朱 慧 周林沖 衛(wèi) 煒 吳賽艇 楊 煜△

(1.江蘇省啟東市人民醫(yī)院/啟東肝癌防治研究所/南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226200；2.江蘇省啟東市人民醫(yī)院/啟東肝癌防治研究所/南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南通 226200)

近年來人口老齡化趨勢加重，卒中發(fā)病率也隨之增長，其具有較高病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率的特點，嚴重威脅患者生命安全[1]。據(jù)報道，約80%的卒中患者會出現(xiàn)肢體痙攣[2]。肢體痙攣會導(dǎo)致關(guān)節(jié)強直、僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)畸形等，嚴重影響卒中后患者進行正常康復(fù)訓(xùn)練。如何有效減輕卒中后患者肢體痙攣程度、提高患者日常生活能力已成為臨床治療的重點。藥物治療、物理治療、肉毒素注射、康復(fù)療法等均為臨床治療痙攣常見手段，但其各有局限性，如長期口服藥物治療增加副作用、常規(guī)物理治療效果維持性差、肉毒毒素注射價格昂貴且需反復(fù)注射、康復(fù)療法受依從性限制影響等[3-4]，因此臨床多進行綜合化治療，以進一步提高療效。

針灸是治療卒中后肢體痙攣的有效手段之一，大量研究表明，針灸能通過經(jīng)絡(luò)刺激，改善供血情況，促進神經(jīng)元恢復(fù)，減輕痙攣，提高日常生活能力[5-6]。而溫針灸則兼具針刺、艾灸雙重作用，既能疏通經(jīng)絡(luò)氣血，又能溫通溫補。研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波能促進骨形成，緩解肌肉功能障礙及肌骨系統(tǒng)疼痛[7]。最近也有文獻指出，其能改善運動神經(jīng)元損傷患者痙攣狀態(tài)[8-9]。我們在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用溫針灸聯(lián)合體外沖擊波療法治療卒中后肢體痙攣患者38例，并與溫針灸治療38例、體外沖擊波療法治療38例對照，觀察臨床療效及對日常功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2021年7月我院內(nèi)科住院治療的卒中后肢體痙攣患者114例，按照隨機數(shù)字表法分為3組，每組38例。3組性別、年齡、病程、入組時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、合并癥、偏癱側(cè)、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合卒中相關(guān)診斷標準[10-11]，經(jīng)MRI或CT檢查確診。

1.2.2 納入標準 ①符合卒中診斷標準；②年齡≤80歲；③神志清楚、無明顯認知障礙者；④偏癱側(cè)存在上下肢痙攣者；⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書；⑥改良Ashworth量表(MAS)[12]分級為Ⅱ～Ⅲ級者；⑦首次發(fā)病，病程<3個月，生命體征平穩(wěn)，存在肢體偏癱者；⑧肢體偏癱分期[13]為Ⅱ～Ⅳ期者。

1.2.3 排除標準 ①曾接受過肢體手術(shù)治療或抗痙攣治療者；②合并嚴重心血管疾病、血液疾病、腫瘤、糖尿病、風(fēng)濕性疾病及其他原因所致周圍神經(jīng)病變者；③伴有周圍神經(jīng)病變者；④關(guān)節(jié)攣縮者；⑤偏癱側(cè)出現(xiàn)感染或皮膚破潰者；⑥精神疾病者；⑦嚴重語言交流障礙者。

1.2.4 剔除標準 ①入組后發(fā)現(xiàn)不符合上述納入標準者；②依從性差，未按規(guī)定進行康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)查及入院治療，影響治療及效果評定者；③私自加用或停用或加減基礎(chǔ)藥物者；④治療期間自愿退出研究者；⑤治療期間出現(xiàn)意外情況或嚴重并發(fā)癥，無法繼續(xù)治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 康復(fù)訓(xùn)練綜合療法 所有患者入院后均給予臨床基礎(chǔ)治療，包括腦神經(jīng)營養(yǎng)、控制血壓血糖及出血或梗死對癥治療等。同時均進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練、良肢位擺放、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)等，每次40 min，每日1次，連續(xù)治療2個月。良肢位擺放：上肢外展，伸肘，外旋，前臂旋后，伸腕和指，拇指外展。下肢使下肢髖、腳趾、膝關(guān)節(jié)處于伸展位，避免膝過伸或踝背屈。2 h翻身1次，仰臥位、側(cè)臥位交替進行。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：治療師緩慢進行被動屈伸、抬腿、抬臂、伸展、擺動訓(xùn)練，每個動作每次保持20～30 s，放松30 s后反復(fù)5～10次。神經(jīng)肌肉促進技術(shù)：采用Bobath技術(shù)抗痙攣手法，緩慢牽拉緊張的肌肉，直到肌肉放松；采用Rood技術(shù)，以中等力量拍打痙攣肌肉拮抗肌，并以中溫刺激緩解痙攣，使其增強力量以抵抗痙攣。每次10～15 min，每日2次。日常生活活動能力訓(xùn)練：協(xié)助患者進行常規(guī)日常行為活動。

1.3.2 對照A組 予溫針灸療法。取患側(cè)上肢曲池、合谷、肩髃、內(nèi)關(guān)、手三里及下肢三陰交、太沖、足三里、豐隆、環(huán)跳、血海等穴，取坐位，酒精針刺部位皮膚消毒，選擇0.38 mm×50 mm毫針，直刺進針15～40 mm，捻轉(zhuǎn)約2 min后，得氣后留針，針尾固定艾柱點燃施灸，以患者耐受為準，每穴灸2壯，留針30 min，每日1次，每周連續(xù)治療5天，均治療2個月。

1.3.3 對照B組 予體外沖擊波療法。于康復(fù)訓(xùn)練前進行治療，具體步驟：第1次治療前進行常規(guī)健康教育包括治療過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、治療原理、優(yōu)勢作用等，取得患者同意后，于患者穩(wěn)定情緒狀態(tài)下進行。取平臥位，患側(cè)肢體呈外展中立位，記號筆標出痙攣肌肌腹、肌腱位置，酒精棉擦拭皮膚，涂抹耦合劑；選擇15 mm直徑的沖擊波探頭(SwissDolorCLast型體外沖擊波治療機，瑞士)，壓強調(diào)節(jié)為2.0～3.0 bar，沖擊頻率調(diào)節(jié)為8 Hz，治療1次設(shè)置沖擊次數(shù)1500次，每周1次，共治療4次。

1.3.4 聯(lián)合組 予溫針灸聯(lián)合體外沖擊波治療，治療方法及療程同1.3.2、1.3.3。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 痙攣程度 3組治療前后采用MAS[12]評估肢體痙攣狀態(tài)，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級，分別記0～5分，分值越高表示痙攣程度越嚴重，分別對上肢和下肢進行評級，整體平均得分為上下肢評分之和除以2。Ⅳ級：表示患者患側(cè)肢體僵硬，存在巨大的阻力，被動活動極為困難；Ⅲ級：表示患側(cè)肢體被動活動較為困難，肌張力幅度有一定增加；Ⅱ級：表示患側(cè)肢體被動活動存在中度阻力，肌張力顯著增加；Ⅰ+級：表示患側(cè)肢體被動活動存在輕度阻力，肌張力輕微增加；Ⅰ級：表示患側(cè)肢體被動活動存在輕微阻力，肌張力無增加；0級：表示患側(cè)肢體不被動活動無阻力與肌張力。

1.4.2 日常生活活動能力 3組治療前后采用日常生活活動能力(ADL)量表[14]評估，總分0～100分，分數(shù)越高，日常生活活動能力越高。

1.4.3 運動功能 3組治療前后采用Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)[15]評估，總分0～100分，分數(shù)越高，運動功能越好。

1.4.4 神經(jīng)遞質(zhì)指標 3組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)水平。

1.5 療效標準 根據(jù)MAS上下肢最終整體平均分值變化情況進行療效評估。顯效：治療后MAS上下肢最終評級改善2級及以上；有效：治療后MAS上下肢最終評級改善1級；無效：治療后MAS上下肢最終評級較治療前無改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率92.11%(35/38)，對照A組總有效率71.05%(27/38)，對照B組總有效率68.42%(26/38)，聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對照A組、對照B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組臨床療效比較 例

2.2 3組治療前后上肢、下肢、整體MAS評分比較 3組治療后上肢、下肢、整體MAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后均低于對照A、B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后上肢、下肢、整體MAS評分比較 分，

2.3 3組治療前后ADL、FMA評分比較 3組治療后ADL、FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后ADL、FMA評分比較 分，

2.4 3組治療前后Gly、GABA水平比較 3組治療后Gly、GABA水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 3組治療前后Gly、GABA水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肢體痙攣是由于卒中對上運動神經(jīng)元造成損害，使脊髓中樞反射從抑制轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮，導(dǎo)致肌張力增強[1]。西醫(yī)治療卒中后偏癱肢體痙攣的研究雖然起步早，但方法不統(tǒng)一，還存在許多有待解決的問題。對于卒中后偏癱肢體痙攣，臨床多采用鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑和神經(jīng)營養(yǎng)劑治療，并配合手法康復(fù)、理療等，具有一定的療效，但臨床效果一直不滿意，且部分西藥存在著一定的毒副作用，如消化道反應(yīng)、肝腎損害和肌無力等，而康復(fù)方法如手法、輔助器械和理療方法等作用有局限性，尚不能獲得滿意的療效[16]。體外沖擊波屬于一種壓力脈沖波，進入人體后不易吸收，可穿透皮膚直達皮下數(shù)厘米，通過縱向能量傳播，造成不同密度組織間產(chǎn)生能量梯度差和扭拉力，進而產(chǎn)生一定機械作用、空化作用，且能刺激一氧化氮(NO)合成，增加細胞膜通透性，刺激多種生長因子釋放，增加細胞膜通透性[17]。同時采用體外沖擊波治療可重復(fù)性好，副作用少，患者耐受度高，在軟組織疾病治療中具有重要作用。

卒中后肢體痙攣屬中醫(yī)學(xué)“痙病”范疇，認為是由于氣滯血瘀，陰虛血少，脈絡(luò)閉阻，經(jīng)脈失養(yǎng)導(dǎo)致。中醫(yī)學(xué)認為，陽緩陰急為卒中后肢體痙攣的主要病因病機[18]。采用溫針灸治療，可補陽瀉陰，調(diào)節(jié)陰陽，陰陽平衡則活動自如。溫針灸不但具有針刺的疏經(jīng)通絡(luò)作用，還能通過艾灸輻射效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)，進一步刺激人體經(jīng)絡(luò)，通過經(jīng)穴傳輸，促進各個組織血液循環(huán)，以此緩解痙攣[19]。

本研究中聯(lián)合組治療2個月期間，僅第1個月進行了4次沖擊波治療，2個月后觀察其仍然具有顯著療效，也進一步說明體外沖擊波治療具有更好的療效維持性。關(guān)于其機制，可能與以下作用有關(guān)[20-21]：①刺激NO生成，通過調(diào)節(jié)NO，參與完成外周神經(jīng)接頭的形成及神經(jīng)重塑；②通過沖擊波機械作用使組織松解，緩解痙攣；③通過刺激NO生成，舒張血管，增加血流量，促進血管新生。本研究通過聯(lián)合組和對照A組對比也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)不是沖擊波作用產(chǎn)生機制，其具體機制仍有待進一步分析。而本研究通過對照B組與聯(lián)合組對比，進一步證實了溫針灸治療痙攣具有顯著作用。其機制可能在于，溫針灸能夠促進局部組織血液循環(huán)，調(diào)整血漿滲透壓，重建或增強中樞突出聯(lián)系，促進新的運動聯(lián)系通路生成，從而起到興奮大腦皮質(zhì)、增強神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、加快組織代謝過程的作用，因此有助于緩解患者痙攣，促進功能恢復(fù)[22]。進一步通過控制變量后對比也發(fā)現(xiàn)，溫針灸對神經(jīng)遞質(zhì)Gly、GABA水平具有一定的改善作用，可能與溫針灸的物理刺激、溫?zé)嵝?yīng)進一步刺激神經(jīng)，引起大腦皮質(zhì)興奮、神經(jīng)調(diào)節(jié)重建等有關(guān)，也說明神經(jīng)遞質(zhì)水平的調(diào)節(jié)作用是溫針灸發(fā)揮作用的機制之一[19]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者臨床療效、ADL、FMA、MAS評分均較其他2組明顯改善，提示綜合治療較常規(guī)單用方案，能進一步提高臨床療效，促進病情轉(zhuǎn)歸，且具有較好的療效維持性。其原因可能與溫針灸、體外沖擊波各治療作用靶點不一有關(guān)，聯(lián)合治療能通過多靶點、多系統(tǒng)共同發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，促進病情轉(zhuǎn)歸。值得注意的是，本研究在實際過程中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合多種方案雖然有效，但無疑大大增加了醫(yī)院和治療師工作量，對此問題建議醫(yī)院可建立院外康復(fù)運動機構(gòu)或開展家庭陪護訓(xùn)練課程等方式，轉(zhuǎn)移院內(nèi)工作壓力，同時保證治療的專業(yè)性和有效性。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練綜合治療能減輕卒中后肢體痙攣患者痙攣狀態(tài)，提高卒中后肢體痙攣患者日常生活能力及運動能力，療效顯著。