李麗芬 呂素珍 李妙紅 馮小紅

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，屬于高危妊娠疾病，被認(rèn)為是影響母嬰健康的主要因素之一，可影響孕婦身心健康并威脅新生兒結(jié)局，并可能持續(xù)影響后代健康[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，GDM 患者維持適當(dāng)?shù)难撬娇山档湍赣H和嬰兒的發(fā)病率[3-4]。此外，妊娠可被視為一次強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，對(duì)孕婦的心理狀態(tài)造成極大影響，在妊娠期的劇烈激素變化以及疾病引發(fā)的負(fù)面情緒的雙重影響下，GDM 患者比一般孕婦更易出現(xiàn)心理問題[5-6]。傳統(tǒng)的護(hù)理手段雖然能夠滿足基礎(chǔ)護(hù)理要求，但對(duì)于GDM 患者控制血糖、改善心理應(yīng)激的多重需求難以提供針對(duì)性的護(hù)理措施，因此亟待新的護(hù)理思路引入以完善臨床護(hù)理工作。本研究探討了認(rèn)知-行為應(yīng)激管理對(duì)妊娠糖尿病孕婦心理情緒和血糖控制的影響，以期明確該干預(yù)措施是否有助于改善妊娠糖尿病孕婦心理情緒和血糖控制，為探索妊娠糖尿病孕婦護(hù)理新模式提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取麗水市中心醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的60 例妊娠期糖尿病孕婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組年齡25～35（28.56±5.52）歲，孕齡24～28（25.73±0.87）周。初產(chǎn)婦12 例，非初產(chǎn)婦18 例，單胎28 例，多胎2 例。初中及以下受教育程度7 例，高中及中專14 例，本科及以上9 例。觀察組年齡24～36（27.83±5.68）歲，孕齡24～28（25.12±0.94）周。初產(chǎn)婦10 例，非初產(chǎn)婦20 例，單胎28 例，多胎2 例。初中及以下受教育程度8 例，高中及中專12 例，本科及以上10 例。兩組孕婦各項(xiàng)臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014 版妊娠合并糖尿病診治指南；（2）經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）確診有糖尿??；（3）精神智力正常，意識(shí)清楚，無溝通和交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往診斷有焦慮、抑郁或其他心理疾?。唬?）合并其他高危妊娠期疾病如高血壓、腎病、甲狀腺功能疾病等；（3）妊娠前診斷患有糖尿病。該項(xiàng)目通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均接受胰島素降糖治療，由內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)孕婦血糖變化情況進(jìn)行劑量調(diào)整。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，由GDM ?？谱o(hù)士宣教GDM 相關(guān)知識(shí)并指導(dǎo)孕婦進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，教會(huì)孕婦飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療的方法，控制孕期體重。對(duì)采取胰島素降糖治療孕婦進(jìn)行胰島素注射和低血糖防范相關(guān)知識(shí)宣教。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行正念減壓療法干預(yù)。（1）建立認(rèn)知-行為應(yīng)激管理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)包括內(nèi)分泌科醫(yī)師1 名、糖尿病?？谱o(hù)士1 名、心理咨詢師1名、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師1 名，團(tuán)隊(duì)成員均具備本科及以上學(xué)歷和中級(jí)及以上職稱，具備良好的醫(yī)患、護(hù)患溝通能力，有充足時(shí)間精力密切跟進(jìn)患者情況，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)并通過考核；（2）認(rèn)知-行為應(yīng)激管理：利用微信群建立認(rèn)知-行為應(yīng)激管理平臺(tái)，孕婦就診后即納入管理，通過糖尿病?？谱o(hù)理門診進(jìn)行隨訪，每周1 次開展認(rèn)知-行為宣教，必要時(shí)到心理咨詢門診咨詢；院內(nèi)孕婦可集中面授，并在宣教結(jié)束后提供書面或視頻資料，并要求孕婦以記日記方式鞏固復(fù)習(xí)宣教內(nèi)容并記錄心得反思，同時(shí)工作時(shí)間安排1 名糖尿病?？谱o(hù)士解答孕婦問題。宣教內(nèi)容、目標(biāo)及形式見表1。所有孕婦均持續(xù)干預(yù)至妊娠末期。

表1 認(rèn)知-行為應(yīng)激管理授課詳情

1.3 觀察指標(biāo) （1）心理狀態(tài)：比較兩組孕婦焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）得分，根據(jù)中國(guó)常模分界值標(biāo)準(zhǔn)，SAS 量表得分＜50 分為正常，50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為重度焦慮，＞70 分為重度焦慮；SDS 量表得分＜53 分為正常，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。（2）糖尿病?？浦R(shí)及自我管理評(píng)分：采用《糖尿病知識(shí)水平測(cè)試問卷》《糖尿病自我管理行為調(diào)查問卷》評(píng)估兩組患者對(duì)自身疾病的了解程度以及自我管理的行為情況[7]，兩個(gè)調(diào)查問卷評(píng)分均為0～100 分，得分越高說明孕婦掌握糖尿病知識(shí)程度越高，自我管理糖尿病的意識(shí)和能力越強(qiáng)。（3）血糖控制指標(biāo)：分別取兩組孕婦護(hù)理前及護(hù)理結(jié)束后當(dāng)天清晨空腹以及餐后2 h 靜脈血，檢測(cè)FPG、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPBG）（mmol/L）和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，type A1C，HbA1C）（%）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)護(hù)理前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦護(hù)理前后SAS、SDS 得分比較 護(hù)理前，兩組孕婦SAS、SDS 得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SAS、SDS 得分均明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦護(hù)理前后SAS、SDS 得分比較（分）

2.2 兩組孕婦護(hù)理前后糖尿病?？浦R(shí)及自我管理評(píng)分比較 兩組孕婦護(hù)理前糖尿病?？浦R(shí)及自我管理評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組糖尿病?？浦R(shí)及自我管理評(píng)分均明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦護(hù)理前后糖尿病專科知識(shí)及自我管理評(píng)分比較（分）

2.3 兩組孕婦護(hù)理前后血糖控制指標(biāo)比較 兩組孕婦護(hù)理前FPG、2 hPBG、HbA1C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組孕婦FPG、2 hPBG、HbA1C水平均明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組孕婦護(hù)理前后血糖控制指標(biāo)比較

3 討論

GDM 是由妊娠期胰島素抵抗和胰腺β 細(xì)胞功能障礙引起的一種暫時(shí)性糖尿病，全世界約9%～25%的妊娠期婦女受到該疾病及其并發(fā)癥（包括羊水過多、妊娠高血壓癥、早產(chǎn)等）的影響，是影響孕婦健康及新生兒結(jié)局的重要因素[8-9]。羅鳳娟等[10]研究指出，GDM孕婦出于對(duì)自身疾病的恐懼擔(dān)憂以及妊娠期性激素的劇烈變化，相較一般孕婦更易出現(xiàn)心理應(yīng)激，具有更高的焦慮、抑郁風(fēng)險(xiǎn)，其中抑郁風(fēng)險(xiǎn)約為25.0%，比一般孕婦高出7.4%。受負(fù)面情緒影響，孕婦內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，甚至影響子宮血流供應(yīng)，從而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)死胎、早產(chǎn)或胎兒體重過輕等新生兒不良結(jié)局[11-12]。認(rèn)知行為應(yīng)激管理也稱為認(rèn)知行為治療，是一種以團(tuán)體為基礎(chǔ)的心理社會(huì)干預(yù)措施，可幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，引導(dǎo)新行為方式形成，從而促進(jìn)患者改善負(fù)性情緒，是目前影響力最為廣泛的心理治療手段，被應(yīng)用于多種因素導(dǎo)致的焦慮、抑郁等由于不合理認(rèn)知誘發(fā)的心理疾病的治療[13-14]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為應(yīng)激管理可以促進(jìn)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者的積極認(rèn)知、人際應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持發(fā)展技能，并有助于患者產(chǎn)生積極心理[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知-行為應(yīng)激管理對(duì)妊娠糖尿病孕婦心理情緒和血糖控制的應(yīng)用效果良好。

研究顯示，護(hù)理前，反映兩組孕婦心理狀態(tài)的SAS、SDS 量表評(píng)分無明顯差異；護(hù)理后兩組孕婦SAS、SDS 量表評(píng)分均下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，大部分孕婦由輕度焦慮、抑郁恢復(fù)至正常狀態(tài)，而對(duì)照組雖然心理情緒狀態(tài)也得到了一定程度的改善，但仍處于輕度焦慮、抑郁狀態(tài)，并未發(fā)生質(zhì)變，這表明認(rèn)知-行為應(yīng)激管理具有顯著改善GDM 孕婦心理狀態(tài)的效果。GDM 孕婦在妊娠這個(gè)角色轉(zhuǎn)變階段由于受到糖尿病的影響，產(chǎn)生了大量不良情緒，其常見的心理特征為震驚、緊張、懷疑等；而認(rèn)知-行為應(yīng)激管理不僅通過糖尿病知識(shí)宣教弱化了孕婦由于知識(shí)匱乏而引起的緊張、恐懼情緒，還詳細(xì)梳理了妊娠期常見負(fù)面情緒的產(chǎn)生原因、表現(xiàn)形式以及疏導(dǎo)方法，幫助GDM孕婦糾正以往的錯(cuò)誤認(rèn)知以及災(zāi)難化行為模式，形成全新的思維方式，加以強(qiáng)化鞏固，從而改善由于不合理信念導(dǎo)致的心理應(yīng)激狀態(tài)[12，18-19]。GDM 孕婦血糖的有效控制對(duì)于改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要，而患者掌握糖尿病知識(shí)程度和自我管理能力是影響血糖控制的重要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦的糖尿病?？浦R(shí)和自我行為管理評(píng)分提升并顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步驗(yàn)證了認(rèn)知-行為應(yīng)激管理在改善認(rèn)知行為方面的有效性。以此同時(shí)，比較兩組孕婦血糖控制水平發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后觀察組患者的FPG、2 hPBG、HbA1C等血糖控制指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，更加接近正常水平，這可能是經(jīng)過行為-認(rèn)知應(yīng)激管理的孕婦對(duì)自身疾病有著更科學(xué)深刻的認(rèn)識(shí)，明確了妊娠期控制血糖對(duì)母親以及胎兒健康的重要性，同時(shí)負(fù)面情緒的緩解也讓患者的依從性得到提升，在控制飲食、遵循醫(yī)囑方面表現(xiàn)出更高的積極性，使血糖指標(biāo)下降較對(duì)照組更加明顯。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道基本一致[19-21]。

綜上所述，認(rèn)知-行為應(yīng)激管理可有效改善妊娠期糖尿病孕婦心理應(yīng)激狀態(tài)，緩解焦慮抑郁情緒，并能改善孕婦的血糖控制效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。