黃桃英

臨床決策是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥醫(yī)生工作中的核心內(nèi)容，是體現(xiàn)其專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力的診療行為。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)生在每天查房過(guò)程中會(huì)做出超過(guò)100個(gè)重癥監(jiān)護(hù)決策，平均對(duì)每例病人每天做出9個(gè)決策，決策負(fù)擔(dān)較重，病人家屬的滿(mǎn)意度不高[1]。好的臨床決策應(yīng)在參考循證依據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值觀(guān)及偏好的基礎(chǔ)上做出，是影響病人家屬滿(mǎn)意度的關(guān)鍵因素。共享決策在20世紀(jì)90年代提出，指醫(yī)護(hù)人員在充分尊重病人及家屬價(jià)值觀(guān)及偏好的基礎(chǔ)上，權(quán)衡各方案風(fēng)險(xiǎn)利弊而做出最佳決策的過(guò)程[2]?？商岣卟∪酥委熞缽男约凹覍贊M(mǎn)意度[3]。許多ICU病人病情嚴(yán)重，無(wú)法參與決策，醫(yī)療決策的負(fù)擔(dān)通常落在病人家屬身上[4]。受到ICU高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力環(huán)境影響，病人家屬共享決策參與能力有所不同，而國(guó)內(nèi)對(duì)ICU病人家屬共享決策參與能力的調(diào)查研究少有報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)ICU病人家屬共享決策參與能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，探究影響其共享決策參與能力的主要因素，為醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性改善措施提高病人家屬共享決策參與能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年5月—2021年9月入住湖北省武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院的126名ICU病人家屬為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已簽署了授權(quán)委托書(shū)；②ICU病人年齡≥20歲；③病人入住ICU時(shí)間大于≥5 d；④家屬知情同意且自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬無(wú)法自主完成問(wèn)卷調(diào)查；②病人獨(dú)立決策；③家屬溝通交流困難。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括家屬的性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、與病人的關(guān)系、焦慮抑郁情況，病人醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否首次進(jìn)入ICU、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分[依據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(2015)》，將評(píng)分≥15分定為危重癥病人，<15分定為輕癥病人]。

1.2.2 參與能力量表 該量表為劉琪[5]基于中國(guó)情景而研制的決策參與能力測(cè)量量表，包括信息獲取、自主決策、溝通和情緒管理4個(gè)維度，共31個(gè)條目。每個(gè)條目采用李克特5級(jí)評(píng)分，“完全不同意”“不同意”“不能確定”“基本同意”“完全同意”分別計(jì)1～5分，總分為31～155分，得分越高表示決策參與能力越強(qiáng)。該量表分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.658～0.733。本次調(diào)查研究利用該量表對(duì)ICU病人家屬的共享決策參與能力進(jìn)行評(píng)估，在正式調(diào)查前，對(duì)35名病人家屬進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測(cè)得總Cronbach′s α系數(shù)為0.94，量表信效度良好。

1.2.3 醫(yī)院焦慮與抑郁量表(HADS) 由Zigmond等[6]編制，用于篩查焦慮抑郁的自評(píng)量表。該量表包括焦慮和抑郁2個(gè)子量表。每個(gè)子量表包括7個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)(0～3分)評(píng)分法。每個(gè)子量表得分為0～21分，得分0～7分為無(wú)癥狀；8～10分為輕度；11～14分為中度；>14分為重度，得分越高表示焦慮抑郁程度越重。HADS量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.91，各子量表的內(nèi)部一致性較高，敏感性和特異性均≥0.8，焦慮和抑郁子量表重測(cè)信度分別為0.91和0.82。

1.3 調(diào)查方法 ICU病人入住的第5天～第10天對(duì)病人家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查時(shí)由同一名調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明問(wèn)卷調(diào)查目的、意義及注意事項(xiàng)，并對(duì)調(diào)查過(guò)程中家屬的疑問(wèn)進(jìn)行及時(shí)解答，協(xié)助其完成問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)檢查回收。本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷126份，回收126份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料(見(jiàn)表1)

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料(n=126)

2.2 ICU病人家屬共享決策參與能力總分及各維度得分(見(jiàn)表2)

表2 ICU病人家屬共享決策參與能力總分及各維度得分 單位：分

2.3 ICU病人家屬共享決策參與能力的單因素分析(見(jiàn)表3)

表3 ICU病人家屬共享決策參與能力的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.4 ICU病人家屬共享決策參與能力的多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，以家屬共享決策參與能力總分為因變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析(α入=0.05,α出=0.01)。自變量賦值：家屬焦慮抑郁情況中“無(wú)癥狀”=1，“輕度”=2，“中度”=3，“重度”=4；病人是否首次進(jìn)入ICU中“是”=1，“否”=2；病人醫(yī)療費(fèi)用支付方式中“醫(yī)療保險(xiǎn)”=1，“商業(yè)保險(xiǎn)”=2，“自費(fèi)”=3；家屬性別中“男”=1，“女”=2。多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 ICU病人家屬共享決策參與能力影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析

3 討論

3.1 ICU病人家屬共享決策參與能力處于較低水平，決策類(lèi)型以被動(dòng)型為主 本次調(diào)查結(jié)果顯示，ICU病人家屬共享決策參與能力總分為(80.61±15.73)分，條目均分為(2.60±0.55)分，介于“不同意”和“基本確定”之間，表明家屬共享決策參與能力水平偏低。在不同維度得分上，自主決策維度得分最低為(2.35±0.54)分，說(shuō)明ICU病人家屬的決策類(lèi)型主要表現(xiàn)為被動(dòng)型，寄希望于專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)做出決策。這一現(xiàn)狀與吳菲霞等[7]的研究結(jié)果一致，其在對(duì)杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院的100名ICU病人家屬進(jìn)行參與決策現(xiàn)況調(diào)查研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，52%的家屬參與決策的類(lèi)型為被動(dòng)型。被動(dòng)型決策是國(guó)內(nèi)ICU病人家屬共同決策的主要類(lèi)型，家屬參與決策程度普遍不高[8]。然而在一些歐美國(guó)家的相關(guān)研究中，病人家屬參與決策的主動(dòng)類(lèi)型人數(shù)卻明顯高于被動(dòng)類(lèi)型[9]，導(dǎo)致這一差異的主要原因：一是醫(yī)療資源相對(duì)不足。相較于歐美國(guó)家，我國(guó)的人均醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷大，再加上ICU緊張的醫(yī)療環(huán)境，病人家屬?zèng)]有充足的時(shí)間來(lái)參與決策，導(dǎo)致臨床ICU的決策模式以醫(yī)護(hù)人員家長(zhǎng)式?jīng)Q策模式為主。二是傳統(tǒng)觀(guān)念影響。歐美國(guó)家的病人家屬受其宗教信仰及其價(jià)值觀(guān)影響，相信宗教信仰具有特殊的力量，能對(duì)病人的生死抉擇產(chǎn)生重大影響[10]，在共享決策中更加主動(dòng)，對(duì)病人的預(yù)后也更加樂(lè)觀(guān)[11]。而受到我國(guó)傳統(tǒng)文化觀(guān)念影響，ICU病人家屬出于對(duì)死亡的擔(dān)憂(yōu)和恐懼，受限于自身醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的匱乏，本能地認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的決策是最好的，自己參與決策只會(huì)給醫(yī)生帶來(lái)干擾而影響救治病人，進(jìn)而更多依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員做出決策[12]。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)家屬多參與共享決策，了解其參與決策的需求及影響因素，采取針對(duì)性措施為病人提供決策支持，提高家屬共享決策參與能力及治療護(hù)理滿(mǎn)意度。

3.2 ICU病人家屬共享決策參與能力的影響因素

3.2.1 家屬焦慮抑郁情況 本研究的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，焦慮抑郁影響家屬共享決策參與能力，焦慮抑郁水平越高，家屬共享決策的參與能力越弱。不同于其他普通病房，ICU是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的治療環(huán)境，病人病情危重且面臨潛在死亡風(fēng)險(xiǎn)，家屬經(jīng)常被要求就病人維持生命的重癥治療做出高風(fēng)險(xiǎn)決策。這些治療決策極易導(dǎo)致家屬出現(xiàn)急性應(yīng)激、焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理疾病。有研究表明，家屬經(jīng)受的決策壓力及焦慮抑郁會(huì)降低其認(rèn)知功能及判斷力，產(chǎn)生決策疲勞，進(jìn)而影響家屬共享決策的參與能力[13]。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注家屬的應(yīng)激障礙、焦慮抑郁等心理問(wèn)題，對(duì)于焦慮抑郁程度較重的家屬，應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，提高其共享決策的參與能力。

3.2.2 病人是否首次進(jìn)入ICU 本研究多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，病人是否首次進(jìn)入ICU影響家屬共享決策的參與能力，首次進(jìn)入ICU的病人家屬，其共享決策的參與能力低于非首次進(jìn)入ICU的病人家屬。分析其原因：一方面首次進(jìn)入ICU的病人家屬面對(duì)高壓治療環(huán)境及陌生診療流程，短時(shí)間內(nèi)需做大量重大治療決策，所承受的壓力水平比非首次進(jìn)入ICU的病人家屬更高[14]，影響家屬共享決策的參與能力；另一方面首次進(jìn)入ICU的病人家屬需要更多的來(lái)自醫(yī)護(hù)人員不同形式的支持來(lái)應(yīng)對(duì)壓力，以便其更好地參與共同決策。然而，醫(yī)護(hù)人員往往低估了病人家屬的實(shí)際支持需求[15]，被忽視的家屬由于無(wú)法獲得及時(shí)的支持，進(jìn)而降低了其共享決策的參與能力。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)首次進(jìn)入ICU的病人家屬給予更多的關(guān)注，主動(dòng)與其溝通，耐心講解，對(duì)其疑問(wèn)進(jìn)行及時(shí)解答。在分享疾病知識(shí)及治療技術(shù)等信息時(shí)，要盡量避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，并注意溝通技巧及方法，采用通俗易懂語(yǔ)言，便于其理解及掌握，緩解其承受壓力，提高其共享決策參與能力。

3.2.3 病人醫(yī)療費(fèi)用支付方式 本研究的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，病人醫(yī)療費(fèi)用支付方式影響家屬共享決策的參與能力，醫(yī)療費(fèi)用支付方式為商業(yè)保險(xiǎn)的病人家屬其共享決策的參與能力高于醫(yī)療費(fèi)用支付方式為自費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)病人家屬。ICU病房中醫(yī)療費(fèi)用較高，對(duì)于自費(fèi)的家屬在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)，其決策依據(jù)通常不是依靠其掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)或?qū)膊〉牧私?，而是以費(fèi)用數(shù)額、家庭經(jīng)濟(jì)條件、主觀(guān)性?xún)r(jià)比來(lái)權(quán)衡決策，干擾因素多，決策效率低，共享決策參與能力弱。而對(duì)于使用商業(yè)保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用的家屬，其在做醫(yī)療決策時(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較小，更多考慮的是是否有利于病人的治療康復(fù)，在決策效率、治療方案選擇等方面優(yōu)于自費(fèi)家屬，共享決策參與能力更強(qiáng)。因此，對(duì)于自費(fèi)家屬，醫(yī)護(hù)人員在臨床治療方案選擇上應(yīng)適當(dāng)考慮家屬的實(shí)際經(jīng)濟(jì)承受能力，對(duì)實(shí)際治療用處不大的檢查、化驗(yàn)、護(hù)理等可不開(kāi)，盡量降低家屬的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，在與家屬進(jìn)行溝通時(shí)，應(yīng)注重溝通技巧，不要使用帶歧視性的語(yǔ)言加重家屬心理負(fù)擔(dān)。

3.2.4 家屬性別 本研究的多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，家屬性別影響其共享決策的參與能力，男性家屬其共享決策的參與能力高于女性家屬。原因可能是相較于男性家屬，女性家屬的理性思維和心理承受力較弱，在ICU高壓環(huán)境下易煩躁、焦慮抑郁，影響其分析、判斷及決策能力[16]，導(dǎo)致其共同決策參與能力較弱。為此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)家屬的性別采取針對(duì)性的宣傳策略，尤其對(duì)于女性家屬應(yīng)注重情緒安撫，并提供必要的決策支持，提高其決策參與能力。

3.3 局限性 本次調(diào)查研究的樣本來(lái)源于一家醫(yī)院，且數(shù)量偏少，未對(duì)病人的疾病數(shù)量及類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)，相關(guān)調(diào)查結(jié)果可能存在一定的偏倚，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。在今后的研究中建議擴(kuò)大調(diào)查范圍，增大樣本量，進(jìn)一步探索相關(guān)影響因素，為ICU共享決策的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)ICU病人家屬共享決策參與能力進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)家屬共享決策參與能力水平較低，決策類(lèi)型以被動(dòng)型為主。病人是否首次進(jìn)入ICU、病人醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家屬焦慮抑郁情況及性別是影響家屬共享決策參與能力的主要因素(P<0.05)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多鼓勵(lì)家屬參與共享決策，主動(dòng)了解其參與決策的需求，采取針對(duì)性的干預(yù)措施為病人提供決策支持，減少家屬的決策壓力，提高家屬共享決策參與能力及決策質(zhì)量。