孟 燦 黃婷婷 李從燕 周衍伍 胡啟炳

(安徽市六安市中醫(yī)醫(yī)院早診早治病區(qū)，安徽 六安 237004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是常見的急危重癥，近80%為輕中癥，但合并不同程度器官功能障礙的重癥死亡率卻高達(dá)20%[1-2]。AP的最常見病因包括膽道結(jié)石和酗酒，藥物、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)和高脂血癥等，如果在疾病早期沒有得到合理的治療，病情會(huì)急速進(jìn)展至重癥。中醫(yī)藥早已參與胰腺炎的治療，特色和臨床療效突出。2019年1月至2022年5月，我們采用清胰湯治療AP患者45例，并與西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療44例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部89例均為我院脾胃病科和早診早治病區(qū)住院治療的AP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男23例，女22例；年齡30～87歲，平均(58.97±15.00)歲；輕癥40例，重癥5例。對(duì)照組44例，男28例，女16例；年齡29～87歲，平均(56.77±17.95)歲；輕癥38例，重癥6例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識(shí)》[3]和《中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)》[4]相關(guān)AP診斷及鑒別診斷內(nèi)容。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無其他基礎(chǔ)疾??；年齡>18歲。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院1周內(nèi)病情急速進(jìn)展轉(zhuǎn)科或死亡；合并胰腺惡性占位病變；孕婦及哺乳期婦女；對(duì)本研究藥物過敏者；膽道畸形。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療，包括禁食水、胃腸減壓、體液復(fù)蘇、抑制胰液分泌及胰酶活性、改善微循環(huán)、抗感染、必要時(shí)急診行內(nèi)鏡ERCP、維持酸堿及電解質(zhì)平衡、空腸內(nèi)營養(yǎng)等。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予清胰湯。藥物組成：生大黃(后下)10 g，枳實(shí)10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，芒硝10 g，厚樸10 g，木香10 g，胡黃連6 g，丹參15 g，延胡索10 g，生甘草6 g。上述藥物均由我院中藥房煎煮濃縮，煎劑包裝至真空袋，每日1劑，每袋200 mL。服用方法：從住院當(dāng)日開始口服或鼻飼管注入，每次50～100 mL不等，視病情連續(xù)治療1～2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)水平；每2天監(jiān)測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、淀粉酶(AMY)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，并統(tǒng)計(jì)CRP、AMY、WBC降至正常所需要的天數(shù)；記錄是否存在腸梗阻、禁食天數(shù)、住院天數(shù)、治療結(jié)局。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀和體征在3天內(nèi)緩解，7天內(nèi)完全消失，相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：癥狀和體征7天內(nèi)基本好轉(zhuǎn)，血清學(xué)指標(biāo)基本降至正常水平；有效：癥狀和體征在7天內(nèi)得到一定程度緩解，血清學(xué)指標(biāo)明顯降低但仍有異常；無效：癥狀和體征在7天內(nèi)沒有改善，血清學(xué)指標(biāo)沒有明顯降低。療效評(píng)估的終點(diǎn)為住院的第7天，總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組住院情況及禁食天數(shù)比較 治療組住院過程中腸梗阻發(fā)生率、住院天數(shù)及禁食天數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組住院情況及禁食天數(shù)比較

2.2 2組CRP、AMY、WBC水平降至正常的天數(shù)比較 2組入組時(shí)CRP、AMY和WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組CRP、WBC降至正常的天數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，2組AMY降至正常的天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組CRP、AMY、WBC水平降至正常的天數(shù)比較

2.3 2組治療前后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平比較 2組治療后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.33%(42/45)，對(duì)照組總有效率90.91%(40/44)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

AP是各種原因所致的胰腺腺泡細(xì)胞受損，胰蛋白酶原在腺泡內(nèi)非正常地激活和釋放，并觸發(fā)了其他消化酶的激活，導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)自我消化的化學(xué)性炎癥[6-7]。膽石癥和酒精是引起AP的兩個(gè)主要原因；其他包括高甘油三酯血癥、高鈣血癥、家族性胰腺炎和病毒感染也是常見病因；壺腹周圍腫瘤、胰頭腫物和胰腺囊性病變可引起胰管阻塞，導(dǎo)致胰酶的不適當(dāng)激活，進(jìn)而誘發(fā)AP；近年來ERCP[8]和超聲內(nèi)鏡(EUS)[9]等膽胰消化內(nèi)鏡手術(shù)也是AP常見的醫(yī)源性病因。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)診療指南[3-4]，AP的治療包括體液復(fù)蘇、抑制胰酶分泌及活性、預(yù)防腸道衰竭及多器官功能障礙、積極控制感染、改善胰腺組織微循環(huán)、適時(shí)的ERCP和EUS介入治療等。

根據(jù)AP的病位及臨床特點(diǎn)，其屬于中醫(yī)學(xué)的“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等病名范疇，其病位在脾，與膽、肝、胃、大腸等臟器密切相關(guān)。其病機(jī)是肝膽宣泄不暢，濕熱瘀毒互結(jié)，蘊(yùn)阻中焦，腑氣升降失調(diào)，并相應(yīng)地表現(xiàn)為氣滯、濕熱、瘀熱等證候。AP初期正盛邪輕，氣滯食積，中焦氣機(jī)紊亂；進(jìn)展期正盛邪實(shí)，多種病理因素夾雜致瘀熱或熱毒內(nèi)陷，灼傷血絡(luò)，氣血逆亂；恢復(fù)期正虛邪戀，氣血不足，虛實(shí)夾雜。清胰湯具有理氣止痛、泄熱通腑、解毒化瘀之效，方中生大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸取大承氣湯之意合而為君以攻下瀉火，破氣消積，清熱行瘀；柴胡、黃芩為臣，清熱解毒，和解少陽，透邪表里；木香、延胡索、丹參、胡黃連以行氣止痛，清熱燥濕，活血化瘀，為佐藥；生甘草清熱解毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥，以為使藥。本方充分兼顧AP的病機(jī)，不同病情階段均可使用。

圍繞清胰湯治療AP作用機(jī)制的研究日漸增多，清胰湯可改善腸黏膜的通透性和抑制腸道菌群移位[10-11]，所以治療組的患者合并腸梗阻率更低，且禁食天數(shù)及住院天數(shù)更短。IL-6和TNF-α均為促炎因子，IL-8是重要的炎癥趨化因子，而NF-κB是參與機(jī)體炎性反應(yīng)的重要轉(zhuǎn)錄因子，這些因子均參與胰腺炎的炎性反應(yīng)，目前已證明清胰湯是通過多靶點(diǎn)減輕炎性反應(yīng)，并減少胰腺腺泡壞死[12-13]。而本研究治療組患者在使用清胰湯后炎癥指標(biāo)CRP及WBC較對(duì)照下降更快，血清炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α及NF-κB較對(duì)照組更低，這表明清胰湯可能是通過降低炎癥因子水平、減少炎性反應(yīng)而達(dá)到治療效果的。另外，本次研究中治療組患者的CRP下降更快提示清胰湯有抗炎作用，既往強(qiáng)調(diào)在AP早期檢測CRP有助于提示病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，但近期的研究提示CRP的預(yù)測作用非常有限[14]。

本研究中，治療組患者AMY水平下降至正常值所需的天數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AMY診斷AP的價(jià)值在于敏感性很高，但也有特異性低和假陽性的弊端[15]。一方面，除了AP之外，肝膽系統(tǒng)疾病、腸道缺血、消化性潰瘍穿孔、慢性腎功能不全、唾液腺和輸卵管疾病均可能會(huì)出現(xiàn)血AMY的升高，而2組患者在入院后均明確診斷并進(jìn)行了相關(guān)疾病的鑒別診斷。更為重要的是，2組在入院48 h內(nèi)均接受充分的體液復(fù)蘇，腎臟灌注恢復(fù)，也并未出現(xiàn)急性腎衰竭情況，所以血AMY濃度在體液復(fù)蘇后的24～48 h內(nèi)就能下降至正常水平，這也說明了血AMY不能作為評(píng)價(jià)AP治療效果和評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，重癥的救治要遵守西醫(yī)指南進(jìn)行規(guī)范化的治療，保證救治的成功率。此外，加服清胰湯的治療組治療后的CRP、WBC下降地更快(P<0.05)，患者出現(xiàn)腸梗阻率更低(P<0.05)，這表明盡早地使用清胰湯可以減少疾病向重癥進(jìn)展的幾率，并能減少住院天數(shù)，所以在本病的早期應(yīng)盡早使用中醫(yī)中藥，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，直接讓患者受益。

綜上所述，本研究表明清胰湯輔助治療AP具有良好的臨床療效，可以縮短禁食時(shí)間和住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用；并有效防治腸梗阻，利于控制感染，減少腸道衰竭、菌群移位、腹腔感染，并減少病情向重癥發(fā)展的幾率。因此在AP的救治中，尤其是輕癥AP的初期，要盡早應(yīng)用清胰湯治療，發(fā)揮中醫(yī)藥救治重癥的特色和優(yōu)勢。