張?jiān)?俞增歡

腦出血是目前全世界范圍內(nèi)造成人群長(zhǎng)期殘疾的主要疾病之一，醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)巨大。腦出血患者康復(fù)周期漫長(zhǎng)，在此階段面臨身體、心理和社會(huì)生活等多方面的巨大挑戰(zhàn)。腦出血幸存者通常會(huì)經(jīng)歷抑郁、功能退化、行動(dòng)能力和生活角色降低等系列問(wèn)題，并缺乏專業(yè)和社會(huì)支持[1-2]。目前，腦出血患者康復(fù)治療主要集中在身體功能的改善上，對(duì)患者日常生活中遇到的困難、腦出血后的社會(huì)心理后果等關(guān)注缺失，探討腦出血幸存者的康復(fù)戰(zhàn)略成為今后研究熱點(diǎn)[3]，其中增強(qiáng)腦出血患者康復(fù)期的疾病自我管理能力是一種更具成本效益的方法。Barlow 等[4]將慢性病自我管理定義為“個(gè)體應(yīng)對(duì)癥狀、治療、身體和心理后果以及生活方式改變的能力”，并證實(shí)了針對(duì)慢性病如哮喘、關(guān)節(jié)炎、糖尿病等的自我管理干預(yù)對(duì)產(chǎn)生良好的健康促進(jìn)行為和預(yù)后結(jié)果均具有良好效果。健康賦權(quán)是健康教育與促進(jìn)的新理論，其本質(zhì)是一個(gè)促進(jìn)個(gè)體對(duì)健康的內(nèi)在信心、控制能力和獨(dú)立解決問(wèn)題能力的能力建設(shè)過(guò)程，針對(duì)慢性病的健康賦權(quán)干預(yù)是指通過(guò)各種方式、方法幫助慢性病患者對(duì)疾病進(jìn)行有效的自我管理，從而提升其生活質(zhì)量，并改善疾病結(jié)局[5-6]。本研究探討了腦出血患者采用健康賦權(quán)干預(yù)對(duì)其自我管理行為能力和功能恢復(fù)的影響，以期明確該干預(yù)措施是否有助于改善腦出血患者的疾病自我管理行為和功能康復(fù)，為探索腦出血患者康復(fù)護(hù)理新模式提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集舟山醫(yī)院2020年6月至2021年8月收治的100 例腦出血幸存者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次經(jīng)歷卒中（出血性或缺血性）；（2）計(jì)劃進(jìn)行非臥床性腦出血康復(fù)治療；（3）卒中后自我護(hù)理功能困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙；（2）存在嚴(yán)重/生命限制疾??；（3）發(fā)病前日常生活活動(dòng)需依賴他人；（4）抑郁癥或正在接受抗抑郁治療；（5）因顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤或外傷引起的腦出血。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組男37 例，女13 例；年齡（59.08±8.03）歲；小學(xué)及初中學(xué)歷43 例，高中4 例，大學(xué)及本科3 例；受影響的身體部位：左側(cè)27 例，右側(cè)21 例，雙側(cè)2例。觀察組男37 例，女13 例；年齡（58.86±6.53）歲；小學(xué)及初中學(xué)歷37 例，高中6 例，大學(xué)及本科7 例；受影響的身體部位：左側(cè)21 例，右側(cè)27 例，雙側(cè)2 例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷狀況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組接受腦出血康復(fù)計(jì)劃提供的常規(guī)護(hù)理，主要包括一般護(hù)理和健康教育，具體為：（1）密切觀察患者病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀。（2）患者絕對(duì)臥床休息，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫。（3）保持肢體功能位，由康復(fù)師協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（4）病情穩(wěn)定后可對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的保健指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受健康賦權(quán)干預(yù)。首先成立健康賦權(quán)小組，小組成員由1 名主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)和3 名責(zé)任護(hù)士組成，團(tuán)隊(duì)成員均接受健康賦權(quán)教育的培訓(xùn)。該項(xiàng)干預(yù)主要包含兩部分，第3～8 周進(jìn)行為期6 周的小組會(huì)議，與常規(guī)護(hù)理并行。第3 周會(huì)議主題為“卒中經(jīng)歷分享”，患者在此過(guò)程中與責(zé)任護(hù)士建立伙伴關(guān)系，并確定1 名患者作為康復(fù)伙伴共同進(jìn)行自我管理。第4 周會(huì)議主題為“了解卒中相關(guān)知識(shí)”，由責(zé)任護(hù)士為患者及家屬講解卒中的警告信號(hào)，指導(dǎo)患者逐漸改變生活方式，并掌握自我血壓監(jiān)測(cè)方法。第5～6 周會(huì)議主題為“自我管理計(jì)劃制定”，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)卒中后身體及情緒的改變，根據(jù)患者個(gè)人情況與患者及家屬商議制定個(gè)性化的卒中監(jiān)測(cè)和管理計(jì)劃。第7～8 周會(huì)議主題為“卒中康復(fù)道路”，由患者及家屬分享自己在康復(fù)過(guò)程中收獲的經(jīng)驗(yàn)，并與主治醫(yī)師一起討論解決問(wèn)題的方法，對(duì)自我管理計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。6 周后，確定最終個(gè)人康復(fù)目標(biāo)和行動(dòng)計(jì)劃，并作為腦出血自我管理工作手冊(cè)，以指導(dǎo)患者后期康復(fù)。第9～12 周以家庭為基礎(chǔ)實(shí)施干預(yù)，在此期間每?jī)芍軐?duì)患者進(jìn)行電話隨訪。電話隨訪的目的是鼓勵(lì)和贊揚(yáng)患者為積極改變而采取的行動(dòng)，并提供解決問(wèn)題的技能，以克服患者在干預(yù)過(guò)程中遇到的任何可能的障礙。護(hù)理人員提供了一系列自我管理步驟和解決問(wèn)題策略的反饋，以增強(qiáng)患者信心和動(dòng)機(jī)。兩組患者康復(fù)期均為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者自我管理行為。使用青年腦卒中患者自我管理行為問(wèn)卷[7]，問(wèn)卷包含癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、資源利用管理和康復(fù)鍛煉管理等5 個(gè)維度共26 個(gè)條目，每個(gè)條目都采用0～5 分李克特計(jì)分法測(cè)量，問(wèn)卷的內(nèi)部一致性為0.72～0.91，重測(cè)信度為0.62～0.80。總分130 分，得分越高表示患者自我管理行為越好。（2）比較兩組患者日常生活能力。使用改良Barthel 指數(shù)從個(gè)人層面評(píng)估患者日常生活功能狀況[8]，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大（?。┍恪⑷鐜?、平地行走、上下樓梯、自由活動(dòng)等10 項(xiàng)條目，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明在個(gè)人自理活動(dòng)中的獨(dú)立程度越高，功能恢復(fù)越好。分別于康復(fù)期開(kāi)始時(shí)（T0）、護(hù)理干預(yù)1 周（T1）、護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月（T2）、護(hù)理干預(yù)6 個(gè)月（T3）時(shí)測(cè)定并統(tǒng)計(jì)各組得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力比較 與對(duì)照組相比，觀察組3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)癥狀管理能力顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2、T3時(shí)日常生活管理、資源利用管理、康復(fù)鍛煉管理評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組的情緒管理能力得分在3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者自我管理能力比較（分）

2.2 兩組患者日常生活能力比較 相比對(duì)照組，觀察組T2、T3時(shí)日常生活能力評(píng)分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者日常生活能力比較（分）

3 討論

慢性病自我管理對(duì)于改善患者的健康行為、疾病結(jié)局和生活質(zhì)量具有重要意義[9]，并已在慢性腎病、慢性阻塞肺疾病等多種慢性病的健康管理中得到成功應(yīng)用[10-11]。腦出血等腦血管疾病作為目前全球范圍內(nèi)致死率和致殘率最高的慢性病之一，自我管理在其治療和康復(fù)管理中的重要作用也已被充分證實(shí)[11]。然而，傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)模式對(duì)于提高腦出血患者自我管理能力的作用有限，亟需探索新的干預(yù)措施。WHO 將健康賦權(quán)定義為：使人們?cè)鰪?qiáng)對(duì)生活和健康要素的控制能力，從而促進(jìn)健康、增進(jìn)福祉的過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)基于健康賦權(quán)理論的干預(yù)策略有助于增強(qiáng)慢性病患者自我效能，提升自我決策能力、促進(jìn)健康行為，同時(shí)使患者感到有希望、被鼓勵(lì)及有方向感，能主動(dòng)尋求健康資源，進(jìn)而提高患者自我管理能力、改善疾病結(jié)局[12]。健康賦權(quán)已成為歐美國(guó)家慢性病管理的核心策略，并在臨床醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中廣泛應(yīng)用[13]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦出血患者應(yīng)用健康賦權(quán)干預(yù)的研究報(bào)道極少，本研究發(fā)現(xiàn)健康賦權(quán)干預(yù)對(duì)改善腦出血患者的自我管理行為能力和功能康復(fù)的應(yīng)用效果良好。

腦出血患者存在明顯的功能障礙，其自我行為能力減弱。常規(guī)護(hù)理中，家屬及陪護(hù)人員會(huì)習(xí)慣性為患者代勞，導(dǎo)致其作為患者的角色強(qiáng)化，不利于其功能康復(fù)。而健康賦權(quán)干預(yù)可通過(guò)鼓勵(lì)患者明確康復(fù)目標(biāo)，擬定康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施，分步驟地進(jìn)行日常生活能力鍛煉，增強(qiáng)患者自我管理疾病的信念，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，提升患者參與康復(fù)鍛煉的積極性，同時(shí)指導(dǎo)家屬和陪護(hù)人員作為協(xié)助者的角色參與到患者的康復(fù)過(guò)程中，讓患者更有信心完成每一個(gè)鍛煉目標(biāo)，從而逐步提高患者的日常生活能力，實(shí)現(xiàn)自我照顧。本研究結(jié)果顯示，腦出血患者采用健康賦權(quán)干預(yù)3 個(gè)月和6 個(gè)月后的日常生活能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），表明健康賦權(quán)干預(yù)能有效改善腦出血患者的功能恢復(fù)。與舒美春等[14]采用健康賦權(quán)模式對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)后6個(gè)月其日常生活能力明顯改善的結(jié)果一致?？梢?jiàn)，健康賦權(quán)干預(yù)確實(shí)能有效改善腦出血、腦卒中等腦血管疾病患者的功能恢復(fù)。

自我管理在慢性病康復(fù)中的作用至關(guān)重要。腦出血患者由于功能障礙等原因容易引起消極情緒，對(duì)康復(fù)鍛煉缺乏信心，主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉意愿降低，導(dǎo)致疾病自我管理有效性不足，嚴(yán)重影響預(yù)后。常規(guī)護(hù)理中的健康宣教措施缺乏對(duì)患者的個(gè)性化疏導(dǎo)，患者的角色較為被動(dòng)，響應(yīng)行動(dòng)的積極性較差。而健康賦權(quán)干預(yù)模式重視患者的自身需求，強(qiáng)調(diào)患者是自身健康的第一責(zé)任人，通過(guò)給予患者認(rèn)識(shí)疾病、主動(dòng)參與疾病管理的機(jī)會(huì)，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其能夠正視疾病，避免逃避情緒和自暴自棄，并制定目標(biāo)和計(jì)劃，在目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中增強(qiáng)自尊感和自信心，對(duì)未完成的目標(biāo)和計(jì)劃，學(xué)會(huì)分析其中的原因并加以改進(jìn)，從而提高患者的自我管理行為。目前有關(guān)健康賦權(quán)干預(yù)對(duì)腦血管疾病患者自我管理行為能力的影響研究還較少，但結(jié)果均表明健康賦權(quán)干預(yù)對(duì)改善腦卒中患者的大部分自我管理行為是有效[15]。本研究結(jié)果顯示，腦出血患者采用健康賦權(quán)干預(yù)后，在自我管理行為評(píng)價(jià)的5 個(gè)維度中，癥狀管理評(píng)分在干預(yù)后所有時(shí)間點(diǎn)均顯著提高（P＜0.05）；日常生活管理、資源利用管理和康復(fù)鍛煉管理的評(píng)分在干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月后均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）；而情緒管理能力得分在干預(yù)后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。表明健康賦權(quán)干預(yù)方案能有效改善腦出血患者的大部分自我管理行為能力，但其在情緒管理能力方面的改善效果不顯著，還需要對(duì)健康賦權(quán)干預(yù)方案中的情緒管理相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)一步優(yōu)化、改進(jìn)。

綜上所述，健康賦權(quán)干預(yù)可有效促進(jìn)腦出血患者的功能康復(fù)、提升其日常生活能力，同時(shí)對(duì)癥狀管理、日常生活管理、資源利用管理和康復(fù)鍛煉管理等疾病自我管理行為能力有明顯改善效果，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。