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        “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式對(duì)重性精神疾病病人的影響

        2023-03-31 04:12:26朱慶生閆勁草朱孔美田曉樂
        全科護(hù)理 2023年9期
        關(guān)鍵詞:重性精神疾病工作坊

        楊 怡,朱慶生,閆勁草,朱孔美,田曉樂

        中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心數(shù)據(jù)顯示,我國各類精神病病人例數(shù)已超過1億例,其中重性精神疾病病人約1 600萬例[1]。嚴(yán)重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴(yán)重,導(dǎo)致病人社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害,對(duì)自身健康狀況或客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí),或不能處理自身事務(wù)的精神障礙。當(dāng)前,不同國家在應(yīng)對(duì)非傳染性疾病和其他長期慢性疾病病人的需求方面構(gòu)建了不同的系統(tǒng),主要針對(duì)需緊急或偶發(fā)護(hù)理的病人。但長期護(hù)理情況則需要其他方法,其中一種是Wagner等提出的慢性病護(hù)理模式,隨后世界衛(wèi)生組織(WHO)將這一模式調(diào)整為慢性病創(chuàng)新護(hù)理模式框架(ICCCF)[2]。ICCCF包括8種類型的行動(dòng),都旨在實(shí)現(xiàn)協(xié)作護(hù)理一體化,它利用任務(wù)共享和提供者團(tuán)隊(duì)的服務(wù),在初級(jí)衛(wèi)生保健環(huán)境中為常見的心理健康問題(如抑郁、焦慮)提供以人為本、基于證據(jù)的治療。該模式應(yīng)保證人們能接受到健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和姑息治療,并且整合的精神衛(wèi)生服務(wù)模式還應(yīng)包含各部門之間以及各部門與病人的正式聯(lián)系及信息交換[3]。

        WHO在第六十六屆大會(huì)上通過的“2013—2020精神衛(wèi)生綜合行動(dòng)計(jì)劃”[4]中提出要在以社區(qū)為基礎(chǔ)的環(huán)境中提供全面、綜合和符合需求的精神衛(wèi)生與社會(huì)照護(hù)服務(wù)。國際上能最好保證精神疾病病人得到充分、優(yōu)質(zhì)的治療與照護(hù)的服務(wù)模式是“平衡保健模式”[3]。為促進(jìn)以社區(qū)為基礎(chǔ)的連續(xù)性精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提供,本研究在ICCCF指導(dǎo)下,探索構(gòu)建了以北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院(??漆t(yī)院)為載體,以三級(jí)精神??漆t(yī)院為指導(dǎo),以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊團(tuán)隊(duì)服務(wù)平衡保健照護(hù)模式,為重性精神障礙病人提供有針對(duì)性的身心整合式服務(wù),現(xiàn)對(duì)工作坊實(shí)施后病人的生存質(zhì)量、病情、參與社會(huì)能力等開展分析。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象 基于北京市朝陽區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)格化管理現(xiàn)狀,分別在城區(qū)的八里莊社區(qū)、左家莊社區(qū)和郊區(qū)的十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施干預(yù),干預(yù)時(shí)間為2021年1月—2022年1月。共102例重性精神疾病病人入組,3個(gè)社區(qū)分別為28例、36例和38例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合國際疾病分類第11版(ICD-11)[5]中重性精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~65歲;③臨床穩(wěn)定期≥3個(gè)月,無嚴(yán)重精神病性癥狀和暴力行為;④接受常規(guī)藥物治療;⑤小學(xué)以上文化程度,具備聽說讀寫的能力。干預(yù)期間6例病人脫落,最終96例病人進(jìn)入項(xiàng)目。

        1.2 干預(yù)方法 借鑒WHO推薦的ICCCF構(gòu)建符合我國國情的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式,實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性專科護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移,為病人提供集精神專業(yè)預(yù)防、診療、護(hù)理、康復(fù)、心理、社會(huì)支持的協(xié)作團(tuán)隊(duì)服務(wù),是我們精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)的重點(diǎn)。由于精神疾病具有慢性化的特點(diǎn),基于調(diào)查結(jié)果確定的干預(yù)內(nèi)容主要包括對(duì)社區(qū)精神障礙病人建立健康檔案、護(hù)理評(píng)估、及時(shí)訪視,開展個(gè)案管理,根據(jù)干預(yù)階段設(shè)計(jì)不同的團(tuán)體活動(dòng),前期以建立關(guān)系及社交訓(xùn)練為主,后期以鞏固和提高生活社會(huì)技能為主。

        基于北京市朝陽區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)格化管理現(xiàn)狀,分別在城區(qū)和郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式。①成立專職的管理團(tuán)隊(duì):組建由北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院??漆t(yī)生和護(hù)士、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和病人家庭成員組成的管理干預(yù)團(tuán)隊(duì)。對(duì)社區(qū)和家庭精神疾病病人照料者進(jìn)行培訓(xùn),主要通過課堂培訓(xùn)的方式進(jìn)行,內(nèi)容包括疾病專業(yè)知識(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理、日常照護(hù)、心理干預(yù)方法、康復(fù)護(hù)理技術(shù)、精神行為異常應(yīng)對(duì)策略等。同時(shí)建立醫(yī)患微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),由醫(yī)院??漆t(yī)護(hù)人員進(jìn)行在線指導(dǎo)和上門隨訪,幫助家庭成員完成對(duì)病人的康復(fù)干預(yù),并進(jìn)一步評(píng)估其病情和社會(huì)功能缺陷進(jìn)展,逐步建立起“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式。②管理職責(zé)分工:北京朝陽區(qū)第三醫(yī)院負(fù)責(zé)精神疾病病人的疾病診斷和治療工作;??漆t(yī)生、護(hù)士定期進(jìn)入下轄的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神類疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育,對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和病人家屬進(jìn)行健康教育;醫(yī)院與病人家屬建立良好的合作關(guān)系,使其參與到對(duì)病人的心理干預(yù)、用藥護(hù)理、病情和治療反饋中。同時(shí)面向社區(qū)群眾以講座、專家義診活動(dòng)等形式進(jìn)行健康教育,提高群眾對(duì)精神類疾病的認(rèn)知。每周開展1次,每次3~4 h。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)病人的日常疾病管理和綜合性評(píng)估工作,根據(jù)病人實(shí)際情況并結(jié)合精神疾病管理制度定期對(duì)病人和家屬進(jìn)行隨訪指導(dǎo),每周進(jìn)行2次或3次,每次1~2 h。另外在病人家屬的協(xié)助下建立病人監(jiān)管性數(shù)據(jù)庫。病人家屬負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行家庭護(hù)理管理,包括居家環(huán)境改造、生活護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、居家監(jiān)測(cè)等,監(jiān)督病人藥物服用情況、病情轉(zhuǎn)歸、疾病控制等。同時(shí)為每位病人配備家庭醫(yī)生。此外由醫(yī)院??漆t(yī)護(hù)人員通過微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或現(xiàn)場(chǎng)對(duì)照料者進(jìn)行心理支持,協(xié)助其完成對(duì)病人的管理和康復(fù)訓(xùn)練。每周進(jìn)行1次,每次1~2 h。

        1.3 評(píng)價(jià)工具及指標(biāo) 分別于干預(yù)前(2020年12月)和干預(yù)后(2022年2月)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估工具如下。

        1.3.1 自知力及治療態(tài)度問卷(ITAQ)[6]該問卷主要用于評(píng)估病人的自知力及治療態(tài)度,內(nèi)容共11項(xiàng),按0~2級(jí)評(píng)分,0分表示完全無自知力,1分表示有部分自知力,2分表示有完全自知力,得分越高表示自知力越完整。量表重測(cè)信度為0.869,Cronbach′s α系數(shù)為0.801~0.923,結(jié)構(gòu)效度較好,與臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)自知力的大體評(píng)估結(jié)果及簡明精神病評(píng)定量表(BPRS)之間的效度分別為0.708和-0.400[7]。

        1.3.2 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡表(WHOQOL-BREF)[8]包含4個(gè)維度(生理、心理、社會(huì)關(guān)系、周圍環(huán)境)共26個(gè)條目及1個(gè)生活質(zhì)量評(píng)分,分值越高說明該維度功能狀況越好,健康生存質(zhì)量越高。Cronbach′s α系數(shù)均大于0.7,提取的5個(gè)公因子共解釋60%左右的總方差,主要因子與原量表的結(jié)構(gòu)基本一致[9]。

        1.3.3 癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[10]該量表包含軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)因子,采用1~5分Likert 5級(jí)評(píng)分法,得分越高說明病人心理狀況越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.801~0.923,各癥狀效度系數(shù)為0.77~0.99[11]。

        1.3.4 大體功能評(píng)定量表(GAS)[12]該量表評(píng)估病人心理癥狀、社會(huì)功能和學(xué)習(xí)功能3個(gè)維度,同時(shí)兼顧評(píng)定精神病癥狀和社會(huì)職業(yè)功能,分為10級(jí),總分0~100分,評(píng)分越高表示功能越好。該量表Kappa值為0.30~0.89,多數(shù)在0.70以上,說明GAS的信度良好。GAS的效度也相當(dāng)高,國外曾比較33例抑郁癥病人的病情嚴(yán)重程度,與GAS評(píng)定結(jié)果相關(guān)系數(shù)為0.80[13]。

        1.3.5 個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)量表(PSP)[14]包括對(duì)社會(huì)有益的活動(dòng)、個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系、自我照料、擾亂及攻擊行為,總分0~100分,評(píng)分越高表示病人社會(huì)功能和人際交往能力越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.814,PSP總分研究者之間的一致性較好[組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.935],PSP重測(cè)一致性較好(ICC為0.890)[15]。

        1.3.6 社交技能評(píng)定目錄(SSC)[16]分為交談能力、建立關(guān)系能力和沖突處理能力3個(gè)方面,共計(jì)12個(gè)條目,各條目0~4級(jí)評(píng)分,評(píng)分越高表示受損越嚴(yán)重。該量表重測(cè)信度為0.93~0.99,評(píng)定者一致性為0.92,內(nèi)部一致性為0.81~0.94;SSC中文版得分與世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表Ⅱ(WHO-DASⅡ)、焦慮自評(píng)量表(SAS)得分呈正相關(guān)(r值為0.37~0.72,P<0.05)[17]。

        2 結(jié)果

        2.1 重性精神疾病病人干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較 干預(yù)后病人ITAQ總分、對(duì)疾病、住院、服藥治療的認(rèn)知得分均高于干預(yù)前(P<0.05),見表1。

        表1 重性精神疾病病人干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較 單位:分

        2.2 重性精神疾病病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 干預(yù)后重性精神疾病病人WHOQOL-BREF環(huán)境領(lǐng)域得分與干預(yù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 重性精神疾病病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 單位:分

        2.3 重性精神疾病病人GAS評(píng)分比較 干預(yù)后重性精神疾病病人GAS評(píng)分(78.06±10.49)分,明顯高于干預(yù)前的(64.46±12.93)分,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.612,P<0.001)。

        2.4 重性精神疾病病人干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較 干預(yù)前后比較,重性精神疾病病人SCL-90總分以及不同因子評(píng)分均有所下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 重性精神疾病病人干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較 單位:分

        2.5 重性精神疾病病人干預(yù)前后PSP評(píng)分比較 干預(yù)后重性精神疾病病人PSP評(píng)分(74.96±8.45)分,明顯高于干預(yù)前的(55.61±17.45)分,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.139,P<0.001)。

        2.6 重性精神疾病病人干預(yù)前后SSC評(píng)分比較 干預(yù)后重性精神疾病病人的交談能力、建立關(guān)系能力、沖突處理能力均有較明顯的改善,其SSC總分和各分項(xiàng)評(píng)分明顯低于干預(yù)前(P<0.05),見表4。

        表4 重性精神疾病病人干預(yù)前后SSC評(píng)分比較 單位:分

        3 討論

        3.1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可改善病人癥狀,提高康復(fù)效果 干預(yù)12個(gè)月時(shí)重性精神疾病病人GAS得分比干預(yù)前明顯提升,病人SCL-90評(píng)分明顯降低。說明“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可有效提高社區(qū)精神障礙病人的康復(fù)效果,與梁哲等[18]研究觀點(diǎn)一致。通過組織專題講座、一對(duì)一指導(dǎo)等形式幫助病人和家屬掌握精神疾病復(fù)發(fā)先兆表現(xiàn)以及如何尋求幫助,可有效提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知能力,提高治療依從性,幫助病人更好地控制癥狀;通過情緒管理、群體活動(dòng)對(duì)病人自身情緒和他人情緒的認(rèn)識(shí)、協(xié)調(diào)、引導(dǎo)、互動(dòng)和控制有積極的作用,充分挖掘和培養(yǎng)病人的情緒智商、駕馭情緒的能力,從而確保個(gè)體和群體保持良好的情緒狀態(tài);通過開展團(tuán)體活動(dòng)和針對(duì)性的心理干預(yù),加強(qiáng)病人自我情緒管理能力,促進(jìn)病人精神康復(fù)。

        3.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可改善病人認(rèn)知能力 干預(yù)后重性精神疾病病人ITAQ評(píng)分高于干預(yù)前,病人對(duì)疾病、對(duì)住院、對(duì)服藥治療的認(rèn)知程度均有所增長,說明病人對(duì)自己有病并要求治療的認(rèn)知能力增強(qiáng),與施冬青等[19]觀點(diǎn)一致。為重性精神疾病病人及其家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、觀看宣教視頻,醫(yī)患共同參與討論,采用通俗易懂的語言使病人及其監(jiān)護(hù)人對(duì)疾病有全面了解、認(rèn)識(shí)。講解營養(yǎng)、睡眠、生活方式、運(yùn)動(dòng)鍛煉等相關(guān)知識(shí),培養(yǎng)病人健康生活方式,保持規(guī)律的生活、合理的營養(yǎng)、充足的睡眠,積極地參與娛樂活動(dòng),保持良好健康生活習(xí)慣。在干預(yù)后開展的終末調(diào)查訪談結(jié)果顯示,入組病人對(duì)“工作坊”認(rèn)可度較高,認(rèn)為護(hù)理工作坊可明顯提高其精神疾病知識(shí)認(rèn)知水平、提高其生活能力、提升其社交能力、增進(jìn)其自信等,認(rèn)為自從參加工作坊以來,改善了與家人、鄰里的關(guān)系,增強(qiáng)了融入社會(huì)的自信和熱情,希望活動(dòng)持續(xù)開展。

        3.3 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可改善病人的社會(huì)環(huán)境,提高生存質(zhì)量 重性精神疾病病人肇事肇禍行為給社會(huì)帶來的影響,使得社會(huì)環(huán)境對(duì)精神疾病病人的友好度不高。長期以來,病人因?yàn)閷?duì)鄰里、同事或其他人員的關(guān)心、支持與幫助不夠,也很難在社會(huì)上體會(huì)到被關(guān)心和被支持,因此缺乏歸屬感是精神疾病病人的常態(tài)。本研究干預(yù)前生存質(zhì)量調(diào)查結(jié)果顯示,病人在生理領(lǐng)域的主觀感受優(yōu)于社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域,干預(yù)后WHOQOL-BREF評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,病人在環(huán)境領(lǐng)域提高的分?jǐn)?shù)高于其他3個(gè)領(lǐng)域,并且環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分明顯高于干預(yù)前,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后調(diào)查結(jié)果顯示,有85%的入組病人認(rèn)為參加完護(hù)理工作坊后,有很高的歸屬(社會(huì)融入)感。結(jié)果說明病人對(duì)融入社會(huì)的內(nèi)心渴望與畏懼。針對(duì)精神發(fā)育遲滯伴精神障礙病人,在干預(yù)中實(shí)施綜合干預(yù),有團(tuán)隊(duì)成員與病人交流溝通,緩解其自卑、抑郁、焦慮等不良情緒,并掌握其身心需求,促使干預(yù)的精細(xì)程度提高[20]。實(shí)施綜合干預(yù)將人文關(guān)懷視為前提,重視病人的情感需求、內(nèi)心需求,尊重病人的人格,充分理解病人的病情,促進(jìn)病人的主動(dòng)性、積極性提高,有效緩解其臨床癥狀,改善與周圍人的關(guān)系,從而提高其生存質(zhì)量。

        3.4 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可提高病人社會(huì)能力及社交技能 病人參與社會(huì)活動(dòng)的能力平均水平由“存在不同程度的能力缺陷”上升到“有輕微的困難”。雖然顯示病人仍存在一定程度的社交缺陷,但終末期較基線期社交缺陷明顯降低。有報(bào)道指出,系統(tǒng)而規(guī)則地實(shí)施社交技能訓(xùn)練能夠緩解慢性精神分裂癥病人癥狀及抑郁情緒,可延緩病人的社交退縮癥狀,有利其情緒表達(dá)[21]。課題組多學(xué)科合作針對(duì)病人和家屬開展社區(qū)生活技巧訓(xùn)練與人際關(guān)系技能培訓(xùn)。隨訪中注重對(duì)照護(hù)者提供更充分的情緒性、技能性支持。各項(xiàng)技能訓(xùn)練都有符合各自特點(diǎn)的操作程序,均采用示范講解、反復(fù)操練、角色扮演、反饋指導(dǎo)、正性強(qiáng)化及課外(家庭)作業(yè)等方式進(jìn)行訓(xùn)練復(fù)習(xí),以鼓勵(lì)病人參與社會(huì)與家庭活動(dòng),最大限度地重建獨(dú)立生活能力。 綜上所述,“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式能促進(jìn)病人康復(fù),改善病人心理和精神狀態(tài),提升重性精神疾病病人規(guī)范管理率,同時(shí)還能提高病人自我監(jiān)控管理能力和家庭、社會(huì)的適應(yīng)能力,以發(fā)揮其身心的最高潛能,從而提高病人生活質(zhì)量。

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