李 琪，楊麗君，魏丹蓮，王相淇，李玉伶，龍 裕，李 洋，馬宏文

2014年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析報(bào)告顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率在全部惡性腫瘤中位居第3位，死亡率位居第5位[1]。盡管經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，預(yù)后并發(fā)癥和治療副作用仍然嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量[2]。結(jié)直腸癌病人的預(yù)后管理需要醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注。有研究報(bào)道，體力活動(dòng)可以使結(jié)直腸癌患病率降低20%～25%，減輕病人負(fù)性情緒，提高結(jié)直腸癌病人的生存率[3-5]。美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的指南推薦癌癥幸存者每周至少3次中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，以改善癌癥治療常見副作用[6]。而國內(nèi)研究表明僅有25.6%結(jié)直腸癌病人達(dá)到了指南推薦活動(dòng)量[7]。因此，為積極開展體力活動(dòng)干預(yù)措施，需要深入探討結(jié)直腸癌病人體力活動(dòng)狀況，了解其內(nèi)心態(tài)度與體驗(yàn)。近年來，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注結(jié)直腸癌病人體力活動(dòng)的真實(shí)感受，并以此開展較多的質(zhì)性研究。單一的質(zhì)性研究并不能全面了解結(jié)直腸癌病人的體力活動(dòng)體驗(yàn)。本研究采用Meta整合的方法整合結(jié)直腸癌病人體力活動(dòng)體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果，更全面地了解結(jié)直腸癌病人體力活動(dòng)的內(nèi)心活動(dòng)，以期更好地開展個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：結(jié)直腸癌病人；②感興趣現(xiàn)象：結(jié)直腸癌病人的體力活動(dòng)的體驗(yàn)；③情境：病人確診為結(jié)直腸癌后體力活動(dòng)的全過程；④研究類型：采用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志等研究方法的質(zhì)性研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①僅有摘要、無法獲取全文的文獻(xiàn)；②非中英文文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、CLNAHL、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，收集從建庫至2022年8月關(guān)于結(jié)直腸癌病人體力活動(dòng)的相關(guān)質(zhì)性研究。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞：enterostomy，colorectal tumors,physical activity,exercise,abdominal training,qualitative research,experience*。中文檢索詞：腸造口/結(jié)直腸癌/大腸癌、體力活動(dòng)/身體行為/運(yùn)動(dòng)/康復(fù)/訓(xùn)練/鍛煉/腹部鍛煉、質(zhì)性研究/定性研究/扎根理論/焦點(diǎn)小組法/內(nèi)容分析/民族志/扎根理論/敘事/現(xiàn)象學(xué)/主題分析、體驗(yàn)/經(jīng)驗(yàn)/經(jīng)歷/感受/訪談/態(tài)度/心理。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名接受過循證實(shí)踐方法系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，通過交叉核對(duì)如有分歧無法達(dá)成一致時(shí)，由第3名研究者裁決。將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote軟件，第一步通過閱讀文獻(xiàn)題目及摘要來排除主題不符文獻(xiàn)；再通過閱讀全文納入最終文獻(xiàn)。提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、質(zhì)性研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、情境因素、主要研究結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量分A、B、C 3個(gè)等級(jí)。由2名研究者進(jìn)行討論，意見不一致時(shí)由第3名研究者協(xié)助判斷。

1.5 資料分析方法 本研究采用匯集性整合法[8]整合文獻(xiàn)結(jié)果，通過對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、分析，提取原始研究結(jié)果的含義，歸納相似結(jié)果，形成新的類別，最終將類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)文獻(xiàn)檢索初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 770篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1 702篇；通過閱讀標(biāo)題和摘要篩選出42篇；通過閱讀全文，最終篩選出9篇符合要求的文獻(xiàn)[9-17]。包括7篇描述性質(zhì)性研究[9,11-12,14-17]，1篇現(xiàn)象學(xué)研究[13]，1篇敘事研究[10]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。對(duì)9篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中2篇[10,13]評(píng)價(jià)為A級(jí)，其余7篇[9,11-12,14-17]為B級(jí)，所有文獻(xiàn)均對(duì)研究目標(biāo)、研究問題、資料收集、資料分析、結(jié)果及倫理審查做了詳細(xì)的解釋，7篇研究[9,11-12,14-17]未闡述其研究的哲學(xué)基礎(chǔ)，3篇研究[12,15-16]未從文化背景、價(jià)值觀的角度說明研究者自身的狀況，5篇研究[9,12,14-16]未闡述研究者和研究的相互影響。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta整合結(jié)果 本研究共提煉了47個(gè)明確的研究結(jié)果，將相似的研究結(jié)果歸納形成10個(gè)新類別，得出4個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：結(jié)直腸癌病人參與體力活動(dòng)的促進(jìn)因素

2.3.1.1 類別1：病人感知?jiǎng)恿?結(jié)直腸癌病人相信體力活動(dòng)的益處，并希望借此可以幫助身體康復(fù)、預(yù)防化療造成身體衰竭、提高化療效果[15]、改善造口健康(“身體活動(dòng)也能讓東西通過腸道和造口移動(dòng)”[13])以及做好體重管理，并且認(rèn)為術(shù)前活動(dòng)有利于手術(shù)的進(jìn)行[17]?；顒?dòng)中心率監(jiān)護(hù)儀反饋的信息激勵(lì)著病人去堅(jiān)持鍛煉(“我都會(huì)從應(yīng)用程序中讀取結(jié)果，因?yàn)槠渲杏幸恍﹦?dòng)力”[15])，增強(qiáng)病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的信心以及重建癌癥后生活的動(dòng)力。同時(shí)本身有鍛煉習(xí)慣的病人對(duì)其表現(xiàn)出興趣(“我得病前就有鍛煉的習(xí)慣，只是現(xiàn)在活動(dòng)量比以前少了”[16])。與此同時(shí)，家庭角色壓力是使病人堅(jiān)持活動(dòng)的重要原因(“不工作怎么養(yǎng)家?我還有個(gè)80多歲的老母親需要贍養(yǎng)”[16])。

2.3.1.2 類別2：外部支持 來自治療師的監(jiān)督和約定、病友支持是支撐病人堅(jiān)持體力活動(dòng)的外部因素。與治療師的約定提升了病人活動(dòng)積極性，而治療師專業(yè)知識(shí)的支持和監(jiān)督促使病人在活動(dòng)過程中更具有安全感(“我認(rèn)為重要的是有一些專業(yè)人士，你對(duì)他們的指導(dǎo)充滿信心，并且他們不要給我太多壓力，但我覺得他們幫助我比我自己做得更多”[15])。病友之間相互分享經(jīng)驗(yàn)會(huì)使病人產(chǎn)生信任感，依據(jù)病友活動(dòng)情況去參與活動(dòng)(“病友群有時(shí)會(huì)有人分享他們的運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，人家都能做的我就去試”[16])。

2.3.2 整合結(jié)果2：結(jié)直腸癌病人在體力活動(dòng)中感知困境

2.3.2.1 類別3：軀體癥狀負(fù)擔(dān) 癌癥治療帶來的疲乏[10]、疼痛、惡心、周圍神經(jīng)病變等副作用[16]和造口并發(fā)癥加重病人軀體負(fù)擔(dān)[13]，是病人放棄活動(dòng)的重要原因(“術(shù)后的前幾個(gè)月，原來肛門處疼痛、墜脹，憋得難受?，F(xiàn)在走的時(shí)間長點(diǎn)了就感覺疝氣墜得慌，腹部像是放了個(gè)球一樣，抻得皮膚疼”；“每次化療都惡心好幾天,不愿意活動(dòng),身上沒勁啊”[16])。病人將疾病造成的疲乏和精力減退歸因于年齡增長，主觀上參與體力活動(dòng)的積極性降低(“隨著年齡的增長，無論如何你都會(huì)缺乏能量”[11])。

2.3.2.2 類別4：心理障礙 社交恐懼(“我很害羞，所以去團(tuán)體”[11])、缺乏努力和意志力(“有些人像我一樣懶惰”[11])、因造口而產(chǎn)生病恥感(“天天戴著造口袋,臟、有味,在人前挺尷尬的,我很避諱這些”[16])、日程安排沖突(“當(dāng)我工作的時(shí)候就很難得到鍛煉和鍛煉的時(shí)間”[11])、對(duì)運(yùn)動(dòng)不感興趣(“我從來沒有參加過一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，這根本不是我的興趣”[11])、對(duì)于認(rèn)為自己無法勝任造口自我護(hù)理的病人會(huì)主動(dòng)避免參與社會(huì)活動(dòng)(“我一看到出血就會(huì)刻意減少活動(dòng)，怕出血更厲害”[16])，同時(shí)對(duì)活動(dòng)過程中發(fā)生造口袋泄露和造口并發(fā)癥的擔(dān)憂[13]。

2.3.2.3 類別5：社會(huì)支持的缺乏 由于缺乏醫(yī)護(hù)人員有關(guān)體力活動(dòng)的指導(dǎo)，病人對(duì)如何開展體力活動(dòng)產(chǎn)生迷茫和不安全感(“沒有人教過我啊,可能這個(gè)事還是不太重要吧”[16])。同時(shí)在傳統(tǒng)康復(fù)觀念的影響下，存在家屬過度保護(hù)病人現(xiàn)象，不利于病人活動(dòng)(“孩子說我現(xiàn)在是病人，不能和術(shù)前一樣活動(dòng)那么多了”[16])。另外，目前公共設(shè)施等社會(huì)支持性資源無法滿足病人參與體力活動(dòng)的需求，病人外出活動(dòng)的主動(dòng)性降低(“我一般不出門鍛煉，沒有換袋子的地方啊”[16])。有病人認(rèn)為醫(yī)學(xué)檢測(cè)可以預(yù)防疾病，因此減弱了參與體力活動(dòng)的動(dòng)力(“我只是覺得沒有必要做太多”[11])。

2.3.2.4 類別6：環(huán)境因素 炎熱的環(huán)境限制病人戶外活動(dòng)(“我在這種天氣下不這樣做……太熱了”[11])，搬家?guī)砹谁h(huán)境的陌生感以及不熟悉活動(dòng)場(chǎng)地(“自從去年夏天開始，我就沒有去過那里”[14])。

2.3.3 結(jié)直腸癌病人在體力活動(dòng)中感知益處

2.3.3.1 類別7：身體獲益 通過參與每周體力活動(dòng)，病人反映體力活動(dòng)能夠顯著改善軀體癥狀，其中包括疲乏感減輕(“我真的相信這一切都幫助我控制了副作用，減少了疲勞，恢復(fù)到‘正常’的感覺等”[12])、身體狀況改善(“當(dāng)我開始鍛煉時(shí)，我變得更好了”[15])。有部分病人相信體力活動(dòng)是治療不可或缺的一部分，有利于其康復(fù)治療(“步行和其他運(yùn)動(dòng)方式對(duì)您的康復(fù)非常有益”[17])。

2.3.3.2 類別8：精神面貌改善 癌癥的診斷、術(shù)后身體形象紊亂造成病人形成消極的自我概念，病人產(chǎn)生了孤獨(dú)感。病人認(rèn)為在體力活動(dòng)過程中獲得了成就感和動(dòng)力，增強(qiáng)內(nèi)在繼續(xù)堅(jiān)持活動(dòng)信心[9]，減輕抑郁，產(chǎn)生幸福感，使內(nèi)心更加平靜[12](“它建立信心，表明生活可以恢復(fù)正?！盵9]；“老實(shí)說，我認(rèn)為這對(duì)你的精神也有幫助，因?yàn)槌鋈ミ\(yùn)動(dòng)，這很有幫助”[15])。

2.3.4 整合4：對(duì)專業(yè)人員制訂有監(jiān)督的個(gè)性化方案的需求

2.3.4.1 類別9：尋求相關(guān)人員的監(jiān)督和指導(dǎo) 對(duì)于結(jié)直腸癌病人，如何開展體力活動(dòng)離不開治療師的專業(yè)指導(dǎo)，病人期望由專業(yè)人員為他們提供活動(dòng)方式(“如果能保證你不用擔(dān)心皮膚上的造口分離，那就太好了”[17])，并且病人認(rèn)為自主堅(jiān)持體力活動(dòng)的習(xí)慣存在一定的困難。在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和鼓勵(lì)下，病人會(huì)更有動(dòng)力去堅(jiān)持完成每次活動(dòng)計(jì)劃[9]。

2.3.4.2 類別10：個(gè)性化活動(dòng)的需求 病人表示更傾向于自己感興趣的活動(dòng)方式(“我本來不想游泳，如果我必須那樣做，你會(huì)失去我的”[9])，同時(shí)對(duì)開展鍛煉的時(shí)間要求有所不同(“我在治療結(jié)束后3周開始，我認(rèn)為那是最好的時(shí)間”[9])，并希望醫(yī)務(wù)人員能夠根據(jù)自身實(shí)際情況設(shè)計(jì)個(gè)性化方案(“是的，他們確實(shí)根據(jù)體型的變化調(diào)整練習(xí)”[15])，這樣更有信心堅(jiān)持下去。

3 討論

3.1 加強(qiáng)體力活動(dòng)健康宣教，增強(qiáng)結(jié)直腸癌病人體力活動(dòng)動(dòng)力 大部分人類活動(dòng)是由內(nèi)部動(dòng)機(jī)和外部動(dòng)機(jī)的合并驅(qū)動(dòng)[18]。內(nèi)在動(dòng)力能夠促進(jìn)個(gè)體形成并維持健康行為[19]，而個(gè)體的體力活動(dòng)需要外部支持來觸發(fā)，再通過動(dòng)機(jī)內(nèi)化過程逐漸形成固有行為和維持行為改變[20]。確診癌癥使病人反思其不健康生活方式，并期望通過改變不良的生活方式，增進(jìn)化療效果，恢復(fù)到正常的身體活力。另外，來自家庭角色的壓力需要病人承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任，激勵(lì)病人自覺參與體力活動(dòng)。同時(shí)外部支持也是影響結(jié)直腸癌病人參與體力活動(dòng)重要因素。一項(xiàng)國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有52%的臨床醫(yī)生熟悉結(jié)直腸癌病人的飲食和體力活動(dòng)[21]，許多醫(yī)生未能及時(shí)關(guān)注病人的體力活動(dòng)情況。Romero-Elías等[22]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)直腸癌體力活動(dòng)內(nèi)容的不熟悉也會(huì)影響病人參與活動(dòng)。因此，需要提高醫(yī)務(wù)人員體力活動(dòng)的意識(shí)，開展體力活動(dòng)內(nèi)容培訓(xùn)，深入掌握不同病情的體力活動(dòng)要點(diǎn)。另外，還需加強(qiáng)對(duì)病人有關(guān)鍛煉的健康宣教，向病人講解體力活動(dòng)的內(nèi)容和益處，調(diào)動(dòng)病人參與積極性。有研究表明，在體力活動(dòng)中使用心率監(jiān)護(hù)儀為病人提供有關(guān)運(yùn)動(dòng)行為的反饋，可以增加病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的信心[23]。護(hù)理人員可指導(dǎo)病人及其家屬正確使用心率檢測(cè)儀以及自我監(jiān)測(cè)等工具，使病人了解自身活動(dòng)狀況，以提高病人參與體力活動(dòng)的積極性。

3.2 全面評(píng)估障礙因素，制訂個(gè)性化方案 病人感知運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)阻礙其參與及堅(jiān)持體力活動(dòng)[24]。有研究表明，接受造口術(shù)及術(shù)后輔助放化療的病人體力活動(dòng)水平較低[25]，同時(shí)癌癥相關(guān)癥狀會(huì)導(dǎo)致病人體力活動(dòng)受限。不良的氣候因素以及居住環(huán)境改變所帶來的陌生感會(huì)降低病人參與活動(dòng)的積極性。年齡增加以及其相關(guān)的精力缺乏造成病人鍛煉興趣減退，體力活動(dòng)水平降低，同時(shí)心理障礙因素、缺乏社會(huì)支持也是限制病人體力活動(dòng)的重要因素。對(duì)此，在開展體力活動(dòng)前醫(yī)護(hù)人員需要全面評(píng)估病人參與體力活動(dòng)的障礙因素，積極改善癌癥治療帶來的副作用，預(yù)防并及時(shí)處理造口并發(fā)癥。在訪談中部分病人提出對(duì)運(yùn)動(dòng)方案內(nèi)容的偏好，表明其更傾向于愛好的運(yùn)動(dòng)、一對(duì)一個(gè)性化方案、有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)方式。因此，需要充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管作用，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為病人提供專業(yè)的體力活動(dòng)指導(dǎo)，根據(jù)不同病人自身狀況以及感興趣內(nèi)容制定個(gè)性化活動(dòng)策略，但考慮到醫(yī)護(hù)人員資源不足以實(shí)施一對(duì)一指導(dǎo)，可以開展小組鍛煉形式。病人認(rèn)為無法自行實(shí)施造口護(hù)理，從而不愿進(jìn)行體力活動(dòng)[16]。研究顯示，病人的自我管理與癌癥后生活重建密切相關(guān)[26]。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)病人自我護(hù)理能力，指導(dǎo)病人掌握正確的造口袋傾倒及更換方法、日?；顒?dòng)注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理等技能，提供微信等線上交流平臺(tái)，針對(duì)不同階段的造口護(hù)理問題給予個(gè)性化指導(dǎo)，幫助病人重建癌癥后生活。

3.3 實(shí)施參與式護(hù)理模式，加強(qiáng)社會(huì)支持 除了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持，家庭成員、病友支持對(duì)病人而言也是必不可少的。家屬的過度保護(hù)造成病人體力活動(dòng)水平較低。因此，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對(duì)家屬體力活動(dòng)相關(guān)知識(shí)的健康宣教，轉(zhuǎn)變其靜養(yǎng)傳統(tǒng)觀念，促進(jìn)家屬與病人之間的溝通，減少病人孤獨(dú)感，提升幸福感，并使其明確病人在不同階段需要如何進(jìn)行不同體力活動(dòng)，實(shí)施家屬參與式護(hù)理模式，協(xié)助、監(jiān)督病人康復(fù)以提高其依從性。護(hù)理人員還需注重病友支持，開展同伴教育干預(yù)模式，加強(qiáng)病友關(guān)系網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建和維持，由有體力活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的病友講解自己活動(dòng)方式以及活動(dòng)益處，建立微信病友群以促進(jìn)病友之間的知識(shí)共享，開展小組健身活動(dòng)以相互鼓勵(lì)和分享經(jīng)驗(yàn)，以提高病人參與的積極性。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta整合，深入探討結(jié)直腸癌病人對(duì)體力活動(dòng)的真實(shí)體驗(yàn)，經(jīng)整合發(fā)現(xiàn)病人參與體力活動(dòng)的態(tài)度多為積極的，能堅(jiān)持活動(dòng)的病人能感知體力活動(dòng)的益處，但仍存在個(gè)性化指導(dǎo)和監(jiān)督的需求和障礙因素。因此，未來研究需開展基于循證的干預(yù)研究，關(guān)注病人內(nèi)心體驗(yàn)，制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)，以促進(jìn)病人積極參與體力活動(dòng)。本研究存在以下局限性：①僅納入中英文文獻(xiàn)，排除了其他語言文獻(xiàn)，使結(jié)果可能存在偏倚；②本研究僅探討病人參與體力的內(nèi)心體驗(yàn)，未研究醫(yī)務(wù)人員及家屬對(duì)其參與體力活動(dòng)的態(tài)度，無法全面了解病人參與體力活動(dòng)的影響因素；③本研究中的病人來自不同國家和地區(qū)，文化背景不同，其內(nèi)心的感受和體驗(yàn)可能不同。