趙佳琪 張?zhí)鞁?叢慧芳△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦一科，黑龍江 哈爾濱 150001)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosos,EMs)是指具有生長功能的異位內(nèi)膜組織(即腺體或間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔及宮體肌層之外的區(qū)域[1]。EMs的臨床表現(xiàn)常因人而異，其中部分患者無明顯不適癥狀，而大多數(shù)患者所表現(xiàn)出的癥狀與月經(jīng)周期變化有關(guān)，如下腹部不適、慢性盆腔痛、不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等，都是其臨床常見癥狀，其中痛經(jīng)是EMs最典型的癥狀。近年來，EMs發(fā)病率逐年上升，在育齡期婦女中的發(fā)病率已達(dá)10%[2]。西醫(yī)治療EMs主要選擇抗雌激素的激素抑制療法或切除病灶分解粘連的手術(shù)療法，但療效并不穩(wěn)定，其中單純激素類藥物治療在1年后復(fù)發(fā)率>50%[3-4]，嚴(yán)重影響婦女的生命健康和生活質(zhì)量。桂香溫經(jīng)止痛膠囊是我們臨床治療寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)方，其臨床療效顯著[5-6]。國醫(yī)大師孫申田教授在痛證治療方面獨(dú)具匠心，而且以針灸治療痛經(jīng)有很好的效果[7]。2020年1月至2021年1月，我們采用孫氏選穴針刺法聯(lián)合桂香溫經(jīng)止痛膠囊治療寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)40例，并與單純采用桂香溫經(jīng)止痛膠囊治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦一科門診寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組40例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》[9]中EMs的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中寒凝血瘀型痛經(jīng)的的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～45歲，月經(jīng)基本規(guī)律，經(jīng)期疼痛VAS>2分；患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3個(gè)月內(nèi)有過中醫(yī)或西醫(yī)治療史者；合并有其他婦科疾病者；患有心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙者；哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予桂香溫經(jīng)止痛膠囊(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院院內(nèi)制劑，黑藥制字Z20160029，主要由五靈脂、延胡索、山藥、山茱萸、水蛭、牛膝、川楝子、葫蘆巴、細(xì)辛等組成)5粒，每日3次口服，停經(jīng)后第1天開始服用，經(jīng)期停藥。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合孫氏選穴針刺法治療。取穴：腹部足運(yùn)感區(qū)(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、氣海、百會(huì)、寧神。患者取舒適體位，針刺部位局部消毒，使用0.35 mm×40 mm安迪牌無菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司)，腹部足運(yùn)感區(qū)、三陰交、氣海施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法使之得氣，百會(huì)、寧神使用“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”，每分鐘捻轉(zhuǎn)200次左右，捻轉(zhuǎn)3～5 min，均留針50 min，每日1次，每周治療6次。

1.3.3 療程 2組均以1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后痛經(jīng)疼痛變化情況，采用疼痛VAS進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈[8]。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括主癥小腹冷痛、腰骶酸脹痛、畏寒肢冷，次癥月經(jīng)后期、經(jīng)血量少、經(jīng)色暗有血塊、便溏、小便清長、舌質(zhì)暗有瘀斑、脈沉澀，均按照無、輕、中、重的原則，主癥分別評(píng)為0、2、4、6分，次癥分別評(píng)為0、1、2、3分。③比較2組治療前后血清前列素E2(PGE2)水平變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，痛經(jīng)疼痛VAS減少≥90%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，痛經(jīng)疼痛VAS減少≥70%，<90%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)疼痛VAS評(píng)分減少≥30%，<70%；無效：臨床癥狀、體征稍有減輕或無變化，痛經(jīng)疼痛VAS減少<30%[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率87.50%(35/40)，對照組總有效率72.50%(29/40)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后疼痛VAS變化比較 與本組治療前比較，2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS變化比較 分，

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)證候小腹冷痛、腰骶酸脹痛、畏寒肢冷、月經(jīng)后期、經(jīng)血量少、經(jīng)色暗有血塊、便溏、小便清長、舌質(zhì)暗有瘀斑、脈沉澀評(píng)分及總分均降低(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化比較 分，

2.4 2組治療前后血清PGE2水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后血清PGE2水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后血清PGE2水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清PGE2水平變化比較

3 討論

EMs雖然在組織學(xué)上是一種良性疾病，但它卻有浸潤、種植、復(fù)發(fā)、惡變等惡性生物學(xué)行為，因此EMs的防治尤為重要[12]。目前西醫(yī)治療EMs的主要措施是激素干預(yù)或手術(shù)切除，但無論藥物治療或是手術(shù)治療，其復(fù)發(fā)率仍很高，因而現(xiàn)代臨床開始尋求中醫(yī)治療，目前中藥口服和針灸備受推崇[13]。

中醫(yī)學(xué)中并無EMs病名記載，但其可以歸為“痛經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。血不循常處稱為“離經(jīng)之血”?！堆C論》云：“離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血?！庇纱丝芍狤Ms的病理基礎(chǔ)乃為瘀[14]。若寒邪客于沖任經(jīng)脈，導(dǎo)致血脈不暢，寒凝血瘀，瘀阻胞宮、胞脈，則不通則痛[15]。我們根據(jù)東北嚴(yán)寒的氣候地理特征，提出了EMs“伏寒傷腎，致瘀損絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)，并進(jìn)一步細(xì)化其病因之“感寒三階梯”：一是先天之寒，《幼科發(fā)揮》云“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉”，腎為先天之本，生而為人，皆“以母為基，以父為楯”，父母所傳之精留存于腎，凝胎之時(shí)所攜之毒亦會(huì)存于腎，此時(shí)父母感受的寒邪之毒必會(huì)經(jīng)先天之精傳以后代；二是胎傳之寒，孕后血聚沖任，下注胞宮，氣血沖和，以養(yǎng)胎元，沖脈、任脈既是運(yùn)送養(yǎng)分的通路，又是輸送病邪的通道，感寒之邪亦可隨沖任之脈，途徑胞宮，進(jìn)入胎兒身體，妊娠期陰血聚于下，陽氣浮于上，孕婦體內(nèi)燥熱難耐，若過食生冷寒涼之品以瀉心中煩熱，則伏寒聚于胎元成邪；三是自感之寒，后天自身原因致寒邪入體，拘攣難安發(fā)為痛經(jīng)，原因多為或著衣少而不保暖，或過食生冷，或冒雨，或久玩水，其中所處環(huán)境為其致病重要因素[16]。腎在五行中屬水，水為陰邪，而寒之邪氣亦為陰邪，二者同氣相召易致寒邪伏于腎臟損傷腎陽[17]。《醫(yī)林改錯(cuò)》言:“血受寒則凝結(jié)成塊?！蹦I陽不足，胞宮腎陽溫煦無力易凝血成瘀。瘀血不去，新血不生，又血熱得行，得寒則凝，故治療當(dāng)以補(bǔ)腎溫陽、化瘀通絡(luò)為大法。桂香溫經(jīng)止痛膠囊是由少腹逐瘀湯化裁而來，方中五靈脂、延胡索行氣活血，化瘀止痛；山藥、山茱萸配伍，共濟(jì)調(diào)補(bǔ)肝腎、滋水寒木之意；水蛭破血行氣；牛膝逐瘀通經(jīng)；川楝子疏肝理氣；葫蘆巴溫腎祛寒，止痛行經(jīng)；細(xì)辛散寒止痛。諸藥配伍，共奏溫腎通絡(luò)、化瘀止痛之功。

國醫(yī)大師孫申田教授從醫(yī)60余載，其創(chuàng)立的孫氏頭針“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”及孫氏腹針療法極大地豐富了中醫(yī)針灸學(xué)理論體系，為臨床醫(yī)家的診療提供了新方法。所謂的“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”就是施術(shù)者每分鐘捻轉(zhuǎn)針灸針達(dá)200次左右，使刺激量得以穿透顱骨而施于大腦皮質(zhì)相應(yīng)反射部位[18]。孫申田教授認(rèn)為，凡刺之法，先必本于神，用針之要，無忘其神[19]。寧神穴是孫氏針灸治療學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)穴，位于印堂穴與神庭穴之間，前發(fā)跡下0.5寸，主治與精神有關(guān)的疾病，可調(diào)情志，暢氣機(jī)，與百會(huì)合用調(diào)神以鎮(zhèn)痛，兩穴同時(shí)采用“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”，通過高效、快速、持續(xù)的捻轉(zhuǎn)手法，足量刺激，達(dá)到以調(diào)神治療各類疾病，使得“神安病減”[20]。孫氏腹針則是根據(jù)“腹腦學(xué)說”和“腦腸肽”理論提出的，認(rèn)為腹部是人體的第二大腦，對大腦有著全息影像的反映，腹腦與大腦緊密結(jié)合，協(xié)同工作。足運(yùn)感區(qū)為孫氏腹針的腹九區(qū)，平行于腹正中線，體表投射為女性生殖器的位置，針刺此區(qū)可調(diào)治多種婦科疾病。氣海屬任脈，肓之原穴，可利下焦，補(bǔ)元?dú)?，行氣散滯。三陰交為交?huì)穴，足三陰經(jīng)交會(huì)之所，女子以肝、腎為先天，又脾為后天之本，故此穴常用于婦科疾病的治療，針刺可同時(shí)調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血。諸穴合用，可以更好地溫通經(jīng)脈以補(bǔ)陽，氣血調(diào)暢以祛瘀。

PGE2是一種重要的細(xì)胞生長和調(diào)節(jié)因子，是前列腺素的一種，也是重要的疼痛遞質(zhì)之一，研究表明痛經(jīng)患者PGE2水平可明顯升高[21]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候小腹冷痛、腰骶酸脹痛、畏寒肢冷、月經(jīng)后期、經(jīng)血量少、經(jīng)色暗有血塊、便溏、小便清長、舌質(zhì)暗有瘀斑、脈沉澀評(píng)分及總分均低于對照組(P<0.05)，血清PGE2水平低于對照組(P<0.05)。提示孫氏選穴針刺法聯(lián)合桂香溫經(jīng)止痛膠囊治療寒凝血瘀型EMs痛經(jīng)療效顯著，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善中醫(yī)證候表現(xiàn)，其作用機(jī)制可能與降低血清PGE2水平有關(guān)。但本研究由于客觀條件的限制，觀察入組患者樣本有限，可能無法更好地反映臨床實(shí)際情況，因而下一步要結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行詳盡的研究，以期提供更便利、更有科研價(jià)值的結(jié)論。