馬文姚 袁 軍 路元春 程慧斌 張雨佳

(1.河北中醫(yī)學院針灸推拿學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學院針灸推拿學院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

袁軍教授，河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士、碩士研究生導師，香港中文大學中醫(yī)學院專業(yè)顧問，世界針灸學會聯(lián)合會針灸技術(shù)國際推廣專家，河北省政府特殊津貼專家，第五批河北省老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，對于針灸治療失眠有獨到見解。袁軍教授認為，失眠的病位在心，涉及肝、膽、脾、腎等臟腑，其基本病機是心神不寧，肝郁脾虛是其臨床最為常見的證型之一。袁軍教授以“安眠五穴”為主穴，辨證化裁，治療肝郁脾虛型失眠，臨床療效顯著，現(xiàn)將袁軍教授的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝郁脾虛型失眠的病機分析

失眠的病機關(guān)鍵在于心神，現(xiàn)代中醫(yī)家將失眠分為肝郁化火、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交等證型[9]，然而袁軍教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛亦是導致失眠的重要原因。臨床上肝郁脾虛證候多表現(xiàn)為精神緊張、多慮、納差等，研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，失眠患者出現(xiàn)上述癥狀的頻率分別為26.9%、25.4%、12.4%[10]。黃小珍等[11]應(yīng)用現(xiàn)代統(tǒng)計學方法對失眠患者的四診信息進行分析，發(fā)現(xiàn)在各型失眠中，肝郁脾虛型分布最為廣泛。肝郁脾虛證已成為臨床最為常見的失眠證型之一。袁軍教授認為，肝郁脾虛型患者比例升高與人們生活方式改變有關(guān)?，F(xiàn)在人們生活節(jié)奏快，壓力大，進食不規(guī)律，最易傷及肝脾兩臟。肝藏血，主疏泄，主調(diào)暢氣機，脾主生血，主統(tǒng)血，肝脾兩臟是氣血生成和運行的關(guān)鍵，肝脾調(diào)和，氣血調(diào)暢，心神安定，故而能寐；若肝氣郁滯不暢，脾虛運化不及，以致氣機升降失調(diào)，氣血化生不足，心神不得榮養(yǎng)，反受濁氣侵擾，則會出現(xiàn)入睡困難、寐而不酣、多夢易醒等癥狀。

2 “安眠五穴”組穴理論分析

“安眠五穴”是袁軍教授創(chuàng)立的治療失眠的經(jīng)驗組穴，由風池、神門、郄門、神安、三陰交組成，是治療各型失眠的基礎(chǔ)選穴。風池屬足少陽膽經(jīng)，為膽經(jīng)與陽蹺脈、陽維脈的交會穴。少陽之氣主升主動，為氣機升降之動力；蹺脈司眼瞼開闔，主司睡眠；陽維脈維系一身之陽，具平衡陰陽之效。風池一穴而通三經(jīng)，針之可調(diào)暢氣機，使陰陽升降有序，陽能入陰，心神安寧而寐。神門屬手少陰心經(jīng)，為心經(jīng)之原穴。《難經(jīng)·六十六難》記載：“五臟六腑之有病者，取其原也?！薄夺樉木塾ⅰ吩唬骸叭拐撸戎缆?，原氣之別使也?！痹仁桥K腑之氣聚集之處，又為三焦之氣與經(jīng)絡(luò)相交的部位。水谷之精氣以三焦為通道，運行全身，滲灌諸經(jīng)，其滋養(yǎng)經(jīng)脈的作用點就是原穴，原穴又為一經(jīng)之中氣血最為旺盛的穴位，因此其具有填臟腑精氣、補臟腑虛損之效，臟腑病變，治療當首選原穴，故取神門穴以補心養(yǎng)血，安神定志。郄門屬手厥陰心包經(jīng)，心包經(jīng)又稱為心主之脈，為心之藩籬。《靈樞·邪客》記載:“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。”邪氣擾心，多由心包代受，治療時多取心包經(jīng)腧穴以祛心經(jīng)之邪。郄門為心包經(jīng)之郄穴，為臟腑之氣深聚的部位，《循經(jīng)考穴編》記載郄門可用于治療“心胸疼痛，五心煩熱”，認為其具有清心瀉火之效。神門與郄門配伍，一可補心血之虛以養(yǎng)神，一可瀉心火之實以寧心，一補一瀉，共奏安神定志之效。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)之交會穴，脾胃為水谷之海，化生氣血上奉養(yǎng)心；肝主藏血，血可養(yǎng)魂；腎主藏精，精可化血。三陰交一穴而通三經(jīng)，具有健脾益氣、補益肝腎、養(yǎng)血安神之效。神安穴為袁軍教授治療失眠之經(jīng)驗效穴，位于腕掌橫紋上2.5寸處，橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間。袁軍教授在總結(jié)多年經(jīng)驗的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)神安穴，并經(jīng)臨床驗證，具有寧心安神，寬胸理氣之功，其改善睡眠效果極佳。上述諸穴配伍，重在調(diào)和心神，兼以調(diào)肝理脾，調(diào)和氣血，諸穴合用，標本兼顧，補瀉得當，共奏解郁寧心、安神定志之效。

3 治療思路

3.1 安眠宜調(diào)心神 《靈樞·邪客》曰：“心者,五臟六腑之大主也。”《景岳全書》指出：“心藏神,神不守宅,故不寐。”人的心神依賴于氣血的滋養(yǎng)，若心之氣血充足，陰陽調(diào)和，則心神得氣血榮養(yǎng)而能安眠。若心臟本虛，或痰火、瘀血等擾動心神，致使心之陰陽失衡，陽不入陰，則會導致心神不寧而不能入寐。袁軍教授強調(diào)，心神失調(diào)貫穿失眠發(fā)病的始終，在治療失眠的過程中，應(yīng)重視以調(diào)和心神為基礎(chǔ)，故取“安眠五穴”為主穴，以調(diào)理臟腑，寧心安神。

3.2 疏肝宜兼瀉火 袁軍教授總結(jié)失眠患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)失眠患者平素多急躁、易怒。郁怒易傷肝臟，肝氣不舒，郁滯不暢，則易化火傷陰，擾動心神，故患者還常常伴有口干、口苦、心煩等癥狀?；诟闻K易郁而化火這一特性，袁軍教授指出，臨床在治療肝郁的患者時，應(yīng)在疏解肝郁的同時兼以清瀉肝火，可取期門、行間等穴。期門屬足厥陰肝經(jīng)，為肝之募穴。《傷寒論》記載“此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”，認為針刺期門可解肝經(jīng)郁滯，用于治療肝郁乘脾之證。行間屬足厥陰肝經(jīng)，為肝經(jīng)之滎穴，其性屬火，為肝經(jīng)之子穴，可瀉肝經(jīng)之實，具有理肝氣、清肝火的功效。兩穴合用，可解郁清肝，寧心安神。

3.3 健脾宜兼祛濕 臨床接診的失眠患者多訴工作繁忙、時常加班，常伴有腹脹、腹瀉、四肢疲乏等癥狀。因此，袁軍教授指出，治療脾虛患者，應(yīng)在益氣健脾的同時兼以理氣祛濕，臨床治療時可取脾俞、陰陵泉等穴。脾俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，為脾之背俞穴，具有補脾助運、益氣養(yǎng)血的功效。陰陵泉歸于足太陰脾經(jīng)，為脾經(jīng)之合穴，其性屬水，《針灸大成》記載其可用于治療“脅下滿，水脹腹堅”，認為陰陵泉具有健脾氣、祛濕邪的功效。兩穴配伍，可健脾助運，養(yǎng)心安神。

3.4 配合生活調(diào)控 袁軍教授指出，生活方式是影響睡眠的重要因素?，F(xiàn)代研究亦表明，失眠的發(fā)病與患者的飲食規(guī)律、生活習慣、情志、心理等因素密切相關(guān)[12-13]。因此，袁軍教授主張在針灸治療失眠的同時，應(yīng)注意引導患者積極進行生活調(diào)控，具體的措施包括：合理安排作息時間，避免早睡及熬夜；適度地進行娛樂活動，排解壓力，保持心情舒暢；適度運動，適當?shù)剡M行散步、慢跑等較為和緩的體育鍛煉；清淡飲食，避免進食高熱量、重口味的食品；睡前用熱水泡腳，避免進食濃茶、咖啡、奶茶等飲品；避免長時間使用手機、電腦等電子產(chǎn)品等。

4 驗案舉隅

劉某，男，42歲。2021年4月18日初診。主訴:入睡困難6個月余。患者平素性情急躁，工作勞累，6個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)間斷入睡困難，眠淺易醒，患者未予重視，未行相關(guān)治療，近日患者失眠癥狀有加重趨勢，遂至我科就診?？淘\：入睡困難，眠淺易醒，醒后難以再次入睡，性情急躁，善思多慮，每于情緒波動時失眠癥狀加重，每晚睡眠持續(xù)時間約4.5～5 h，偶有乏力、氣短，心煩，納尚可，易腹瀉，大便不成形，小便尚可，舌質(zhì)暗紅胖大，舌邊有齒痕，舌苔黃厚，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷：不寐(肝郁脾虛證)。治療以疏肝健脾、解郁安神為法。針灸取穴以“安眠五穴”為主穴，辨證加減。針灸處方(均取雙側(cè)):風池、神門、郄門、神安、三陰交、期門、行間、太沖、脾俞、陰陵泉。針具選用華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，風池、神門、郄門、神安、期門、行間、太沖選用0.30 mm×25 mm的針灸針，三陰交、陰陵泉、脾俞選用0.30 mm×40 mm的針灸針。治療時先囑患者取俯臥位，以碘伏棉簽消毒皮膚后，于脾俞行快針療法，再囑患者取仰臥位，針刺其余穴位。風池、神門、郄門、神安、三陰交施平補平瀉，期門、行間、太沖施瀉法，脾俞、陰陵泉施補法。針刺得氣后留針約30 min，每日治療1次。同時囑患者清淡飲食，保持心情舒暢，積極調(diào)控生活方式。治療2周。2021年5月2日復診，訴其失眠癥狀較前改善，每晚睡眠持續(xù)時間延長至5 h左右，心煩、乏力、氣短較前減輕，但仍有腹瀉、大便不成形，舌脈如前。予調(diào)整針灸處方，在原有處方的基礎(chǔ)上加雙側(cè)天樞、足三里，繼續(xù)治療。2021年5月9日，患者復診，訴其失眠癥狀明顯改善，每晚睡眠持續(xù)時間延長至6 h左右，乏力、氣短、腹瀉等癥狀明顯減輕。針灸處方保持不變，減少針灸治療頻次為每周3次，繼續(xù)治療1個月，鞏固療效。治療結(jié)束后隨訪6個月，未再復發(fā)。

按：本例患者以入睡困難為主訴就診，病屬不寐范疇。袁軍教授認為，失眠的病位雖在于心，然其與肝、脾密切相關(guān)，肝主調(diào)暢氣機，脾主化生氣血，若肝脾失調(diào)，氣血虧虛，氣機不暢，則會累及心神，導致心神不安，出現(xiàn)入睡困難、多夢、易醒等癥狀。如《辨證錄·不寐門》所言：“肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤于心。”《景岳全書》曰：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主所以不寐?！北纠颊咂剿厍榫w急躁，長期情志不遂，必會傷及肝臟，以致肝郁不舒，橫逆乘脾，加之工作勞累，久思多慮，傷及脾胃，更易導致脾胃虛弱。肝氣郁而不暢，氣機失調(diào)，上逆擾心，心神不安，故而出現(xiàn)入睡困難，眠淺易醒；脾虛失運，氣血生成不足，不能充養(yǎng)肌體，故而乏力疲倦、氣短；脾虛運化不及，濕邪阻滯腸道，故而時有腹瀉、大便不成形。綜合患者癥狀及舌脈，辨為肝郁脾虛證，治療當以疏肝健脾、寧心安神為原則。針灸處方以“安眠五穴”為主穴，取風池調(diào)暢氣機、平衡陰陽，神門補氣養(yǎng)心，郄門瀉火寧心，神安寬胸理氣、解郁安神，三陰交調(diào)和肝脾、養(yǎng)血安神，配穴以期門、行間、太沖疏肝解郁、調(diào)暢氣機，脾俞、陰陵泉健脾助運、益氣養(yǎng)血，諸穴共用，以奏調(diào)肝理脾，寧心安神之效。袁軍教授認為，肝為少陽之臟，肝氣久郁易化火擾心；脾為生痰之源，脾虛日久以生濕化痰，痰火郁結(jié)，阻礙氣機，擾動心神，會使得失眠的證候更加復雜。因此，袁軍教授強調(diào)在調(diào)理肝脾、治療失眠的過程中，不僅要關(guān)注患者當前的癥候，更應(yīng)注重其證候的變化，安未受邪之地，故而在健脾的同時兼以祛濕，在疏肝的同時兼以清肝，以達到“已病防變”的目的。治療后，患者睡眠情況有所好轉(zhuǎn)，心煩、乏力、氣短等癥較前減輕，仍有腹瀉、大便不成形，遂在原有治療基礎(chǔ)上加大健脾的力度，加用天樞、足三里健脾益氣，以助運化。

5 結(jié)語

失眠嚴重影響患者身心健康，給患者的工作及學習帶來極大的困擾，正確、積極地治療失眠至關(guān)重要?，F(xiàn)代醫(yī)學治療失眠仍以傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，這些藥物雖然可以在短時間內(nèi)改善失眠癥狀，但其不良反應(yīng)較多，且遠期療效不理想。針灸治療失眠經(jīng)驗豐富，安全有效，獲得醫(yī)患的廣泛認可，研究表明，針灸治療能夠調(diào)節(jié)人體血清5-HT、GABA、去甲腎上腺素(NE)等神經(jīng)遞質(zhì)的水平，改善患者失眠癥狀，緩解焦慮、抑郁等情緒障礙[14-16]。袁軍教授在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出“安眠五穴”組穴，對于失眠療效甚佳。對肝郁脾虛型患者，袁軍教授主張著眼于心、肝、脾三者之間的相互關(guān)系，以調(diào)和心神為基礎(chǔ)，同時注重調(diào)理肝脾，平衡陰陽，治療以“安眠五穴”為主穴，臨證審機，辨證化裁，配合生活調(diào)控，調(diào)治結(jié)合，多措并舉，療效確切，值得推廣。