.83±5.87 0.183 0.855藥物流產(chǎn) 28（90.32） 43（91.49）病史0.000 1.000其他 3（9.68） 4（8.51）初產(chǎn)婦 13（41.94） 20（42.55）孕產(chǎn)次0.003 0.957經(jīng)產(chǎn)婦 18（58.06） 27（57.45）陰道流血有癥狀 26（83.87） 39（82.98）0.011 0.918無(wú)癥狀 5（16.13） 8（17.02）入組距妊娠結(jié)束時(shí)間（d） 9.45±7.41 9.72±7.56 0.157 0.876血小板（10×109/L） 242.13±46.41256.13±58.16 1.124 0.265血常規(guī)血紅蛋白（g/L） 121.94±10.30121.45±9.79 0.211 0.833

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合既往病史和超聲檢查結(jié)果，患者符合妊娠相關(guān)性UAVM的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《早期妊娠相關(guān)子宮動(dòng)靜脈瘺診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.患者近期有妊娠史；b.超聲顯示宮腔內(nèi)或侵及肌層的殘留物不均質(zhì)回聲；c.彩色多普勒顯示肌層內(nèi)血流豐富的血管團(tuán)；d.頻譜多普勒顯示為動(dòng)靜脈瘺頻譜特征[10]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦科學(xué)（第4版）》教材關(guān)于產(chǎn)后惡露不絕的相關(guān)描述，符合產(chǎn)后血性惡露，量多或量少淋漓不盡，持續(xù)10 d以上的辨證要點(diǎn)，包括小腹疼痛、乏力、惡露量多、色暗有塊或色淡、質(zhì)稀或色褐量少、淋漓不盡、舌淡紅或暗紅、有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈澀或細(xì)弱無(wú)力等[11]。②符合藥物治療原則：陰道流血量少或無(wú)陰道流血，且頻譜多普勒超聲測(cè)量病灶內(nèi)血流收縮期峰值流速（PSV）為40～60 cm/s。③臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查等資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性及非妊娠相關(guān)性UAVM患者。②不符合保守治療原則：陰道流血量多，且頻譜多普勒超聲測(cè)量病灶內(nèi)血流PSV≥60 cm/s。③患者相關(guān)資料不完整。

1.3 方法

超聲檢查：治療過(guò)程中使用彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)通用電氣公司，型號(hào)：Voluson E8；生產(chǎn)企業(yè)：荷蘭皇家飛利浦電子公司，型號(hào)：EPIQ 7C），選用經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭，頻率4.0～8.0 MHz。使用二維超聲觀察子宮內(nèi)異?；芈?，記錄其位置、范圍及與肌層的關(guān)系；使用彩色和頻譜多普勒檢測(cè)畸形血管團(tuán)，測(cè)量其范圍、最大血管直徑及侵及肌層的深度，同時(shí)動(dòng)脈血流頻譜時(shí)記錄其PSV、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI），連續(xù)取樣3次，PSV選取最大值。

治療方案：對(duì)照組給予口服米非司酮聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇片常規(guī)治療，去氧孕烯炔雌醇片（生產(chǎn)企業(yè)：N.V.Organon，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20171176，規(guī)格：1盒×21片），2次/d，1片/次，持續(xù)給藥7 d；7 d后開(kāi)始服用米非司酮片（生產(chǎn)企業(yè)：上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000629，規(guī)格：25 mg×8片），1次/d，2片/次，持續(xù)給藥3 d。最長(zhǎng)治療周期8周。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣活血湯治療。方藥組成：黨參30 g、黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、川芎12 g、桃仁10 g、紅花12 g、五靈脂12 g、蒲黃12 g、仙鶴草15 g、三棱12 g、莪術(shù)12 g、酒大黃6 g、益母草30 g、三七3 g。若惡露量大，夾較多血塊，改三七6 g，加花蕊石15 g、烏賊骨15 g、茜草15 g；惡露日久，腰膝酸軟，加續(xù)斷15 g、杜仲15 g、覆盆子12 g以補(bǔ)腎固沖；惡露臭穢，腹痛者，加馬齒莧30 g、蒲公英30 g、大血藤15 g，以清熱解毒，祛瘀化濁；腹脹、脈弦者，加川楝子9 g、枳殼12 g，以理氣解郁；煩躁，口苦咽干，舌紅苔黃，加郁金12 g、生地黃15 g、鱉甲12 g，以滋陰清熱。煎取中藥300 mL，2次/d，溫服。7 d為1個(gè)療程，最長(zhǎng)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

①治愈率：兩組患者治療結(jié)束后根據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲檢查結(jié)果變化情況評(píng)定治療效果，治愈：患者異常陰道出血等癥狀消失，超聲檢查顯示病灶消失，無(wú)異常血流信號(hào)；好轉(zhuǎn)：患者異常陰道出血等癥狀明顯減輕，超聲檢查顯示病灶明顯縮小，PSV降低；無(wú)效：患者異常陰道出血等臨床癥狀無(wú)減輕或加重，超聲檢查顯示病灶無(wú)明顯變化或增大，PSV無(wú)降低或增高。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床癥狀改善情況：對(duì)于存在陰道流血等相關(guān)臨床癥狀的患者，記錄其陰道流血癥狀完全消失的日期，計(jì)算自其治療開(kāi)始到癥狀完全消失的時(shí)長(zhǎng)。③超聲檢查指標(biāo)變化情況：觀察治療前和治療過(guò)程中兩組患者宮腔殘留物和血管團(tuán)大小的變化情況，分別記錄超聲圖像上兩者完全消失的日期，計(jì)算兩者完全消失的時(shí)長(zhǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前患者病灶超聲特征

二維超聲均顯示有宮腔殘留物，彩色多普勒超聲顯示子宮肌層內(nèi)均可見(jiàn)血管團(tuán)，頻譜多普勒顯示為動(dòng)靜脈瘺頻譜特征。兩組患者的超聲測(cè)量參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前病灶超聲測(cè)量參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組患者治療前病灶超聲測(cè)量參數(shù)比較 （±s）

項(xiàng)目 例數(shù)治療組31對(duì)照組47 t P二維超聲 宮腔殘留物最大徑（mm） 21.81±5.73 21.60±5.98 0.155 0.877彩色多普勒超聲頻譜多普勒超聲血管團(tuán)最大徑（mm） 24.77±5.46 22.98±6.38 1.286 0.202侵及肌層的深度（mm） 20.71±6.34 19.09±6.05 1.139 0.258血管的最大徑線（mm） 5.26±1.39 5.15±1.38 0.340 0.734 PSV（cm/s） 50.52±5.72 49.72±5.74 0.598 0.552 RI 0.30±0.08 0.30±0.07 0.095 0.924 PI 0.51±0.05 0.52±0.05 0.903 0.369

2.2 入組患者治療效果情況比較

兩組治愈率比較：治療結(jié)束時(shí)，治療組中除1例超聲表現(xiàn)仍有少量殘留物回聲外，其余30例患者達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，治愈率96.77%；對(duì)照組治愈患者44例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例，治愈率93.62%。兩組治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.009，P=0.925）。

兩組臨床癥狀改善情況比較：治療前，治療組26例患者存在陰道流血等臨床癥狀，治療結(jié)束時(shí)均完全消失，對(duì)照組39例存在臨床癥狀，38例于治療結(jié)束時(shí)消失，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療組癥狀完全消失的平均時(shí)長(zhǎng)明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較 [n（%）（/±s）]

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較 [n（%）（/±s）]

注：*采用Fisher確切概率法。

組別 例數(shù) 癥狀完全消失例數(shù) 癥狀完全消失時(shí)長(zhǎng)（d）治療組 26 26（100.00） 6.65±1.90對(duì)照組 39 38（97.44） 9.92±2.75 t 5.264 P 1.000* 0.000

兩組超聲檢查指標(biāo)變化情況比較：治療結(jié)束時(shí)，治療組患者有1例、對(duì)照組患者有3例仍存在少量宮腔殘留物，兩組患者宮腔殘留物的消失時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療結(jié)束時(shí)，兩組患者子宮肌層內(nèi)血管團(tuán)均消失，治療組血管團(tuán)消失的平均時(shí)長(zhǎng)明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。在有臨床癥狀的65例患者中，超聲觀察到的宮腔殘留物和肌層血管團(tuán)的消失時(shí)長(zhǎng)分別為（19.42±7.14）d、（26.75±10.60）d，均顯著長(zhǎng)于臨床癥狀的消失時(shí)長(zhǎng)（8.63±2.90）d（t分別為 11.288、13.292，P＜0.001），且血管團(tuán)的消失最晚（t=4.630，P＜0.001）。

表4 兩組超聲檢查指標(biāo)變化情況比較 （[±s）/n（%）]

表4 兩組超聲檢查指標(biāo)變化情況比較 （[±s）/n（%）]

注：*采用Fisher確切概率法。

完全消失的時(shí)長(zhǎng)（d）治療組 31 30（96.77） 18.2±8.6 31（100.00） 23.5±10.8對(duì)照組 47 44（93.62） 21.5±7.8 47（100.00） 30.7±12.1 t 1.454 2.354 P 1.000* 0.150 1.000* 0.021組別 例數(shù)宮腔殘留物 子宮肌層內(nèi)血管團(tuán)完全消失例數(shù)完全消失的時(shí)長(zhǎng)（d）完全消失例數(shù)

3 討論

UAVM的診斷主要基于患者病史、臨床癥狀體征及影像學(xué)檢查結(jié)果。盡管數(shù)字減影血管造影是診斷UAVM的金標(biāo)準(zhǔn)，但因具創(chuàng)傷性目前很少因單純?cè)\斷目的而行該項(xiàng)檢查[12]。CT和MRI雖可準(zhǔn)確判定子宮畸形血管的位置、大小及臨近器官受累的情況，但因具有輻射、價(jià)格昂貴等無(wú)法普及[13]。與其他影像學(xué)檢查相比，超聲檢查具有診斷準(zhǔn)確率高、安全無(wú)創(chuàng)、便捷價(jià)廉等顯著優(yōu)勢(shì)，已成為診斷UAVM的首選檢查方法[14]。研究發(fā)現(xiàn)，UAVM在二維超聲上可表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)異常無(wú)回聲或低回聲管狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒可顯示自子宮漿膜下肌層至宮腔的“馬賽克”或“湖泊樣”豐富血流信號(hào)，頻譜多普勒顯示靜脈血流動(dòng)脈化的高速低阻波形[15-16]。黃瓊等[17]研究證實(shí)，以上述超聲特征診斷UAVM的特異性達(dá)100%，敏感性74%，若再與CTA聯(lián)合，其敏感性可提高至96%。此外，經(jīng)超聲檢查獲得的UAVM宮腔異常病灶內(nèi)的血流PSV參數(shù)還可為確定UAVM的個(gè)性化治療方案提供依據(jù)[17-18]。若病灶內(nèi)PSV≥60 cm/s，常提示患者可能發(fā)生嚴(yán)重的陰道出血，需要采用子宮切除術(shù)、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等更積極的治療方法；若PSV＜60 cm/s，常提示患者病情較平穩(wěn)，可選擇藥物治療或隨訪觀察。本研究中的78例患者超聲表現(xiàn)均符合UAVM的特征，結(jié)合患者病史和臨床表現(xiàn)，作為妊娠相關(guān)性UAVM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，以超聲測(cè)量的PSV作為藥物治療的參考指標(biāo)，保證了治療效果和患者安全。另外本研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)妊娠相關(guān)性UAVM的藥物治療過(guò)程中，經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)的UAVM病灶完全消失時(shí)間明顯晚于臨床癥狀消失時(shí)間，這提示不能僅以陰道流血等臨床癥狀消失作為治療終止的指征，為UAVM藥物治療效果的評(píng)估提供了重要價(jià)值，也為進(jìn)一步明確妊娠相關(guān)性UAVM的疾病轉(zhuǎn)歸及藥物治療機(jī)制研究提供了依據(jù)。

目前，西醫(yī)藥物治療UAVM常用的機(jī)制明確，常用藥物包括復(fù)方口服避孕藥、雌孕激素、宮縮劑等[19-20]。然而，中醫(yī)學(xué)對(duì)UAVM及宮內(nèi)組織殘留物尚無(wú)專(zhuān)論，根據(jù)臨床特點(diǎn)，可歸屬于“產(chǎn)后惡露不絕”范疇，認(rèn)為系人工流產(chǎn)時(shí)金刃損傷胎元，致胞脈受損，瘀血內(nèi)停，沖任氣血耗傷；或因墮胎、小產(chǎn)后離經(jīng)之血不能速去，新生之血無(wú)法速生，瘀血阻滯沖任胞宮，耗傷氣血，臨床以氣虛血瘀證多見(jiàn)，符合產(chǎn)后多虛多瘀特點(diǎn)。清代《胎產(chǎn)心法》中亦有“由于產(chǎn)時(shí)損其氣血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止”之說(shuō)。因此，本病應(yīng)以沖任氣血耗損為本，瘀血留滯不行為標(biāo)，當(dāng)以益氣養(yǎng)血、活血祛瘀為治則。

本研究中，益氣活血湯由生化湯合圣愈湯、失笑散加減組成，在組方中以黨參、黃芪、當(dāng)歸為君藥， 以補(bǔ)益氣血， 養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂合用，化瘀止血，有推陳致新之功；川芎為“血中之氣藥”，能行氣活血；桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、益母草以活血祛瘀，行氣止痛， 共為臣藥；酒大黃、三七、仙鶴草為佐藥， 佐助君、臣藥?kù)铕錾轮寡?。本方具有益氣養(yǎng)血而不留瘀，活血化瘀而不傷正之功，止血不留瘀，祛瘀而不傷正。本研究證實(shí)，益氣活血湯不僅可獲得與西藥治療相近的治療效果，而且對(duì)UAVM的臨床癥狀改善和消除子宮內(nèi)畸形血管團(tuán)方面均有更顯著的療效。

綜上所述，益氣活血湯可明顯改善UAVM異常病灶周?chē)貉h(huán)，改善毛細(xì)血管通透性，減少滲出與炎癥，促使增生性病變轉(zhuǎn)化吸收。超聲檢查通過(guò)觀察病灶的二維、彩色和頻譜多普勒超聲特征，對(duì)妊娠相關(guān)性子宮動(dòng)靜脈畸形具有較高診斷價(jià)值，為治療方案的選擇提供客觀參考依據(jù)。