彭思意,陳 勇,魏 濤,李旭英,李坤艷,胡美華
藥物臨床試驗是抗腫瘤新藥在研發(fā)階段的必經(jīng)過程,也是藥品注冊推向市場的一個重要環(huán)節(jié)。近年來,全球新藥研發(fā)迅猛發(fā)展,抗腫瘤新藥不斷涌現(xiàn),促使抗腫瘤藥物臨床試驗進(jìn)入快速發(fā)展階段[1-3]。據(jù)中國藥物臨床試驗登記與信息公示平臺顯示,Ⅰ期腫瘤臨床試驗是增長率最高的臨床試驗,增長率達(dá)40.07%。Ⅰ期臨床試驗是藥物首次進(jìn)入人體的試驗,這類藥物耐受性和安全性是未知的,加之腫瘤臨床試驗的受試者是腫瘤病人,大多病人處于疾病晚期,較其他藥物試驗更加復(fù)雜,研究人員必須進(jìn)行充分的風(fēng)險評估和管理,以保證受試者的用藥安全[4-5]。有學(xué)者從整體化質(zhì)量管理的角度出發(fā),提出抗腫瘤藥物Ⅰ期臨床試驗全員參與、早期介入和全程優(yōu)化的質(zhì)量管理理念,充分肯定了研究護(hù)士在質(zhì)量管理中的重要作用[6]。研究護(hù)士工作范圍涉及臨床試驗的各個方面,包括為受試者提供護(hù)理關(guān)懷、維護(hù)受試者的權(quán)益、協(xié)調(diào)和執(zhí)行試驗計劃、確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性等,在臨床試驗質(zhì)量管理中擔(dān)任重要角色[7-8]。而目前尚未見有關(guān)以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊全員參與臨床試驗質(zhì)量管理的報道。我院于2017年正式建立了早期臨床研究中心(以下簡稱Ⅰ期病房),構(gòu)建了以護(hù)士為主導(dǎo)的抗腫瘤藥物Ⅰ期臨床試驗全程化管理模式,取得了較好的臨床成效,現(xiàn)報告如下。
1.1 問題分析 Ⅰ期病房成立之前,我院的Ⅰ期臨床試驗管理方面存在以下問題。①Ⅰ期臨床試驗與Ⅱ~Ⅳ期臨床試驗同在臨床科室開展,臨床研究護(hù)士由臨床護(hù)士兼職,缺乏專業(yè)的管理團(tuán)隊;②兼職研究護(hù)士臨床工作相對繁重,工作更側(cè)重于受試者用藥依從性及樣本采集,而無法全程關(guān)注受試者藥物不良事件(adverse event,AE)的發(fā)生并及時記錄以及上報,護(hù)理缺乏整體性;③兼職研究護(hù)士通常只負(fù)責(zé)受試者本次周期的給藥及護(hù)理,受試者居家期間,大部分是由研究協(xié)調(diào)員(CRC)追蹤隨訪,受試者管理缺乏延續(xù)性;④大多數(shù)臨床科室的兼職研究護(hù)士僅限于藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范(GCP)基礎(chǔ)培訓(xùn),缺乏系統(tǒng)的研究護(hù)士崗位培訓(xùn);⑤兼職研究護(hù)士崗位職責(zé)不清晰,工作量無法準(zhǔn)確量化,護(hù)士工作積極性低。
1.2 全程化管理模式的構(gòu)建 針對上述問題,我科成立后進(jìn)行了相應(yīng)改進(jìn),構(gòu)建了以護(hù)士為主導(dǎo)的抗腫瘤藥物Ⅰ期臨床試驗全程化管理方案,具體如下。項目啟動前,護(hù)士長按照抗腫瘤藥物類型將項目分配給一名研究護(hù)士,將其作為此項目的質(zhì)量控制(質(zhì)控)護(hù)士,負(fù)責(zé)與臨床監(jiān)查員(CRA)溝通試驗方案、制作操作流程表,審核原始表格、試驗藥品、設(shè)備、物資以及培訓(xùn)相關(guān)人員,完成以上工作后,項目才可啟動。受試者知情同意后,到Ⅰ期病房進(jìn)行篩選期檢查,檢查結(jié)果符合方案要求后,護(hù)士則為其進(jìn)行住院預(yù)約登記,制訂用藥計劃以及確定下次返院訪視時間,在CRC協(xié)助下全程追蹤受試者AE發(fā)生情況,直至病人完成所有周期治療或出組。對用藥過程中發(fā)生AE的受試者及時上報并積極處理,必要時迅速轉(zhuǎn)介重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。項目結(jié)束后,由質(zhì)控護(hù)士整理試驗數(shù)據(jù),總結(jié)反饋本試驗中出現(xiàn)的問題及可避免的潛在風(fēng)險。具體流程如圖1所示。
圖1 抗腫瘤藥物Ⅰ期臨床試驗病房全過程管理流程
1.3 建立以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊 病房組建了Ⅰ期臨床試驗多學(xué)科管理團(tuán)隊,包括8名研究醫(yī)生、9名研究護(hù)士、2名藥師、CRC若干名、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)治療師。其中,護(hù)士長任組長;研究醫(yī)生負(fù)責(zé)篩選病人,管理在院及門診隨訪的受試者;藥師負(fù)責(zé)用藥安全指導(dǎo);CRC協(xié)助護(hù)士記錄試驗數(shù)據(jù)、一對一聯(lián)絡(luò)病人與申辦方;心理咨詢師負(fù)責(zé)腫瘤受試者的心理疏導(dǎo);營養(yǎng)治療師負(fù)責(zé)針對有營養(yǎng)不良風(fēng)險的受試者提供個性化飲食方案;研究護(hù)士則在團(tuán)隊成員的配合下,保障受試者從篩選評估、入院給藥、標(biāo)本采集、藥品管理、AE觀察、出院后隨訪到試驗結(jié)束出組等階段的工作高效有序地完成。
1.4 早期臨床研究中心專職研究護(hù)士崗位資質(zhì)要求及崗位職責(zé) 資質(zhì)要求:①通過崗位競聘取得研究護(hù)士崗位資質(zhì),護(hù)師及以上職稱;②參加藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)培訓(xùn),取得國家級及以上級別GCP培訓(xùn)合格證書;③從事臨床研究工作2年以上;④取得早期臨床研究中心科內(nèi)資質(zhì)評估認(rèn)證,能夠準(zhǔn)確評估受試者狀況并進(jìn)行專業(yè)的判斷。崗位職責(zé):①能與病人進(jìn)行專業(yè)且有效的知情同意溝通及護(hù)理評估;②制訂臨床試驗用藥及護(hù)理計劃;③收集、錄入、整理受試者標(biāo)本和信息;④管理臨床試驗環(huán)境、藥物、設(shè)備、樣本;⑤健康教育,保護(hù)受試者利益;⑥追蹤隨訪,記錄病人用藥反應(yīng)、疾病發(fā)展情況,給予用藥指導(dǎo)。
2.1 篩選階段 Ⅰ期病房作為平臺科室,其受試者主要來源于臨床科室住院的腫瘤病人,也有少部分來源于申辦方招募、門診及線上診室。受試者到病房后,由研究護(hù)士協(xié)助其完成篩選期的所有檢查,待檢查結(jié)果符合方案納入與排除標(biāo)準(zhǔn)后,允許受試者入組。若篩選時遇到問題,例如受試者未到達(dá)藥物洗脫期、存在方案不允許的合并用藥、血壓/血糖控制不佳等,研究護(hù)士會與醫(yī)生溝通,對受試者進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo),待病人條件符合后,在方案允許的情況下重新進(jìn)行核查,保障受試者不會因誤納、檢驗檢查結(jié)果評價不全等方案偏離及違背情況出現(xiàn)而導(dǎo)致受試者被迫退出試驗。
2.2 預(yù)約階段 受試者確認(rèn)入組后,分管該受試者的研究護(hù)士結(jié)合試驗方案、試驗藥品到位情況、需住院天數(shù)、受試者的一般情況以及其需求進(jìn)行住院日期和床位的預(yù)約,在不延誤受試者治療和確保其安全的前提下,盡量縮短受試者等待時間。在受試者完成本周期的治療后,負(fù)責(zé)該受試者的研究護(hù)士會按照方案,對其返院進(jìn)行訪視和下周期給藥的日期做好預(yù)約登記,依托CRC和信息化技術(shù)做好一對一的精準(zhǔn)日程預(yù)約和日期提醒,以期降低受試者因停藥導(dǎo)致疾病進(jìn)展或停藥時間達(dá)到或超出方案規(guī)定時限而被迫出組的風(fēng)險。
2.3 辦理入院 ①病情評估:住院當(dāng)天,醫(yī)護(hù)人員對受試者進(jìn)行入院評估,確認(rèn)受試者知情并可行臨床試驗用藥后,辦理入院。②制作臨床試驗操作流程表:研究護(hù)士會在受試者入院當(dāng)天與該項目CRC再次核對受試者本次住院治療期間的試驗操作流程表并打印出來,流程表會詳細(xì)顯示根據(jù)試驗方案該受試者整個住院期間需要做的治療與操作,包括采血、大小便收集、心電圖、給藥、生命體征等時間和窗口,以及試驗操作的注意事項、標(biāo)本處理方法等,確保試驗過程清晰可行,避免發(fā)生因護(hù)士漏做操作而引起的方案違背。③飲食要求與輸液通路的選擇:入住后,研究護(hù)士會與受試者交代試驗方案流程與注意事項,口服藥受試者將會被強(qiáng)調(diào)其飲食要求,需要定時禁食禁飲;對于注射藥受試者,由具有靜脈治療??谱C書的研究護(hù)士和醫(yī)生共同評估病人試驗方案、用藥周期、病人自身血管情況,與病人共同選擇最優(yōu)輸液工具[9-10],保證腫瘤試驗藥物的安全輸注。④復(fù)核審方模式:醫(yī)囑審核采用“醫(yī)師+護(hù)士+項目管理員”的復(fù)核審方模式,醫(yī)生開具醫(yī)囑和處方后,由護(hù)士核對、項目管理員復(fù)審?fù)ㄟ^,CRC才能去藥房領(lǐng)藥,藥品取回病房后,由研究護(hù)士與CRC再次核對后按藥品儲存要求保存至病房的衛(wèi)星藥房,以備受試者使用。
2.4 用藥階段 ①責(zé)任制整體護(hù)理:我院Ⅰ期病房采用的是責(zé)任制整體護(hù)理模式,責(zé)任護(hù)士對受試者進(jìn)行全程管理,包括治療前評估、血管通道護(hù)理、安全給藥、收集標(biāo)本、觀察藥物不良反應(yīng)及處理、癥狀管理、全程健康教育和延續(xù)護(hù)理等。②藥物的閉環(huán)管理:治療期間,病房研究護(hù)士均需嚴(yán)格遵守試驗藥物的閉環(huán)管理,從取藥、接收、配制、核對、輸注到廢棄物處理、藥物回收,均詳細(xì)記錄在臨床試驗原始表格和科室臺賬上,實現(xiàn)了Ⅰ期病房治療信息和藥品信息的全程可追溯性。③多學(xué)科團(tuán)隊管理藥物不良反應(yīng):多學(xué)科團(tuán)隊管理臨床相關(guān)不良事件是臨床上較為常見的行之有效的做法[11-12]。病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)AE或其他特殊情況,會及時告知醫(yī)生,同時上報倫理、申辦方、醫(yī)學(xué)部、藥學(xué)部,病房會啟動多學(xué)科聯(lián)合(MDT)診療模式,由研究醫(yī)生對病人疾病進(jìn)行判斷,制訂治療方案,評價治療效果;由護(hù)士對病人進(jìn)行癥狀的評估管理,減輕病人痛苦;由申辦方及臨床藥師共同對受試者藥物使用進(jìn)行合理化的評估,并采取方案允許范圍內(nèi)的干預(yù)措施;面對心理壓力大的受試者,由專業(yè)的心理咨詢師對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),保證治療的連續(xù)性。④綠色急救通道:我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)與Ⅰ期病房之間開通了緊急綠色通道。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)有病情危急的受試者需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療時,啟動一鍵報警按鈕,會有保衛(wèi)科人員3 min內(nèi)趕到病房,協(xié)助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行受試者轉(zhuǎn)運,保證受試者能快速地轉(zhuǎn)入ICU治療,確保了腫瘤受試者的診療安全[13]。
2.5 隨訪階段 ①癥狀預(yù)警:研究護(hù)士在藥物臨床試驗多學(xué)科團(tuán)隊中具有多重作用,是教育者、管理者、護(hù)理者,還是研究者與受試者之間協(xié)調(diào)、溝通的橋梁[14-15]。抗腫瘤藥物Ⅰ期臨床試驗較普通的腫瘤治療更為復(fù)雜,受試者的AE難以預(yù)測,早期識別和管理藥物相關(guān)并發(fā)癥是預(yù)防住院、降低AE發(fā)生率、防止治療中斷和維持研究藥物劑量的關(guān)鍵[16]。研究護(hù)士通過加強(qiáng)與受試者的溝通,結(jié)合用藥過程中出現(xiàn)的AE,借助醫(yī)院延續(xù)護(hù)理平臺、CRC的協(xié)助及病人日記卡進(jìn)行充分癥狀預(yù)警,將受試者居家期間出現(xiàn)的癥狀實時反饋給研究醫(yī)生、藥師以及申辦方,進(jìn)行有針對性的專項指導(dǎo)。②院內(nèi)多部門聯(lián)動:病房加強(qiáng)了與醫(yī)院相關(guān)部門的聯(lián)動,必要時對病人進(jìn)行院內(nèi)或院外轉(zhuǎn)介。除此之外,我們還依托醫(yī)院??崎T診的資源,為居家的受試者提供血管通道、造口、傷口以及營養(yǎng)、心理等全方位??谱o(hù)理服務(wù)。
2.6 試驗結(jié)束 受試者完成全部周期治療或疾病進(jìn)展出組后,護(hù)士長會組織研究護(hù)士對該項試驗的結(jié)果進(jìn)行集體研討,并結(jié)合試驗各階段中出現(xiàn)的問題探索解決方案,進(jìn)一步完善病房的管理流程。
自2017年Ⅰ期病房建立以來,2017年—2022年病房臨床研究工作運行良好,能準(zhǔn)確、高效地開展高質(zhì)量的臨床試驗,及時與臨床科室對接,最大限度地減輕了腫瘤受試者的焦慮,提高了受試者安全感及治療信心。2016年全院Ⅰ期臨床試驗方案違背率為14.69%,成立Ⅰ期病房后方案違背率保持在可控范圍內(nèi),受試者護(hù)理不良事件及脫落率逐年降低,受試者滿意度逐年提高。5年來Ⅰ期病房共承接項目241項,在研項目146項,共入組受試者1 391例,總訪視量為14 842例次,完成了279種試驗藥品的5 736次發(fā)放、回收及記錄。見表1。
表1 2016年—2022年Ⅰ期病房工作相關(guān)指標(biāo)
4.1 借助“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺開展多途徑全程健康教育 利用互聯(lián)網(wǎng)平臺來加強(qiáng)病人的自我管理是目前臨床上較為常見的教育途徑[17-18]。Ⅰ期病房的工作需要護(hù)士嚴(yán)格按照試驗方案給藥、采血、送檢等,這也需要受試者或家屬具備一定的管理能力,配合醫(yī)護(hù)人員共同完成試驗。賦權(quán)是目前臨床上較為常見的健康教育方式[19-20]。Ⅰ期病房實行全程健康教育與賦權(quán)激勵教育模式,護(hù)士會為受試者及家屬提供全程的臨床試驗知識及建議,會和受試者共同制訂治療計劃,發(fā)放日記卡、記錄手冊及日程安排表,在不違背方案的前提下充分滿足受試者的需求,消除受試者對臨床試驗的恐懼與排斥心理,促使受試者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣,提高其自我效能,提升依從性。為了保證健康教育的效果,護(hù)士會結(jié)合不同治療階段受試者臨床試驗知識掌握的情況以及他們的需求,進(jìn)行全程、有針對性的健康教育。①預(yù)約階段:研究護(hù)士會對受試者進(jìn)行簡單的健康教育,比如介紹參加試驗的要求,試驗藥物、藥物不良反應(yīng)以及受試者的權(quán)利與義務(wù)等,讓病人對臨床試驗有初步的了解。②首次治療階段:也是Ⅰ期藥物試驗的重要階段,需要密集采血或生命體征監(jiān)測,此階段研究護(hù)士會針對治療前、中、后進(jìn)行分階段、有重點地對試驗流程、飲食要求、AE觀察和自身感受等進(jìn)行個體化的健康教育,發(fā)揮受試者能動性,提高其參與感。③再次治療階段:護(hù)士會通過延續(xù)護(hù)理平臺與居家受試者保持聯(lián)絡(luò)以及預(yù)約下次治療,保證受試者居家安全,優(yōu)化其治療流程,提高其滿意度。而為了滿足不同受試者的需求,病房豐富了護(hù)理健康教育的方式,包括視頻、手冊、展板、微信公眾平臺宣教以及一對一個性化指導(dǎo),很大程度提高了受試者健康教育的有效率、知曉率,改善了受試者的生活質(zhì)量。
4.2 提升研究護(hù)士專業(yè)能力,降低方案違背率,增強(qiáng)對受試者的安全管理 以護(hù)士為主導(dǎo)的Ⅰ期臨床試驗全程化管理將護(hù)理專業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等專業(yè)緊密結(jié)合。病房護(hù)士除參加GCP培訓(xùn)以外,護(hù)士長還會安排每月2次針對護(hù)理人員的藥物臨床試驗政策解讀、法律法規(guī)和倫理的培訓(xùn)。研究護(hù)士是藥物臨床試驗中的一線研究者[21],不僅要負(fù)責(zé)試驗藥品的保存、配制,還是給藥的直接執(zhí)行者、用藥指導(dǎo)者、藥物不良反應(yīng)的觀察者。病房每季度會聯(lián)合申辦方、藥學(xué)部、主要研究醫(yī)生對臨床試驗藥品作用機(jī)制、藥品保存、藥品配制技巧、藥品配伍禁忌、用藥安全及其不良反應(yīng)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容進(jìn)行討論學(xué)習(xí),幫助護(hù)士更新抗腫瘤新藥知識,提高其用藥水平。醫(yī)護(hù)人員每日會一同對前1 d發(fā)生藥物不良反應(yīng)的受試者進(jìn)行個案分析并對其所在的試驗方案進(jìn)行學(xué)習(xí)和解讀,通過這樣的一種復(fù)盤式學(xué)習(xí)與反思方法來更好地觀察、處理和追蹤AE。
除此之外,Ⅰ期病房的研究護(hù)士需學(xué)習(xí)腫瘤護(hù)理、靜脈管理、傷口造口護(hù)理等??浦R,推動科內(nèi)專項護(hù)理技能規(guī)范化,更好地為受試者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。同時,護(hù)士長會定期通過情景模擬演練來對護(hù)士進(jìn)行急救培訓(xùn),提高其急救技術(shù)水平,最大限度保障受試者的安全。
4.3 強(qiáng)化質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn),不斷優(yōu)化管理流程 為了全面保證抗腫瘤藥物臨床試驗護(hù)理質(zhì)量,Ⅰ期病房在“護(hù)理部-大科護(hù)士長-護(hù)士長”三級護(hù)理質(zhì)控體系下實行科內(nèi)逐級質(zhì)控。根據(jù)醫(yī)院、科室相關(guān)規(guī)章制度以及研究護(hù)士的核心能力制定了Ⅰ期病房護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和科內(nèi)逐級質(zhì)控制度,建立病房質(zhì)控記錄表和護(hù)理人員考核記錄本。在護(hù)士長的統(tǒng)籌管理下,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對科內(nèi)護(hù)理工作進(jìn)行日常檢查記錄,每月進(jìn)行質(zhì)控小結(jié)并考核備案,將考核結(jié)果與護(hù)士績效掛鉤,減少方案偏離和護(hù)理差錯的發(fā)生,提高藥物臨床試驗護(hù)理管理質(zhì)量的同時,最大限度保障受試者的安全。
抗腫瘤藥物Ⅰ期臨床試驗對發(fā)展癌癥內(nèi)科治療至關(guān)重要。近年來,開展藥物臨床試驗和在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立研究型病房逐漸得到社會和政府重視,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障臨床試驗受試者安全和項目質(zhì)量相繼設(shè)置了專職臨床研究護(hù)理崗位,探索臨床試驗護(hù)理服務(wù)與管理新模式。我院Ⅰ期病房診療模式是在不斷探索、學(xué)習(xí)、實踐、改進(jìn)過程中形成的,在實踐過程中取得了顯著成效,可推廣至其他醫(yī)院。