李莉芬 吳玉鴻

(1.北京豐臺(tái)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100071；2.北京豐臺(tái)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100071)

便秘是2型糖尿病患者最常見(jiàn)的胃腸道癥狀[1]。2010年我國(guó)60歲以上老年人糖尿病的患病率為22.86%[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國(guó)、歐洲和中國(guó)香港糖尿病患者慢性便秘患病率分別為10%、13%～22%和28%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病便秘的發(fā)病與自主神經(jīng)病變、高血糖、胃腸平滑肌病變、肛門直腸功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌失衡、腸道菌群失調(diào)及精神因素等有關(guān)[1，3]。老年2型糖尿病患者因?yàn)閿z入膳食纖維減少、缺乏運(yùn)動(dòng)、合并多種疾病及多重用藥等[1]，所以更容易發(fā)生便秘。便秘會(huì)使血壓升高，心率增快，增加肛裂、痔瘡、肛周感染的機(jī)會(huì)，甚至可因用力排便引發(fā)腦血管破裂、猝死等，增加了患者血糖控制的難度，也增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本研究采用便通片聯(lián)合乳果糖、雙歧桿菌三聯(lián)活菌治療老年2型糖尿病功能性便秘41例，并與便通片治療38例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月北京豐臺(tái)醫(yī)院中醫(yī)科(49例)及內(nèi)分泌科(30例)門診老年2型糖尿病功能性便秘脾腎陽(yáng)虛型患者79例為研究對(duì)象，其中男38例，女41例；年齡60～79歲，平均 (68.1±7.1)歲；糖尿病病程5～28年，平均(8.8±2.9)年；功能性便秘病程3個(gè)月～6年，平均(1.4±0.5)年。按照隨機(jī)數(shù)字表法將79例患者分為2組，其中治療組41例，對(duì)照組38例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：2型糖尿病的診斷依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。功能性便秘的診斷符合羅馬Ⅳ慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，便秘癥狀為3個(gè)月以上，每周自主排便少于3次，排便費(fèi)力超過(guò)1/4的時(shí)間，排干硬便，排便不盡感，需要手法輔助排便，排便時(shí)有肛門直腸堵塞感均超過(guò)1/4的時(shí)間。中醫(yī)診斷：辨證為脾腎陽(yáng)虛型。主癥：大便干或不干，均排出費(fèi)力，有不盡感；次癥：腹中冷痛，腰膝酸軟，四肢不溫，小便清長(zhǎng)；舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)[5-6]。具備主癥2項(xiàng)及次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲，<80歲；口服降糖藥或皮下注射胰島素血糖控制相對(duì)穩(wěn)定，空腹血糖(FPG)為5.0 ～ 7.2 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)為6.1～ 10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.5%；告知患者相關(guān)情況，自愿接受治療并能定期回訪，自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并消化道腫瘤或其他累及胃腸系統(tǒng)的疾?。豢肆_恩病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核等引起的繼發(fā)性便秘；近30天內(nèi)曾患急性胃腸疾病或手術(shù)者；合并嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟、呼吸系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等疾病；惡性腫瘤患者和精神病患者；診斷2型糖尿病之前有長(zhǎng)期便秘史者；對(duì)本試驗(yàn)中使用的藥物過(guò)敏或有其他嚴(yán)重不良反應(yīng)者；未按要求按時(shí)用藥，無(wú)法確定治療效果者。

1.3 治療方法 在治療過(guò)程中，2組患者均使用內(nèi)服藥或胰島素控制血糖，并密切監(jiān)測(cè)血糖。同時(shí)給予基礎(chǔ)干預(yù)，主要包括排便習(xí)慣訓(xùn)練養(yǎng)成、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、每日揉腹、合理飲食、飲水習(xí)慣指導(dǎo)、心理行為治療等[3]。

1.3.1 對(duì)照組 予便通片(泰華天然生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20063318) 3片，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19993065) 4粒，每日2次口服；乳果糖口服溶液(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093523)30 mL，早餐時(shí)口服。

1.3.3 療程 2組連續(xù)治療4周，停藥后4、8、12周隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后臨床癥狀評(píng)分變化。參照《便秘癥狀及療效評(píng)估》[7]，對(duì)排便頻率、排便困難、腹脹腹痛不適感、糞便性狀、排便時(shí)間及肛門下墜、排便不盡每項(xiàng)癥狀采用4級(jí)評(píng)分法，根據(jù)不同程度記為0 ～ 3分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重，每項(xiàng)得分相加得出便秘癥狀總分。②比較2組停藥4、8、12周便秘復(fù)發(fā)情況。③比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：便秘、腹部不適等癥狀消失或基本消失；顯效：便秘、腹部不適等癥狀明顯改善，療效指數(shù)≥70%；有效：便秘、腹部不適等癥狀有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或癥狀加重。療效指數(shù)=(治療前便秘癥狀總分-治療后便秘癥狀總分)/治療前便秘癥狀總分×100%?？傆行? (臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為92.7%(38/41)，高于對(duì)照組的68.4%(26/38)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 治療后，2組各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 分，

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較 停藥4、8、12周時(shí)，治療組復(fù)發(fā)率分別為7.32%、9.76%和17.07%，對(duì)照組分別為7.89%、28.95%和36.84%。停藥8、12周時(shí)治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組復(fù)發(fā)率比較 例(%)

2.4 2組不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

近30年來(lái)，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，為心腦血管病、腫瘤之后危害人類健康的第三大疾病[9]，我國(guó)糖尿病患者以2型糖尿病為主，占90.0%以上[10]。隨著糖尿病的進(jìn)展，內(nèi)臟自主神經(jīng)病變，腸內(nèi)神經(jīng)元數(shù)量減少，引起胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，進(jìn)而引發(fā)便秘[11]。腸內(nèi)Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)是胃腸慢波活動(dòng)的起搏細(xì)胞，同時(shí)傳播其電節(jié)律，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)[12]。長(zhǎng)期糖尿病導(dǎo)致ICC數(shù)量減少、形態(tài)改變、分布不均，引起胃腸神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降，胃腸動(dòng)力不足[12]。另外，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致腦腸肽水平異常，起抑制作用的一氧化氮(NO)、血管活性腸肽(VIP)增多，起興奮作用的P物質(zhì)(SP)減少，導(dǎo)致結(jié)腸蠕動(dòng)功能下降[13]。長(zhǎng)期高血糖還損傷腸黏膜上皮細(xì)胞，導(dǎo)致結(jié)腸周圍神經(jīng)病變，結(jié)腸敏感性降低，直腸肛門括約肌功能障礙，大便難以排出[14]。老年2型糖尿病患者便秘的原因還有活動(dòng)量少、膳食纖維攝入少、藥物副作用、情緒因素、腸道菌群失調(diào)等[14]。目前，臨床治療除積極控制血糖、調(diào)整生活方式外，使用最多的是瀉藥、胃腸動(dòng)力藥、腸內(nèi)微生物制劑、多巴胺受體拮抗劑等[11]，抗氧化劑、B族維生素、依帕司他等能夠改善神經(jīng)損傷，對(duì)老年2型糖尿病功能性便秘也有一定的效果[11]，中藥及中成藥也被臨床廣泛使用。

糖尿病患者腸道菌群平衡失調(diào)，雙歧桿菌數(shù)量明顯低于正常人[15]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊主要含有3種益生菌，包括長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌，可以定植在腸道，形成菌群屏障，維持腸道正常蠕動(dòng)。腸道益生菌通過(guò)益生元發(fā)酵產(chǎn)生的短鏈脂肪酸可調(diào)節(jié)胃腸激素，進(jìn)而調(diào)節(jié)腸道的局部運(yùn)動(dòng)，使排便通暢[16]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌可增加乳酸和短鏈脂肪酸等酸性物質(zhì)的產(chǎn)生，使腸道的pH值降低，酸化并軟化大便，改善排便困難[16]；同時(shí)還能增加患者食欲，刺激胃腸蠕動(dòng)，緩解便秘[16]。乳果糖是不吸收性雙糖，由半乳糖和果糖人工合成，在小腸內(nèi)不被水解吸收，到達(dá)結(jié)腸后，通過(guò)滲透作用增加糞便含水量，軟化糞便，促進(jìn)排便[17]，是目前治療功能性便秘的常用藥。同時(shí)，乳果糖還是結(jié)腸中的益生元，能被雙歧桿菌、乳酸菌分解利用，促進(jìn)腸道菌群生長(zhǎng)，改善腸道內(nèi)環(huán)境[18-19]。

2型糖尿病功能性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“便秘”范疇。飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、房事過(guò)度、年老體虛是其主要病因，病位在腸，與肺、脾、腎等關(guān)系密切。老年2型糖尿病患者年老體弱，脾胃虛弱，推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致腸道內(nèi)積滯內(nèi)停[20]；同時(shí)脾失健運(yùn)，受納運(yùn)化功能異常，水谷腐熟不利，導(dǎo)致胃腸積熱瘀滯，大腸傳導(dǎo)失司[21]。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛弱，氣血不足，津液虧損，大腸失其濡潤(rùn)，以致大便燥結(jié)，排便困難。老年2型糖尿病患者長(zhǎng)期服藥，藥石所傷，克伐脾腎，脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生，滯留腸內(nèi)，陰寒凝滯，大腸失于溫煦，則大便艱澀。另外，腎陽(yáng)為陽(yáng)氣之源，腎司二便，腎陽(yáng)虛弱，則無(wú)力推動(dòng)大便下行[21]。所以腎陽(yáng)不足，脾胃虛弱是老年2型糖尿病患者便秘的主要病機(jī)。治宜溫補(bǔ)脾腎，潤(rùn)腸通便。便通片由炒白術(shù)、當(dāng)歸、桑椹、肉蓯蓉、枳實(shí)、蘆薈組成。白術(shù)為君藥，有健脾益氣、和胃安中、燥濕利水的作用，有利于運(yùn)化津液，使后天津血生化有源。當(dāng)歸、肉蓯蓉為臣藥，其中當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)肝，除大便風(fēng)燥，此外，久病多瘀，老年2型糖尿病患者病程長(zhǎng)，多有血瘀表現(xiàn)[22]，故用當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，活血化瘀；肉蓯蓉補(bǔ)腎益精，潤(rùn)腸通便。桑椹為佐藥，補(bǔ)肝腎，生精血，助當(dāng)歸、肉蓯蓉。枳實(shí)、蘆薈為使藥，其中枳實(shí)可破氣化痰，消積導(dǎo)滯，通便除脹；蘆薈清熱涼肝，解毒通便，蘆薈用量最小，取其緩瀉作用。諸藥合用，具有健脾補(bǔ)腎、潤(rùn)腸通便的作用，標(biāo)本兼治[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，便秘各臨床癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，停藥8、12周時(shí)治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示便通片、乳果糖、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊三藥協(xié)同作用明顯?；颊叻帽阃ㄆ欢螘r(shí)間后出現(xiàn)耐藥，增大劑量并不能增加療效，聯(lián)用滲透性瀉藥乳果糖、調(diào)節(jié)腸道菌群的雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊，發(fā)揮了西醫(yī)改善癥狀、恢復(fù)功能和中醫(yī)綜合調(diào)理改善預(yù)后的綜合優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的優(yōu)化[23]，從而顯著改善了老年2型糖尿病功能性便秘脾腎陽(yáng)虛型患者的便秘癥狀，取得了很好的療效，且患者依從性良好，不良反應(yīng)少，停藥后復(fù)發(fā)率低，安全性好，無(wú)藥物依賴性及成癮性，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。