馬麗 潘孫峰 王振君 方高豐 朱敏達 胡衍澤 王晶

深Ⅱ度燒傷的損傷達真皮乳頭層以下，創(chuàng)面自行愈合依靠真皮深層殘留的毛囊、汗腺等皮膚附件，愈合后將留有不同程度的瘢痕。早期的過度炎癥反應、創(chuàng)面存留的壞死組織、繼發(fā)感染等因素都可導致創(chuàng)面進行性加深[1]，從而影響組織修復，因此深Ⅱ度燒傷防治一直是燒傷外科領域研究的重點與難點[2]。特別是四肢關節(jié)深Ⅱ度燒傷，治療方案的正確與否直接關系到患者肢體的功能恢復及生活質量，尋找一種快速有效的治療手段是臨床不斷追求的目標。近年來浙江省中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院對四肢關節(jié)部位深Ⅱ度燒傷患者采用早期削痂保留變性真皮聯(lián)合負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）、二期行刃厚皮片移植術封閉創(chuàng)面的治療方法，取得良好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2018年1月至2021年3月浙江省中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院共收治四肢關節(jié)部位深Ⅱ度燒傷患者26 例（共31 個創(chuàng)面）；其中男19例，女7例，平均年齡（38±14）歲，平均受傷至入院時間（7.3±3.1）h，平均燒傷面積為1%～7%總體表面積（total body surface area，TBSA）。致傷原因：熱液燙傷7 例，火焰燒傷6 例，熱壓傷5 例，電弧燒傷3 例，高溫氣體燙傷3例，化學燒傷2 例。損傷部位：上肢關節(jié)部位24 個創(chuàng)面，下肢關節(jié)部位7 個創(chuàng)面。納入標準：（1）四肢關節(jié)部位深Ⅱ度燒傷；（2）年齡16～65 歲；（3）傷后48 h 內入院；（4）燒傷總面積≤10%TBSA。排除標準：（1）合并深部損傷、骨折、爆震傷、顱腦外傷等復合傷；（2）傷前伴有嚴重呼吸、循環(huán)、內分泌等系統(tǒng)疾?。唬?）自動出院、失訪。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有入選患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后立即清創(chuàng)包扎，熱壓傷患者行受傷部位X 線檢查排除骨折，予抗生素預防感染、對癥及支持治療，完善術前準備，均急診行手術治療。

1.2.2 手術方法 患肢不上止血帶，將創(chuàng)面痂皮用滾軸刀切削至有極少量滲血，保留的變性真皮有血漿樣液體稀疏滲出即可[3]；根據創(chuàng)面周圍腫脹程度取適當間距，將變性真皮“篩狀”全層切開至新鮮出血；用含慶大霉素的0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面；取傷口負壓引流敷料包（韓國CG Bio Co，Cura PUSF），根據創(chuàng)面面積及形狀修剪成合適大小，覆蓋于創(chuàng)面，外以貼膜封閉，通過外置吸盤、引流管連接負壓治療儀，維持負壓在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)引流。術后注意觀察引流液量與性狀，持續(xù)負壓引流4～5 d行二期植皮術。用電動取皮刀（美國捷邁公司）切取同側大腿刃厚皮片（厚0.2 mm）移植于創(chuàng)面，并用傷口負壓引流敷料固定（方法同前），維持負壓在125 mmHg 持續(xù)引流，術后4～5 d 首次換藥，隨后每2 d 換藥1 次，直至創(chuàng)面愈合。供皮區(qū)創(chuàng)面外敷凡士林紗布加壓包扎。

1.3 觀察指標

1.3.1 組織病理學檢查 取削痂手術切下的痂皮組織及VSD 治療前、治療4～5 d 后的變性真皮組織中央區(qū)域（均為2 mm×2 mm）作病理檢查。

1.3.2 創(chuàng)面愈合情況 觀察治療期間植皮區(qū)有無積液、血腫、感染及皮片壞死情況，記錄供、植皮區(qū)完全由上皮組織覆蓋、無滲液的愈合時間。

1.3.3 瘢痕情況 術后隨訪6 個月，觀察植皮區(qū)有無附件炎發(fā)生，采用溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver scar scale，VSS）、患者與觀察者瘢痕評估量表（patient and observer scar assessment scale，POSAS）對供、植皮區(qū)瘢痕情況進行評分。VSS 根據瘢痕色澤分為4 級，色澤與正常皮膚近似為0 分，色澤較淺為1 分，色澤介于較淺與較深之間為2 分，色澤較深為3 分；根據厚度分為5 級，0 mm 為0 分，＞0～1 mm 為1 分，＞1～2 mm 為2分，＞2～4 mm為3 分，＞4 mm為4 分；根據血管分布分為5 級，瘢痕紅潤程度與正常皮膚近似為0 分，膚色偏粉紅為1 分，膚色偏紅為2 分，膚色呈紫色為3 分；根據柔軟度分為6 級，正常為0 分，柔軟為1 分，柔順為2分，質硬為3，彎曲為4 分，攣縮為5 分；4 項評分相加為量表總分，評分越高，表明瘢痕越嚴重。POSAS 包括患者對供皮區(qū)瘢痕評估和醫(yī)生對植皮區(qū)瘢痕評估，前者從疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、柔軟度和自我觀感共6 項進行總體評價，后者從血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、柔軟度和面積共6 項進行總體評價，每項10 分，1 分表示與正常無異，10 分表示差異巨大，評分越高，表明瘢痕越嚴重。同時醫(yī)生評估植皮區(qū)是否因功能活動受限而需行瘢痕整形手術。

2 結果

2.1 組織病理學檢查結果 削痂術后切下的痂皮表層細胞變性凝固、脫水、壞死，創(chuàng)面炎性反應重，基底面可見膠原纖維變性，見圖1A；保留的變性真皮VSD治療前少量膠原纖維玻璃樣變性，可見炎癥細胞浸潤帶，見圖1B；VSD 治療后膠原纖維增生并玻璃樣變性，炎癥細胞浸潤帶基本消失，見圖1C。

圖1 燒傷痂皮和變性真皮的組織病理學檢查（A：削痂術后痂皮；B：治療前保留的變性真皮；C：治療后保留的變性真皮）

2.2 創(chuàng)面愈合情況 26 個供皮區(qū)創(chuàng)面均一期愈合，愈合時間為（9.61±1.83）d 。31 個植皮區(qū)創(chuàng)面愈合時間為（13.45±1.78）d，無血腫、感染、皮片壞死發(fā)生，其中29 個創(chuàng)面一期愈合，愈合時間為（12.78±1.42）d，2 個植皮區(qū)創(chuàng)面出現皮下積液，經引流、換藥，分別于16 和19 d 后愈合。

2.3 瘢痕情況 術后6 個月時觀察患者瘢痕情況，26個供皮區(qū)VSS 評分為1（1，2）分，患者對供皮區(qū)瘢痕總體評價為2.00（1.00，2.25）分；31 個植皮區(qū)瘢痕無附件炎發(fā)生，VSS 評分為（3.39±2.28）分，醫(yī)生對植皮區(qū)瘢痕總體評價為（3.48±1.20）分，無因功能活動受限而行瘢痕整形手術發(fā)生。

2.4 典型病例 患者男，45 歲，左手不慎卷入機器后遭滾筒擠壓摩擦約30 s，傷后22 h 入院。入院后即行清創(chuàng)包扎、預防感染等對癥治療，完善術前準備后急診行削痂VSD 手術。術后4 d 拆除負壓引流裝置，見變性真皮有光澤及彈性，表面無干癟、暗褐的進行性壞死組織。取左大腿外側刃厚皮片移植于創(chuàng)面，入院后第13 天創(chuàng)面愈合。隨訪4 個月，患者左手背與左大腿供皮區(qū)輕度色素沉著，皮膚質地柔軟，日常功能活動不受影響，見圖2。

圖2 早期削痂保留變性真皮聯(lián)合負壓封閉引流后二期植皮法治療左手背深Ⅱ度熱壓傷（A：左手背深Ⅱ度創(chuàng)面；B：傷后22 h 行削痂術，保留的變性真皮取0.5 cm 切口呈篩狀全層切開；C：行負壓封閉引流治療；D：持續(xù)負壓引流4 d 所見變性真皮；E：左大腿取下的刃厚皮片；F：入院13 d 后左手背創(chuàng)面愈合；G-H：術后4 個月左手背植皮區(qū)；I：術后4月左大腿供區(qū)）

3 討論

皮膚的真皮層是維持正常皮膚韌性、彈性及外觀的基礎，完整的真皮結構是保證關節(jié)部位皮膚延展性的前提。深Ⅱ度燒傷累及真皮深層，愈合后留下的瘢痕可導致活動受限，如處理不當瘢痕增生攣縮嚴重則會引起畸形，甚至出現殘疾，為保證傷區(qū)的遠期功能，目前對四肢關節(jié)部位深Ⅱ度燒傷多采用積極的治療方案[4-5]。創(chuàng)面壞死組織是導致進行性壞死及體內一系列病理生理性改變的首要原因，及時有效的外科清創(chuàng)可清除壞死及失活組織、炎癥因子、病原微生物等不利因素，防止創(chuàng)面加深，重建創(chuàng)面微環(huán)境，是促進深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合的必要環(huán)節(jié)，為進一步的創(chuàng)面處理創(chuàng)造有利條件[6]。常規(guī)削痂采用全部清除變性及壞死組織，但是過度的去除創(chuàng)面組織容易使間生態(tài)組織失去復活機會，影響愈合效果[7]。

深Ⅱ度燒傷受累組織自損傷中心向四周形成3 個區(qū)帶：凝固帶、瘀滯帶和充血帶，后兩者所在區(qū)域因血管內皮受損、毛細血管栓塞等，組織活力下降而呈間生態(tài)狀態(tài)[8]。黃曉元等[9]發(fā)現應用變性真皮與自體皮復合移植修復手部深度燒傷，療效良好。變性真皮是間生態(tài)組織中沒有全層壞死的一種特殊真皮組織，在局部環(huán)境改善后，具有可逆的恢復至正常形態(tài)和功能的特點[10]。劉英等[11]研究顯示，深Ⅱ度燒傷大鼠創(chuàng)面的變性真皮表層仍存在壞死、變性組織，但移植自體皮后壞死組織可逐漸吸收，最終實現創(chuàng)面愈合。王志勇等[12]認為大鼠深Ⅱ燒傷3 h 后的變性真皮保留了與正常真皮大致相近的孔隙結構，而3 d 后的變性真皮基質結構基本裂解。隨著研究不斷深入，變性真皮的臨床應用價值得到了廣泛的認可，但清創(chuàng)術后變性真皮覆蓋物的選擇及進一步處理既往報道方法不盡相同[13-14]，對于關節(jié)部位多采用直接移植薄皮進行治療[15-17]。然而燒傷后早期創(chuàng)面瘀滯帶和充血帶內的炎癥反應仍處于不斷加重階段，保留間生態(tài)組織會阻礙受損創(chuàng)面的引流、加重損傷[18-19]。即保留過多變性真皮仍有進行性壞死的風險，一期植皮后存在感染、移植皮片壞死、附件炎、二層皮等可能[20-21]，而變性真皮保留過少則失去了其價值。并且臨床實際操作過程中變性真皮保留的數量常以肉眼判斷，由于難以量化因此存在預后不確定等風險。

對于四肢關節(jié)部位深Ⅱ度燒傷，本研究認為應盡早去除創(chuàng)面凝固帶、盡量保留間生態(tài)組織，傷后48 h內進行削痂并保留變性真皮，對瘀滯帶和充血帶創(chuàng)面行VSD 治療。VSD 能增加局部血運、加快滲液引流、減輕炎性介質損傷、改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進創(chuàng)面愈合[22]，有效減輕了瘀滯帶組織的進行性壞死，充分改善充血帶的水腫。保留的變性真皮中往往殘留皮膚附件，大部分在植皮后退化萎縮（皮脂腺2 周左右，毛囊2 個月左右）[23]，但植皮后愈合不良可導致皮膚附件退化不全從而出現附件炎，與深Ⅱ度燒傷靠殘存附件上皮化的瘢痕愈合反復出現毛囊炎原理一致。本研究中，一期手術切下的痂皮組織基底面見變性的膠原纖維說明削痂深度在合適的層次，VSD 治療4～5 d 后的變性真皮有光澤及彈性，與VSD 治療前相比病理結果為膠原纖維增生、炎癥細胞基本消失，二期刃厚皮片移植后無血腫、感染、皮片壞死、附件炎發(fā)生，表明早期削痂聯(lián)合VSD 治療較好地保障了變性真皮的生物活性，有助于提高植皮愈合質量。術后6 個月隨訪發(fā)現，由于切取刃厚皮損傷輕，患者對供區(qū)外觀滿意；31個植皮區(qū)無因功能活動受限而行瘢痕整形手術，說明早期削痂聯(lián)合VSD 治療后的變性真皮其功能具有良好的穩(wěn)定性，充分保留了膠原支架的模板功能，變性真皮與自體刃厚皮復合移植功能相當于中厚皮片，降低了此類復合皮的瘢痕增生，保證了遠期愈合質量，提示其在深度燒傷治療中的良好應用前景[24]。

綜上所述，四肢關節(jié)部位深Ⅱ度燒傷早期削痂聯(lián)合VSD 治療，及時去除壞死組織、降低創(chuàng)面炎癥反應、改善瘀滯帶和充血帶的微循環(huán)，較好地保護了間生態(tài)組織；保留的變性真皮與刃厚皮的復合移植，保證了植皮區(qū)愈合質量。雖然整個治療過程分兩次手術進行，但二期手術為處理可能出現的變性真皮進行性壞死留有余地。在臨床實踐中，削痂術中不用止血帶減輕了受損組織的缺血缺氧反應，變性真皮的篩狀切口能提高引流效率，傷口負壓引流敷料留置沖洗管每日0.9%氯化鈉溶液沖洗可降低引流管堵管率。削痂操作簡便易行、VSD 技術成熟，早期削痂保留變性真皮聯(lián)合VSD 治療后二期刃厚皮片移植應用于四肢關節(jié)部位深Ⅱ度熱壓傷在臨床上有推廣應用價值。