武 雯 許波良 陳曉虎

(1.江蘇省南通市中醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇 南通 226000；2.江蘇省南通市中醫(yī)院感染科，江蘇 南通 226000)

急性上呼吸道感染是全球范圍內(nèi)人類(lèi)最常見(jiàn)的傳染性疾病之一，發(fā)病率居各種傳染病的首位，其中病毒感染占比可達(dá)80%[1]，主要包括流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道常見(jiàn)病毒。急性病毒性上呼吸道感染發(fā)病率高，傳染性較強(qiáng)，受感者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū),免疫功能低下者普遍易感，統(tǒng)計(jì)顯示感染病例的50%以上有發(fā)熱癥狀[2]，可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，給社會(huì)造成了很大的疾病負(fù)擔(dān)，應(yīng)積極防治。目前，西藥治療以復(fù)合制劑較常見(jiàn)，主要為解熱鎮(zhèn)痛藥、抗病毒藥、收縮血管藥、組胺拮抗劑及中樞興奮藥等，作用時(shí)間較短，副作用較多，可導(dǎo)致血壓升高、中樞系統(tǒng)和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)等[3-5]。中醫(yī)藥治療急性病毒性上呼吸道感染有著治愈率高、副作用小的優(yōu)點(diǎn)。2019年12月至2021年12月，我們采用穴位貼敷聯(lián)合清感顆粒治療急性病毒性上呼吸道感染77例，并與常規(guī)西藥治療78例、清感顆粒治療75例對(duì)照，觀察對(duì)患者體溫、臨床癥狀緩解情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部238例均為江蘇省南通市中醫(yī)院急診內(nèi)科(140例)和發(fā)熱門(mén)診(98例)治療的急性病毒性上呼吸道感染外感風(fēng)熱證患者，后脫落8例，將剩余230例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。西藥組78例，男38例，女40例；年齡14～75歲，平均(39.67±12.79)歲。中藥組75例，男36例，女39例；年齡14～75歲，平均(39.68±11.44)歲。中藥+貼敷組77例，男29例，女48例；年齡14～75歲，平均(35.67±14.29)歲。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]。①有感冒接觸史，或受涼、過(guò)度勞累等誘因。②以局部癥狀為主，可有全身癥狀。局部癥狀：噴嚏，鼻塞，流涕，咳嗽，咽干咽痛。全身癥狀：發(fā)熱畏寒，全身不適，頭痛，四肢酸痛，乏力，納差。③血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，伴淋巴細(xì)胞比例升高。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)外感高熱癥急癥診療規(guī)范》[7]辨證為外感風(fēng)熱證，因外感邪毒所致，體溫升高，惡寒，惡風(fēng)，流濁涕，咽痛，口干，口渴，脈數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)急性病毒性上呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)外感風(fēng)熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡14～75歲，病程在48 h以內(nèi)，服藥前體溫≥37.3 ℃且<39.3 ℃者(水銀溫度計(jì)口腔溫度)；④性別不限；⑤知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2.4 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn) ①因不良事件的發(fā)生導(dǎo)致試驗(yàn)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行；②受試者因個(gè)人原因無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)；③服藥依從性差，無(wú)法遵循試驗(yàn)方案，從而影響試驗(yàn)結(jié)果的患者；④患者病情變化不再適合該試驗(yàn)方案。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 予氨麻美敏片(Ⅱ)(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013063)1?；蚍勇槊烂羝?上海強(qiáng)生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010115)1片，每12 h 1次口服。

1.3.2 中藥組 予清感顆粒。藥物組成：大青葉30 g，連翹10 g，荊芥10 g，淡豆豉10 g，牛蒡子10 g，蘆根10 g，玄參10 g，桔梗6 g，桑葉10 g，蔓荊子10 g，柴胡6 g。采用江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥免煎顆粒,日1劑,1劑分裝2包，每12 h服用1次。共3劑。

1.3.3 中藥+貼敷組 在中藥組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷。穴位貼敷藥物組成：薄荷30 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，牛蒡子20 g，桔梗10 g，甘草3 g，黃連5 g，芒硝12 g，冰片6 g。以上中藥研粉，米醋調(diào)用。取穴：大椎、風(fēng)門(mén)(雙)、曲池(雙)、外關(guān)(雙)，取適量藥物貼敷于以上穴位，覆蓋紗布敷貼4 h。每日1次。

1.3.4 療程 3組均治療72 h。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 體溫 3組均于治療前和首次治療后1、2、3、4、12、24、48、72 h記錄體溫(水銀溫度計(jì)口腔溫度)。觀察治療過(guò)程中，如體溫出現(xiàn)>39.5 ℃，或治療后體溫持續(xù)>38.5 ℃，并超過(guò)3 h，予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚片(Ⅱ)(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056948)1粒。并統(tǒng)計(jì)治療1、2、3、4 h內(nèi)體溫下降≥0.5 ℃的例數(shù)和治療后72 h體溫恢復(fù)正常例數(shù)。

1.4.2 癥狀評(píng)分(自擬) 3組治療前后對(duì)咽痛、頭痛癥狀進(jìn)行評(píng)分。見(jiàn)表1。

表1 癥狀分級(jí)量化表

1.4.3 不良反應(yīng) 觀察3組嚴(yán)重不良事件發(fā)生情況,若發(fā)生，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)診療處理，填寫(xiě)嚴(yán)重不良事件報(bào)告表，判斷與研究藥物的關(guān)系。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]對(duì)咽痛、頭痛癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)定。臨床痊愈：癥狀消失或基本消失，癥狀評(píng)分減少>95%；顯效：癥狀明顯改善，癥狀評(píng)分減少>70%；有效：癥狀部分改善，癥狀評(píng)分減少>30%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，甚或加重，癥狀評(píng)分減少<30%。癥狀評(píng)分減少百分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組治療后12 h內(nèi)體溫變化比較 3組治療后1、2、3、4、12 h體溫呈下降趨勢(shì)(P<0.05)。與本組治療前比較，西藥組、中藥+貼敷組在治療后1 h均降低(P<0.05)，3組治療后2、3、4、12 h體溫均降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療后12 h體溫變化比較

2.2 3組治療后4 h內(nèi)體溫下降≥0.5 ℃例數(shù)比較 中藥組、中藥+貼敷組治療后1、2、3、4 h體溫下降≥0.5 ℃例數(shù)呈遞增趨勢(shì)(P<0.05)，且中藥+貼敷組優(yōu)于中藥組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組治療后4 h內(nèi)體溫下降≥0.5 ℃例數(shù)比較 例(%)

2.3 3組治療后72 h體溫正常例數(shù)比較 中藥組治療后48、72 h體溫正常比率均高于西藥組(P<0.05)，中藥+貼敷組治療后24、48、72 h體溫正常比率均高于西藥組(P<0.05)，中藥組、中藥+貼敷組2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組治療后72 h體溫正常例數(shù)比較 例(%)

2.4 3組咽痛、頭痛緩解情況比較 3組咽痛總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥組頭痛改善總有效率95.83%(69/72)，中藥+貼敷組頭痛改善總有效率94.74%(72/76)，均高于西藥組的89.33%(67/75)(P<0.05)。見(jiàn)表5、6。

表5 咽痛緩解率比較 例

表6 頭痛緩解率比較 例

2.5 3組不良反應(yīng)比較 中藥組不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%(5/75)、中藥+貼敷組不良反應(yīng)發(fā)生率9.09%(7/77)，均低于西藥組的19.23%(15/78)(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì) 例

3 討論

急性病毒性上呼吸道感染是由病毒感染引起，為自限性疾病。臨床常以對(duì)癥治療為主，氨麻美敏片和酚麻美敏片均為復(fù)方制劑，起到解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻塞、打噴嚏和鎮(zhèn)咳作用，起效快，但有一定副作用。

急性上呼吸道感染屬中醫(yī)學(xué)“傷風(fēng)”“感冒”等范疇，多因正氣不足，復(fù)感外邪所致，正衰邪盛、營(yíng)衛(wèi)失和是外感發(fā)熱的主要病機(jī)，其治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，從表而解，遵《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”，采用解表達(dá)邪的治療原則，實(shí)證根據(jù)所感外邪不同可分為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕證等，外感風(fēng)熱證病在衛(wèi)表，治療以辛涼解表、清宣肺氣為主。本研究清感顆粒方中大青葉為君藥，其清熱之力較強(qiáng)，可解壯熱惡寒，配伍連翹可清氣分、血分之熱毒，解熱毒同時(shí)祛邪外出[9]；荊芥辛涼解表，疏風(fēng)清熱；牛蒡子、桔梗宣利肺氣，化痰利咽；淡豆豉發(fā)汗解表之力頗為平穩(wěn)，與連翹、牛蒡子聯(lián)用可治療瘟病初起，發(fā)熱、頭痛、口渴等癥[10]；蔓荊子藥性升發(fā)，輕浮上行，主清利頭目、疏散頭面之邪；蘆根清熱生津,仝小林教授認(rèn)為蘆根清熱同時(shí)透表，給外邪以出路，乃外感高熱降溫之圣藥，臨床常大劑量使用退熱[11]；玄參清熱涼血滋陰的同時(shí)又有較強(qiáng)的瀉火解毒之功，可以瀉熱不傷陰；桑葉疏散風(fēng)熱之力較弱，但同時(shí)有清肺潤(rùn)燥之效，可預(yù)防表證初期，熱邪傷肺；柴胡為少陽(yáng)專(zhuān)藥，氣質(zhì)輕清，苦味最薄，透泄半表半里之外邪，使邪從外解?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，大青葉含喹唑酮類(lèi)與有機(jī)酸類(lèi)、氨基酸類(lèi)成分，可有效抑制病毒增生，同時(shí)還可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能治療感染[12]；牛蒡子、淡豆豉、荊芥三藥作為臣藥配伍對(duì)PR8病毒有抑制作用，甚至強(qiáng)于銀翹散[13]。邊亞倩等[14]發(fā)現(xiàn)蘆根、玄參、桑葉等血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)和成纖維生長(zhǎng)因子受體(FGFR)靶點(diǎn)成分命中率達(dá)到30%以上，可緩解病毒導(dǎo)致的肺纖維化癥狀。

清·吳尚先《理瀹駢文》建立了完備的中醫(yī)外治理論體系，主張“外治須知經(jīng)絡(luò)相通”“膏藥貼法亦與針灸相通”，應(yīng)該“并參古針灸法，以知上下前后左右之所取”[15]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腧穴作為臟腑氣血匯聚之處,每個(gè)腧穴都有其功效特點(diǎn)，可行補(bǔ)瀉雙向調(diào)節(jié),且對(duì)藥物的作用有相當(dāng)?shù)拿舾行?能使藥物作用較長(zhǎng)時(shí)間地停留在腧穴，通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，進(jìn)而釋放到全身而產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)作用[16]。本研究穴位貼敷中藥受《理瀹駢文》清陽(yáng)膏啟發(fā)，方中牛蒡子疏散風(fēng)熱，解毒消腫，與芒硝、薄荷協(xié)同用于疏散風(fēng)熱，瀉火解毒；防風(fēng)為“治風(fēng)之通用藥”，各種風(fēng)證無(wú)論寒熱均可使用，與荊芥相佐可“除上焦風(fēng)邪”；黃連外敷可清熱燥濕，瀉火解毒；桔梗宣肺利咽，排膿化痰；甘草益氣安中；冰片清香性涼，辟穢開(kāi)竅，清熱解毒。以上中藥研粉，米醋調(diào)用，貼敷于大椎、風(fēng)門(mén)、曲池、外關(guān)穴位。大椎穴是總督一身陽(yáng)脈的督脈之要穴，是督脈與六陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，于此諸陽(yáng)會(huì)聚，可治療熱病、咳嗽、喘逆、骨蒸潮熱等；曲池為大腸經(jīng)的滎穴，可開(kāi)暢腑氣同時(shí)也能調(diào)暢肺氣，長(zhǎng)于祛濕清熱；大椎配曲池穴可加強(qiáng)瀉熱之功；風(fēng)門(mén)為督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的交會(huì)穴，為肺氣出入的必經(jīng)之路，取之可疏風(fēng)宣肺，護(hù)衛(wèi)固表，肺臟得潤(rùn)，清氣得施；外關(guān)為手少陽(yáng)陽(yáng)維之會(huì)，取之聯(lián)絡(luò)氣血，補(bǔ)陽(yáng)益氣。以上穴位敷貼4 h，可協(xié)同清感顆粒加強(qiáng)清熱利咽之功，并減少內(nèi)服湯劑對(duì)脾胃的寒涼刺激。

本研究結(jié)果顯示，西藥組、中藥+貼敷組較中藥組起效快，在1 h退熱≥0.5 ℃病例較多，但觀察4 h內(nèi)體溫下降≥0.5 ℃的患者可發(fā)現(xiàn)，西藥組治療后4 h體溫出現(xiàn)反復(fù)，中藥組、中藥+貼敷組體溫均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，體溫反復(fù)者較少。治療后72 h中藥組、中藥+貼敷組退熱體溫恢復(fù)正常例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均優(yōu)于西藥組(P<0.05)。中藥組和中藥+貼敷組在緩解頭痛方面療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)。中藥組、中藥+貼敷組治療后有少數(shù)胃腸不適和皮膚發(fā)紅，不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥組(P<0.05)。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合清感顆粒治療急性病毒性上呼吸道感染外感風(fēng)熱證患者，可在治療1 h后達(dá)到快速退熱之療效，且使用清感顆粒72 h，可明顯緩解頭痛癥狀，維持體溫呈下降趨勢(shì)，體溫不易反復(fù)。在有效退熱的同時(shí)，又能減少口服清熱藥物過(guò)寒涼傷胃的副作用?？梢?jiàn)中藥+貼敷治療退熱療效確切，副作用較少，安全性高，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。清感顆粒藥性寒涼，脾胃虛寒患者大量服用后偶有胃腸道不適，建議患者加蜂蜜少量頻服后稍有改善。穴位貼敷夏季操作方便，冬季需脫衣操作，且黏合性差，難以維持使用，且容易刺激皮膚引起皮膚發(fā)紅瘙癢，需在臨床總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后調(diào)整。