何 恒 何康樂(lè) 翟家明

(中國(guó)人民解放軍海軍安慶醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 安慶 246003)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是目前全球最常見(jiàn)的成人骨關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)性，我國(guó)流行病學(xué)研究顯示,癥狀性KOA的發(fā)病率約為8.1%，全國(guó)約1.2億人受KOA疼痛的困擾[1-2]。KOA主要病理因素是由于膝關(guān)節(jié)的慢性積累性損傷及退行性改變，造成膝關(guān)節(jié)軟骨變性[3]，與關(guān)節(jié)損傷、過(guò)度使用及肥胖有密切關(guān)系。早中期KOA屬于關(guān)節(jié)炎改變的早期，X線檢查一般表現(xiàn)不明顯，MR可見(jiàn)早期軟骨損傷表現(xiàn)。針灸、推拿理筋、中藥內(nèi)服外敷和熏洗等中醫(yī)藥治療方法在早中期KOA的治療上發(fā)揮著重要的作用，臨床療效良好。

江鎮(zhèn)何氏骨傷起源于十九世紀(jì)初，歷經(jīng)六代人的奮斗終成一套獨(dú)特的中醫(yī)骨傷診療體系。2016年“江鎮(zhèn)何氏骨傷”被安慶市人民政府批準(zhǔn)為市級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，2017年“懷寧中醫(yī)骨傷療法”被安徽省人民政府批準(zhǔn)為省級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。江鎮(zhèn)何氏骨傷流派臨床上應(yīng)用中藥內(nèi)服配合中藥外洗、針灸推拿、功能鍛煉治療早中期KOA療效顯著?，F(xiàn)初步總結(jié)江鎮(zhèn)何氏骨傷流派治療KOA的用藥經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

KOA在中醫(yī)學(xué)中無(wú)特定病名，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痹證” “膝痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪是引起痹證的原因之一，《類證治裁·痹證》提出“痹證，由因營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪阻，不能宣發(fā)，因而留滯，致氣血凝澀，久而成痹”。痹證最核心的病機(jī)為本虛，如《濟(jì)生方·痹》所云“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”?；颊咂剿伢w虛，陽(yáng)氣不足致衛(wèi)外不固，腠理空虛，易為風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，不通則痛。《素問(wèn)·痿論》載“肝主身之筋膜”，肝藏血主筋，而膝為筋之府，肝血充盛，筋膜得養(yǎng)，肝血不足，筋失濡潤(rùn)，不榮則痛[4]。腎主骨生髓，腎虛則骨髓失養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)屈伸、活動(dòng)不利，筋痹不愈。瘀血是痹證的病理關(guān)鍵，葉天士云“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病必瘀”，宋·楊仁齋在《仁齋直指方論》中也提到“氣寒則血凝”。邪痹經(jīng)脈，絡(luò)道阻滯，氣血津液運(yùn)行不暢，血滯為瘀，致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛不移。江鎮(zhèn)何氏骨傷流派基于古文以及臨床實(shí)踐總結(jié)，認(rèn)為早中期KOA肝腎虧虛為其發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕等邪乘虛侵襲為發(fā)病誘因，瘀血作為膝痹的病理產(chǎn)物存在于早中期KOA發(fā)病的始終，故要注重從虛、邪、瘀分期論治。

2 臨證思路

江鎮(zhèn)何氏骨傷流派臨證時(shí)以緩解KOA患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量為治療目標(biāo)。根據(jù)就診時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度，將早中期KOA分3期(急性發(fā)作期、臨床緩解期、康復(fù)期)論治，并基于對(duì)早中期KOA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，治則上，主要從“虛”“邪”“瘀”三方面來(lái)論治，以達(dá)標(biāo)本同治目的。急性發(fā)作期以祛風(fēng)散寒除濕、化瘀止痛為主，輔以補(bǔ)益肝腎；臨床緩解期祛邪、扶正、化瘀并重；康復(fù)期補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為主，祛風(fēng)散寒除濕，活血定痛為輔，并配合練功導(dǎo)引，減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.1 虛—邪—瘀為論治關(guān)鍵

2.1.1 “祛邪”論治 《素問(wèn)·骨空論》云“風(fēng)者，百病之始也”，《素問(wèn)·風(fēng)論》“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，《臨證指南醫(yī)案》“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣……由是觀之，病之因乎風(fēng)而起者自多也”。 寒主收引，其性凝滯，血得溫則行，得寒則凝，如寒邪侵襲人體，使氣血凝結(jié)，阻滯不通，不通則痛，發(fā)為痹證。濕性趨下，所謂“傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之”(《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》)，故濕邪為病，致使關(guān)節(jié)酸重、腫痛?！端貑?wèn)·痹論》云“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。除此之外，《金匱翼·熱痹》：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱?！被诖耍?zhèn)何氏骨傷流派認(rèn)為風(fēng)邪為六淫邪氣致病的首要致病因素，臨床上寒、濕、熱邪多依附于風(fēng)邪侵襲膝部經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，致經(jīng)絡(luò)不通，氣血痹阻而發(fā)病。在祛邪治療時(shí)以寒熱為綱，區(qū)分風(fēng)寒濕痹型或風(fēng)濕熱痹型。風(fēng)寒濕痹型最為常見(jiàn)，以膝關(guān)節(jié)疼痛，遇冷加重，得熱稍舒為要點(diǎn)，伴膝部酸楚、沉重或腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌淡紅，苔薄白或稍膩，脈弦緊或濡，治以祛風(fēng)散寒，除濕止痛。臨床常選用麻黃5～10 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，獨(dú)活15 g，蒼術(shù)10 g，制川烏3 g，炒薏苡仁30 g。其中麻黃辛溫，發(fā)汗解表，取風(fēng)能勝濕之義，配合防風(fēng)、桂枝，可增強(qiáng)散在表之寒邪、通皮腠血脈之功效。制川烏大辛大熱，能通十二經(jīng)脈，純陽(yáng)燥烈，其性溫通，走而不守，外通皮腠去表寒，內(nèi)達(dá)下元溫痼冷。蒼術(shù)辛溫，芳香之品，可燥濕健脾，祛風(fēng)散寒，配合川烏增強(qiáng)祛表里風(fēng)寒濕邪之力。獨(dú)活入腎經(jīng)，“善行血分，祛風(fēng)行濕散寒之藥也”(《本草匯言》)，《藥品化義》提到其能“宣通氣道，自頂至膝，以散腎經(jīng)伏風(fēng)，凡臀腿疼痛，兩足痿痹，非此莫能效”。薏苡仁入脾、胃經(jīng)，擅治久風(fēng)濕痹，以補(bǔ)正氣，消水腫，具有利水滲濕、除痹的功效。

風(fēng)寒濕痹日久化熱，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)灼熱疼痛，遇冷則舒，伴局部皮膚紅斑或硬節(jié)，口干渴。常選桂枝5 g、防風(fēng)10 g、獨(dú)活10 g祛風(fēng)除濕通絡(luò)，加祛風(fēng)清熱、除濕止痛藥物，如秦艽15 g、生薏苡仁30 g、黃柏10 g、土茯苓30 g、滑石15 g、石膏30 g、防己15 g。

2.1.2 以“虛”為本 膝關(guān)節(jié)軟骨老化磨損屬于中醫(yī)學(xué)“筋”病[5]，膝為“筋”之會(huì)，《素問(wèn)·五臟生成論》提到肝之合筋也。肝藏血，若肝血虧虛，筋膜失于濡養(yǎng)，則筋膜萎弱，肢體關(guān)節(jié)屈伸困難。腎主骨，肝腎同源，腎中精氣充盛，則肝有所養(yǎng)，若腎精不足，不能濡養(yǎng)肝血，則筋骨失養(yǎng)，進(jìn)而加速早中期KOA病情進(jìn)展[6-8]。《張氏醫(yī)通》提到“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”?；诖?，江鎮(zhèn)何氏骨傷流派認(rèn)為筋、骨與肝腎密切相關(guān)，人至中年，肝腎漸虧，久行或站立多傷及關(guān)節(jié)、筋骨，正虛御外能力減弱，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯氣血運(yùn)行，致關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)痹阻而發(fā)病。因此，治療早中期KOA時(shí)，應(yīng)以補(bǔ)益肝腎為本，將補(bǔ)益肝腎法貫穿于治療本病的始終。肝腎虧虛證以膝關(guān)節(jié)隱痛，遇勞加重，休息則緩為要點(diǎn)，伴神疲乏力，舌淡紅少苔，脈細(xì)無(wú)力。可選用鹽杜仲15 g，懷牛膝30 g，續(xù)斷10 g，白芍20 g，同時(shí)注重健運(yùn)脾胃，常用黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁5 g，焦三仙(焦山楂、焦麥芽、焦神曲)各15 g。鹽杜仲入肺、肝、腎經(jīng)，“益肝腎，養(yǎng)筋骨。治腰膝酸痛，下肢拘攣”(《玉楸藥解》)。懷牛膝入肝、腎經(jīng)，“走而能補(bǔ)，性善下行，主肝、脾、腎虛，膝痛不可屈伸”(《本草經(jīng)疏》)，懷牛膝既可活血祛瘀，又能補(bǔ)肝腎，通血脈，利關(guān)節(jié)，引血下行，下肢血行則疼痛減輕；杜仲入肺、肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；白芍入肝、脾經(jīng)，專入脾經(jīng)血分故有補(bǔ)脾之效，《本經(jīng)》提到其能“除血痹，破堅(jiān)積，止痛，益氣”；續(xù)斷入肝、腎經(jīng)，“補(bǔ)續(xù)血脈之藥也”(《本草匯言》)，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，《藥性論》中記載續(xù)斷“主絕傷，能宣通經(jīng)脈”，續(xù)斷辛溫破散之性，在治療膝痹形成的瘀血中可活血祛瘀，同時(shí)具有甘溫補(bǔ)益、療傷止痛之能。補(bǔ)肝腎同時(shí)，重視健運(yùn)脾胃，一方面防止補(bǔ)藥礙胃，同時(shí)從后天脾胃來(lái)滋養(yǎng)先天。

2.1.3 從“瘀”論治 陳士鐸《辨證錄》中曰：“傷科內(nèi)治之法，必須以活血化瘀為先，血不活則瘀不能去?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》提到“瘀血致痹”觀點(diǎn)，并創(chuàng)立身痛逐瘀湯治療血瘀痹證。葉天士對(duì)痹久不愈，邪壅入絡(luò)，亦提出活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，破血逐瘀。KOA發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究結(jié)果也提示，KOA的基本病理變化為靜脈淤滯，骨內(nèi)高壓[9-10]。近年來(lái)，研究者們通過(guò)理論探討、臨床、基礎(chǔ)研究等方面闡述了瘀血是早中期KOA病情漸進(jìn)性發(fā)展、遷延難愈的主要發(fā)病機(jī)制之一，同時(shí)近期研究還顯示活血化瘀類中藥還可下調(diào)轉(zhuǎn)化受體電位陽(yáng)離子通道亞家族A成員1(TRPA1)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的表達(dá)或分泌,進(jìn)而降低外周感受器和中樞對(duì)疼痛的敏感程度，進(jìn)而改善筋脈瘀滯、骨內(nèi)高壓造成的疼痛[11-13]。因此，江鎮(zhèn)何氏骨傷流派強(qiáng)調(diào)在早中期KOA的治療中應(yīng)重視活血化瘀法，并重視其與其他證型中藥的配伍應(yīng)用。血瘀證以膝關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，夜間痛甚為要點(diǎn)，伴舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈弦澀。治療上，遵循李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》中“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的思想，活血化瘀，通絡(luò)止痛，常選用延胡索12 g，香附15 g，丹參15 g，雞血藤30 g，制乳香6 g，制沒(méi)藥6 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g。兼見(jiàn)氣虛者，加黨參20 g、黃芪30 g以益氣活血。當(dāng)歸入肝、心、脾經(jīng)，“專能補(bǔ)血,又能行血,以養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)血,補(bǔ)氣生精”(《本草正義》)，具有補(bǔ)血活血止痛的功效?！侗静菡x》中也提到當(dāng)歸味甘而重、氣輕而辛?！侗静輩R言》云“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。江鎮(zhèn)何氏骨傷流派認(rèn)為治療骨痹，不論其虛實(shí)、寒熱，活血舒筋活絡(luò)之品可祛邪宣痹，通利關(guān)節(jié)，而在大部舒筋活絡(luò)藥中，唯藤類藥物起效最著。取藤類入藥，善走經(jīng)絡(luò)，有祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)的功效。藤類中藥因其含有木脂素類等化學(xué)成分可通過(guò)抗炎等機(jī)制，促進(jìn)周圍血液循環(huán)，從而緩解局部關(guān)節(jié)障礙[14-15]。其中雞血藤入肝、腎經(jīng)，“活血，暖腰膝”(《綱目拾遺》)，有補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)之效。延胡索入肝、脾、心經(jīng)，活血理氣，止痛。延胡索的止痛功效受炮制影響較大，以醋制后止痛效果最好，江鎮(zhèn)何氏骨傷流派在臨床運(yùn)用此藥時(shí)也多采用醋制法，可有效緩解早中期KOA急性期疼痛、屈伸不利。川芎味辛，性溫，入肝、膽、心包經(jīng)，既能活血，又能行氣，性善走散，但走而不守，且溫竄相并。對(duì)于關(guān)節(jié)積液、積血嚴(yán)重者，江鎮(zhèn)何氏骨傷流派善用蟲類藥入絡(luò)剔邪，活絡(luò)逐瘀，常加入土鱉蟲10 g、地龍15 g等。對(duì)于久病積血不易祛者，常加入三棱10 g、莪術(shù)10 g、三七3 g、蘇木10 g、炮穿山甲珠3 g等破結(jié)消積，藥簡(jiǎn)力專，破血逐瘀常有奇效。

2.2 分三期治療早中期KOA

2.2.1 急性發(fā)作期 此階段膝關(guān)節(jié)呈持續(xù)性疼痛，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)>7分，患者常難以入睡，膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，重者平路亦難以行走。疼痛急性發(fā)作期以祛風(fēng)散寒除濕或祛風(fēng)清熱除濕、化瘀止痛為主(占7/10)，輔以補(bǔ)益肝腎(占3/10)。辨證為風(fēng)寒濕瘀或風(fēng)濕熱瘀，兼肝腎虧虛證，常規(guī)選用2.1.1和2.1.3中對(duì)應(yīng)部分藥物外，2.1.2中補(bǔ)虛藥選取杜仲、懷牛膝、白芍、續(xù)斷四味藥補(bǔ)益肝腎。急性疼痛期，江鎮(zhèn)何氏骨傷流派臨床除內(nèi)服方藥外，還配合中藥外治，常選用止痛消炎膏外敷膝關(guān)節(jié)。止痛消炎膏藥物組成：獨(dú)活、生天南星、生草烏、皂莢、芒硝、冰片，諸藥配伍外用可增強(qiáng)消腫止痛之功。無(wú)兼夾熱證者，以止痛消炎膏外敷膝關(guān)節(jié)，外敷范圍為膝關(guān)節(jié)上下約2～3 cm。外敷時(shí)間6 h，期間出現(xiàn)皮膚癢、痛等皮膚過(guò)敏不適，立即取下，并用清水清洗局部皮膚。兼有熱證者，另選取梔子、大黃等份打粉備用，每次取2/3份梔子、大黃粉，取1/3份止痛消炎膏，配制成膏外敷。經(jīng)內(nèi)服、外敷中藥治療，患者疼痛仍難以迅速緩解，還可配合刺絡(luò)拔罐，取穴：委中、血海、梁丘、陰陵泉、阿是穴，每日選取2個(gè)穴位進(jìn)行三棱針刺血拔罐，增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、消腫止痛功效。

2.2.3 康復(fù)期 此階段膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，不影響睡眠，疼痛VAS為1～3分，常伴腰膝酸軟，下肢肌群萎縮無(wú)力，不能久行。康復(fù)期常規(guī)選用2.1.2中對(duì)應(yīng)方藥以補(bǔ)益肝腎，健運(yùn)脾胃，風(fēng)寒濕瘀證選取桂枝、獨(dú)活、蒼術(shù)、香附、丹參、雞血藤、制乳香、制沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎，以祛風(fēng)散寒除濕，活血止痛；風(fēng)濕熱瘀證選取秦艽、薏苡仁、黃柏、土茯苓、滑石、防己、土鱉蟲、丹參、雞血藤、制乳香、制沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎，以祛風(fēng)清熱除濕，活血止痛。江鎮(zhèn)何氏骨傷流派在服用劑型上，在康復(fù)期改湯劑為丸劑，使作用更緩和持久?？祻?fù)期除丸劑調(diào)理外,還重視練功導(dǎo)引，囑配合主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能非負(fù)重訓(xùn)練，患者取臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)做主動(dòng)屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及加強(qiáng)股四頭肌力量，從而減少?gòu)?fù)發(fā)。

3 典型病例

劉某，男，65歲，退休職工。2020年11月6日初診。右膝關(guān)節(jié)腫痛間作1年，加重伴活動(dòng)受限2周?；颊咂剿伢w虛，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，休息后稍有好轉(zhuǎn)，未予重視，疼痛間作。2周前受涼后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限，休息后未見(jiàn)明顯緩解，上下樓梯時(shí)疼痛加重，眠差。有2型糖尿病病史10余年，現(xiàn)口服西格列汀二甲雙胍片，血糖控制尚可，否認(rèn)風(fēng)濕病史。查體：神清，精神疲倦，疼痛VAS 8分，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，浮髕試驗(yàn)(+)，抽屜試驗(yàn)(-)，下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，足趾無(wú)麻木，余各關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常，舌暗紅，苔白稍厚，脈弦。輔助檢查：X線攝片提示:右膝關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)緣小骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄，周圍軟組織腫脹影。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)8.32×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.40×1012/L。血尿酸及風(fēng)濕3項(xiàng)未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷:右KOA。中醫(yī)診斷:膝痹發(fā)作期。辨證：肝腎虧虛，風(fēng)寒濕瘀證。治宜補(bǔ)益肝腎，散寒除濕，活血止痛。藥物組成:麻黃5 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，制川烏3 g，蒼術(shù)10 g，杜仲20 g，川牛膝15 g，續(xù)斷10 g，白芍12 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，延胡索20 g，獨(dú)活15 g，雞血藤12 g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。另用止痛消炎膏外敷膝關(guān)節(jié)。同時(shí)囑患者注意膝關(guān)節(jié)保暖，控制體質(zhì)量，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免下蹲、爬山等劇烈運(yùn)動(dòng)，多食用含鈣質(zhì)的食物。

2020年11月13日二診，服藥后患者右膝疼痛減輕明顯，昨日勞累后疼痛加重，腰酸畏寒。查體:神情，精神可，疼痛VAS 4分，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛較前減輕，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，浮髕試驗(yàn)(+)，抽屜試驗(yàn)(-)，足趾無(wú)麻木，余各關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常，舌黯紅，苔白，脈弦。初診方加桑寄生15 g、骨碎補(bǔ)15 g、熟地黃15 g、懷山藥15 g、山茱萸15 g、土鱉蟲10 g、三七3 g、蘇木10 g。共7劑。疼痛、腫脹較急性發(fā)作期減輕后，配合理筋手法，每日1次。同時(shí)予江鎮(zhèn)何氏骨傷流派經(jīng)驗(yàn)方椒桐湯外洗，每日1次。囑患者避風(fēng)寒，暢情志，注意保暖，避免勞累。

2020年11月20日三診，患者右膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失。查體: 右膝疼痛明顯減輕，右膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)有輕度壓痛，右膝活動(dòng)尚可，局部膚溫正常，髕骨研磨試驗(yàn)(-)，浮髕試驗(yàn)(±)，抽屜試驗(yàn)(-)，足趾無(wú)麻木，余各關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常，舌暗紅，苔薄白，脈弦。患者膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛較前緩解，故中藥內(nèi)服改為丸劑，二診方去麻黃、制川烏，加白術(shù)15 g、茯苓15 g、木香10 g、砂仁5 g，7劑配成丸劑，每次6 g，每日3次飯后溫水送服。囑配合主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能非負(fù)重訓(xùn)練，加強(qiáng)股四頭肌力量，同時(shí)繼續(xù)控制體質(zhì)量，避免頻繁上下樓梯、爬山、跑跳，選擇散步、游泳等不增加膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)的鍛煉方式，從而減少?gòu)?fù)發(fā)。隨訪6個(gè)月，癥狀持續(xù)緩解，功能基本恢復(fù)正常。

按：本例患者無(wú)外傷史，右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，結(jié)合患者病史及輔助檢查，診斷為右KOA，又根據(jù)患者X線攝片及查體，判斷病情仍處于早中期?；颊吣觊L(zhǎng)，肝腎虧虛，長(zhǎng)年勞累，復(fù)因感受寒濕之邪，寒凝血脈，阻滯氣血，痹阻脈絡(luò)，不通則痛，故見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；舌暗紅，苔微薄黃，脈弦，皆為肝腎虧虛，寒凝血瘀證。治宜補(bǔ)益肝腎，活血散寒止痛，方用江鎮(zhèn)何氏骨傷流派經(jīng)驗(yàn)方加減，方中麻黃、桂枝、防風(fēng)、制川烏、蒼術(shù)、獨(dú)活祛風(fēng)散寒，除濕止痛；杜仲、川牛膝、續(xù)斷、白芍補(bǔ)益肝腎；延胡索、雞血藤、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，通絡(luò)止痛；甘草調(diào)和諸藥?；颊叱踉\時(shí)右膝關(guān)節(jié)腫痛劇烈，急則治其標(biāo)，除內(nèi)服藥物，配合止痛消炎膏外敷膝關(guān)節(jié)，增強(qiáng)消腫止痛之功。二診時(shí)患者右膝髕前內(nèi)側(cè)壓痛較前減輕，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，浮髕試驗(yàn)(+)，仍有關(guān)節(jié)積液、瘀血，腰酸畏寒，初診方加土鱉蟲、三七、蘇木活血化瘀止痛，加桑寄生、骨碎補(bǔ)、熟地黃、懷山藥、山茱萸加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎?；颊呦リP(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限較初診減輕，停消炎止痛膏外敷，加理筋手法，可疏經(jīng)通絡(luò)，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)，配合椒桐湯外洗增強(qiáng)祛風(fēng)散寒除濕，活血止痛功效。三診時(shí)患者右膝疼痛明顯減輕，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有輕度壓痛，右膝活動(dòng)尚可，去麻黃、制川烏，加入白術(shù)、茯苓、木香、砂仁健脾和胃，防止補(bǔ)藥礙胃，同時(shí)從后天脾胃來(lái)滋養(yǎng)先天，同時(shí)改湯劑為丸劑，使作用更緩和持久。

4 小結(jié)

KOA是中老年人常見(jiàn)的慢性、進(jìn)展性膝關(guān)節(jié)退行性疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體功能障礙。江鎮(zhèn)何氏骨傷流派指出，KOA病程長(zhǎng)而緩慢，早中期受涼、勞累后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、酸脹不適、發(fā)軟，且上下樓梯疼痛明顯，下蹲困難，休息后癥狀可減輕或消失，隨后疼痛逐漸加重，以活動(dòng)、勞累后加重為主。中晚期出現(xiàn)晨起關(guān)節(jié)僵硬，行走時(shí)關(guān)節(jié)劇烈疼痛，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，行走失去平衡，不能持重，功能明顯受限，更有甚者伴有膝內(nèi)翻畸形，亦可見(jiàn)膝外翻、屈曲攣縮畸形。江鎮(zhèn)何氏骨傷流派認(rèn)為，早中期KOA的產(chǎn)生不外乎虛、邪、瘀三類病因，并分三期精確論治，以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀為法，標(biāo)本兼治。治療方法上，重視內(nèi)外兼治，治療過(guò)程中將中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治療法相結(jié)合，整體調(diào)攝，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視調(diào)護(hù)。生活中應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)受寒及過(guò)度勞累，減少下蹲、爬梯等屈膝動(dòng)作，適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)體能，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。