顧云俊 劉曉潔 陳淑云

(江蘇省鹽城市大豐中醫(yī)院針灸康復(fù)科， 江蘇 鹽城 224100)

膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of knee，KOA)是臨床常見(jiàn)慢性骨科疾病，是由膝關(guān)節(jié)軟骨變性，以及繼發(fā)骨質(zhì)增生導(dǎo)致的慢性骨關(guān)節(jié)病[1]。KOA常見(jiàn)于60歲以上老年人群，隨著社會(huì)人口老齡化加劇，其發(fā)病率逐年上升，我國(guó)整體患病率高達(dá)8.1%[2]。早期KOA臨床癥狀并不顯著，隨病情進(jìn)一步發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，當(dāng)病情發(fā)展至中后期時(shí)，關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹、畸形甚至肌肉萎縮，使得患者運(yùn)動(dòng)功能受阻，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。臨床治療KOA的主要目標(biāo)包括減輕或控制疼痛、防止殘疾發(fā)生以及提高患者日常膝關(guān)節(jié)功能等[4]。既往研究表明，中醫(yī)針刺可改善KOA患者膝關(guān)節(jié)血流供應(yīng)情況，還能起到一定的鎮(zhèn)痛作用[5]。血流限制訓(xùn)練(blood flow restriction training，BFRT)是指在訓(xùn)練時(shí)通過(guò)對(duì)肢體近端使用加壓袖帶，使靜脈血流閉塞的同時(shí)部分阻塞動(dòng)脈血流，在促進(jìn)肌肉力量增長(zhǎng)和肌肉肥大等方面有良好的效果[6]。本研究采用電針聯(lián)合BFRT治療KOA患者52例，并與采用電針治療52例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者疼痛腫脹和功能恢復(fù)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月江蘇省鹽城市大豐中醫(yī)院針灸康復(fù)科KOA住院患者104例，男51例，女53例；年齡43～68歲，平均(55.37±4.18)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組52例和對(duì)照組52例，2組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、累及膝關(guān)節(jié)、辨證分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例，

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[7]，①就診前1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛天數(shù)≥14天；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦響聲；③關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間≤30 min；④膝關(guān)節(jié)疼痛、伴有絞鎖或腫脹；⑤經(jīng)X線片影像學(xué)檢查顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄或兩側(cè)不對(duì)稱，有骨贅形成。(2)中醫(yī)證候分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①腎虛髓虧證：關(guān)節(jié)偶有疼痛，腰膝酸軟、乏力，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不便，伴有頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾等，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)；②陽(yáng)虛寒凝證：關(guān)節(jié)伸展不利，關(guān)節(jié)疼痛隨天氣變化加重，遇寒痛增，遇熱痛減，舌淡，苔白，脈沉細(xì)緩；③瘀血阻滯證：關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不便，彎腰駝背，面色晦暗，局部刺痛，唇舌暗紫，脈沉細(xì)澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X線片檢查后，均為Kellgren分級(jí)法[9]中0～Ⅲ級(jí)患者；③臨床病歷及影像學(xué)資料齊全者；④患者及其家屬均知情同意并簽署同意書；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2019倫審字-009)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、病理性骨折等其他關(guān)節(jié)問(wèn)題；②合并心臟病、原發(fā)性高血壓等慢性疾病者；③合并重要臟器功能障礙者；④認(rèn)知障礙及精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予電針治療。主穴：犢鼻(雙)、內(nèi)膝眼(雙)、鶴頂(雙)、膝陽(yáng)關(guān)(雙)、曲泉(雙)、阿是穴。辨證配穴：腎虛髓虧者配絕骨、太溪、陽(yáng)陵泉；陽(yáng)虛寒凝者配梁丘、足三里、陰陵泉；瘀血阻滯者配血海。患者取坐位，揉按、提拿股四頭肌遠(yuǎn)端，雙手搓、擠壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，按摩放松所選穴位直至其酸脹后，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針(蘇州靈巖醫(yī)療科技股份有限公司)，常規(guī)針刺后采用電針儀(揚(yáng)州康嶺醫(yī)用電子儀器有限公司，G91-D型)加以電刺激 ，頻率選擇0～20 Hz，波型選用密波，電流強(qiáng)度根據(jù)患者自身舒適度進(jìn)行調(diào)整，留針30 min。2天 1次，每周3次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 予電針聯(lián)合BFRT治療。電針療法同對(duì)照組。訓(xùn)練方法[10]：①在醫(yī)護(hù)輔助下進(jìn)行肱四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練和髕骨推移鍛煉，逐漸增加沙袋綁腿數(shù)量，測(cè)量患者伸膝單次重復(fù)最大負(fù)荷(IRM)，休息10 min。②在患者大腿近端放置充氣式止血帶，并緩慢充氣，觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，記下股動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)刻的止血帶壓力值，設(shè)定該臨界壓力值的80%為BFRT時(shí)止血帶壓力。③將IRM 30%的沙袋固定在小腿中部進(jìn)行抗阻伸膝訓(xùn)練，訓(xùn)練共4組，從屈膝90°位伸直下肢至完全水平并保持5 s，隨后緩慢放下，休息5 s后再重復(fù)動(dòng)作，每組15次，每組休息30 s。前2周每周3～4次，之后每周2次，訓(xùn)練3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。經(jīng)X線等影像學(xué)手段及關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量尺計(jì)量2組患者伸膝最大角度及屈膝最大角度，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。②比較2組關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度及功能。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[11]評(píng)價(jià)2組患者活動(dòng)關(guān)節(jié)舒適度，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重，舒適度越差；采用Lysholm下肢關(guān)節(jié)功能評(píng)分[12]評(píng)價(jià)2組患者下肢關(guān)節(jié)功能，包括跛行、疼痛、腫脹等8個(gè)方面，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者關(guān)節(jié)功能越好。③比較2組患者標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力?；颊呷∽?，膝關(guān)節(jié)90°屈曲，將電子秤固定于踝關(guān)節(jié)正后方，使用繃帶連接踝關(guān)節(jié)與電子秤，指導(dǎo)患者伸膝，重復(fù)3次記錄數(shù)據(jù)。④比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄治療期間2組慢性疼痛、下肢淤斑及腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[13]優(yōu)：局部無(wú)痛，無(wú)肌肉萎縮、活動(dòng)障礙；良：無(wú)明顯疼痛，輕度肌肉萎縮，行走存在輕度活動(dòng)障礙；可：局部疼痛，患肢肌肉中度萎縮，行走部分受限，存在活動(dòng)障礙；差：不及以上標(biāo)準(zhǔn)者。總有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸膝最大角度、屈膝最大角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組伸膝最大角度、屈膝最大角度與治療前比較明顯增加，且觀察組伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2 2組關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度VAS及關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前2組關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度VAS和Lysholm下肢關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度VAS與本組治療前比較明顯下降(P<0.05)，Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分與本組治療前比較明顯升高(P<0.05)，且觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度VAS低于對(duì)照組，Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度VAS及關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力比較 治療前2組標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力較本組治療前提高，且觀察組治療后大于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力比較

2.4 2組臨床療效比較 觀察組有效率為94.23%(49/52)，對(duì)照組有效率78.85%(41/52)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%(2/52)，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%(8/52)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍組織富含神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)受到外界損傷后易釋放出致痛物質(zhì)，引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)軟骨表面的磨損隨年齡增長(zhǎng)逐漸加重，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生形成骨贅，骨內(nèi)壓升高，引發(fā)KOA[14]。KOA是骨科常見(jiàn)慢性疾病，病程長(zhǎng)且發(fā)作反復(fù)，常見(jiàn)于中老年人群，其病理改變主要包括膝關(guān)節(jié)軟骨變薄、周圍骨性關(guān)節(jié)面磨損、骨質(zhì)增生及骨贅形成等，患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、穩(wěn)定性降低等[15]。當(dāng)病情發(fā)展至中、后期時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形明顯，且多見(jiàn)內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻負(fù)荷增加，致使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面磨損變薄，加重膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性，病情呈現(xiàn)惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者工作生活[16]。臨床研究表明，西醫(yī)主張的非甾體類抗炎藥、局部封閉、手術(shù)等治療方式難以改變KOA病理表現(xiàn)，存在一定局限性，而中醫(yī)針刺、夾脛推肘牽膝推拿法在KOA臨床治療中取得顯著效果[17]。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)痹證、鶴膝風(fēng)、痛痹、骨痹范疇，《靈樞·四時(shí)氣》記載：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。骨為干?！闭J(rèn)為痹證根本在于肝腎虧虛，加之寒濕邪侵，痹著筋骨，筋失所養(yǎng)則瘀滯不通，久而寒凝于筋，氣血阻滯，留于關(guān)節(jié)，終致關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，不通則痛。治療原則以散寒化濕、行氣活血、消除腫痹為主。已有研究證實(shí)，針灸有調(diào)和氣血、活血化瘀的作用，可改善機(jī)體局部微循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)疼痛[18]。將脈沖電流與針刺相結(jié)合，可減輕關(guān)節(jié)水腫，促進(jìn)代謝，起到“瘀去滯通”的效果，進(jìn)而改善機(jī)體微循環(huán)障礙及血液流變學(xué)狀態(tài)。針刺穴位的選取與神經(jīng)分布密切相關(guān)，膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配前部由股神經(jīng)肌支、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)發(fā)出的關(guān)節(jié)支支配，后部由坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)后支發(fā)出的關(guān)節(jié)支支配，且隨動(dòng)脈進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，互相吻合并重疊分布。本研究中所選取的穴位，如鶴頂分布股前皮神經(jīng)，膝陽(yáng)關(guān)分布外側(cè)動(dòng)脈，曲泉分布膝內(nèi)上下動(dòng)脈等，各個(gè)穴位均與血管、神經(jīng)一一對(duì)應(yīng)，電針刺激可疏通經(jīng)脈，活血化瘀。

胡攀磊[19]研究證實(shí)，針灸聯(lián)合電針同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練可改善卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)及日常生活。而B(niǎo)FRT作為臨床治療KOA的新型康復(fù)訓(xùn)練，以較低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度促使肌肉肥大，增強(qiáng)肌肉力量，可代替高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)加強(qiáng)蛋白質(zhì)合成信號(hào)通路等機(jī)制刺激肌肉增長(zhǎng)[20]。本研究電針聯(lián)合BFRT治療KOA，結(jié)果顯示，觀察組伸膝最大角度、屈膝最大角度和標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力均大于對(duì)照組(P<0.05)，提示電針聯(lián)合BFRT治療KOA可顯著提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，在增強(qiáng)機(jī)體肌肉力量等方面具有顯著作用，與Ferraz R B等[21]研究結(jié)果一致。

本研究還顯示，治療后2組關(guān)節(jié)活動(dòng)舒適度VAS明顯下降，Lysholm下肢關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯上升，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，Lysholm下肢關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示2種治療方案在減輕患者疼痛、改善肢體關(guān)節(jié)功能等方面均有一定效果，且電針聯(lián)合BFRT治療KOA效果更優(yōu)。Franz A等[22]研究表明，KOA患者應(yīng)用BFRT可顯著提升治療效果，本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示電針聯(lián)合BFRT治療KOA患者安全有效。

綜上所述，采用電針聯(lián)合BFRT治療KOA，有利于減輕患者關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果顯著，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。