楊 怡，朱慶生，閆勁草，朱孔美，田曉樂

中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神病病人例數(shù)已超過1億例，其中重性精神疾病病人約1 600萬例[1]。嚴(yán)重精神障礙是指精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致病人社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)自身健康狀況或客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或不能處理自身事務(wù)的精神障礙。當(dāng)前，不同國家在應(yīng)對(duì)非傳染性疾病和其他長期慢性疾病病人的需求方面構(gòu)建了不同的系統(tǒng)，主要針對(duì)需緊急或偶發(fā)護(hù)理的病人。但長期護(hù)理情況則需要其他方法，其中一種是Wagner等提出的慢性病護(hù)理模式，隨后世界衛(wèi)生組織(WHO)將這一模式調(diào)整為慢性病創(chuàng)新護(hù)理模式框架(ICCCF)[2]。ICCCF包括8種類型的行動(dòng)，都旨在實(shí)現(xiàn)協(xié)作護(hù)理一體化，它利用任務(wù)共享和提供者團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，在初級(jí)衛(wèi)生保健環(huán)境中為常見的心理健康問題(如抑郁、焦慮)提供以人為本、基于證據(jù)的治療。該模式應(yīng)保證人們能接受到健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和姑息治療，并且整合的精神衛(wèi)生服務(wù)模式還應(yīng)包含各部門之間以及各部門與病人的正式聯(lián)系及信息交換[3]。

WHO在第六十六屆大會(huì)上通過的“2013—2020精神衛(wèi)生綜合行動(dòng)計(jì)劃”[4]中提出要在以社區(qū)為基礎(chǔ)的環(huán)境中提供全面、綜合和符合需求的精神衛(wèi)生與社會(huì)照護(hù)服務(wù)。國際上能最好保證精神疾病病人得到充分、優(yōu)質(zhì)的治療與照護(hù)的服務(wù)模式是“平衡保健模式”[3]。為促進(jìn)以社區(qū)為基礎(chǔ)的連續(xù)性精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提供，本研究在ICCCF指導(dǎo)下，探索構(gòu)建了以北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院(?？漆t(yī)院)為載體，以三級(jí)精神?？漆t(yī)院為指導(dǎo)，以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊團(tuán)隊(duì)服務(wù)平衡保健照護(hù)模式，為重性精神障礙病人提供有針對(duì)性的身心整合式服務(wù)，現(xiàn)對(duì)工作坊實(shí)施后病人的生存質(zhì)量、病情、參與社會(huì)能力等開展分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 基于北京市朝陽區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)格化管理現(xiàn)狀，分別在城區(qū)的八里莊社區(qū)、左家莊社區(qū)和郊區(qū)的十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為2021年1月—2022年1月。共102例重性精神疾病病人入組，3個(gè)社區(qū)分別為28例、36例和38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第11版(ICD-11)[5]中重性精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③臨床穩(wěn)定期≥3個(gè)月，無嚴(yán)重精神病性癥狀和暴力行為；④接受常規(guī)藥物治療；⑤小學(xué)以上文化程度，具備聽說讀寫的能力。干預(yù)期間6例病人脫落，最終96例病人進(jìn)入項(xiàng)目。

1.2 干預(yù)方法 借鑒WHO推薦的ICCCF構(gòu)建符合我國國情的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性專科護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，為病人提供集精神專業(yè)預(yù)防、診療、護(hù)理、康復(fù)、心理、社會(huì)支持的協(xié)作團(tuán)隊(duì)服務(wù)，是我們精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)的重點(diǎn)。由于精神疾病具有慢性化的特點(diǎn)，基于調(diào)查結(jié)果確定的干預(yù)內(nèi)容主要包括對(duì)社區(qū)精神障礙病人建立健康檔案、護(hù)理評(píng)估、及時(shí)訪視，開展個(gè)案管理，根據(jù)干預(yù)階段設(shè)計(jì)不同的團(tuán)體活動(dòng)，前期以建立關(guān)系及社交訓(xùn)練為主，后期以鞏固和提高生活社會(huì)技能為主。

基于北京市朝陽區(qū)精神衛(wèi)生網(wǎng)格化管理現(xiàn)狀，分別在城區(qū)和郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式。①成立專職的管理團(tuán)隊(duì)：組建由北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院?？漆t(yī)生和護(hù)士、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和病人家庭成員組成的管理干預(yù)團(tuán)隊(duì)。對(duì)社區(qū)和家庭精神疾病病人照料者進(jìn)行培訓(xùn)，主要通過課堂培訓(xùn)的方式進(jìn)行，內(nèi)容包括疾病專業(yè)知識(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理、日常照護(hù)、心理干預(yù)方法、康復(fù)護(hù)理技術(shù)、精神行為異常應(yīng)對(duì)策略等。同時(shí)建立醫(yī)患微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，由醫(yī)院?？漆t(yī)護(hù)人員進(jìn)行在線指導(dǎo)和上門隨訪，幫助家庭成員完成對(duì)病人的康復(fù)干預(yù)，并進(jìn)一步評(píng)估其病情和社會(huì)功能缺陷進(jìn)展，逐步建立起“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式。②管理職責(zé)分工：北京朝陽區(qū)第三醫(yī)院負(fù)責(zé)精神疾病病人的疾病診斷和治療工作；?？漆t(yī)生、護(hù)士定期進(jìn)入下轄的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神類疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和病人家屬進(jìn)行健康教育；醫(yī)院與病人家屬建立良好的合作關(guān)系，使其參與到對(duì)病人的心理干預(yù)、用藥護(hù)理、病情和治療反饋中。同時(shí)面向社區(qū)群眾以講座、專家義診活動(dòng)等形式進(jìn)行健康教育，提高群眾對(duì)精神類疾病的認(rèn)知。每周開展1次，每次3～4 h。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)病人的日常疾病管理和綜合性評(píng)估工作，根據(jù)病人實(shí)際情況并結(jié)合精神疾病管理制度定期對(duì)病人和家屬進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，每周進(jìn)行2次或3次，每次1～2 h。另外在病人家屬的協(xié)助下建立病人監(jiān)管性數(shù)據(jù)庫。病人家屬負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行家庭護(hù)理管理，包括居家環(huán)境改造、生活護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、居家監(jiān)測(cè)等，監(jiān)督病人藥物服用情況、病情轉(zhuǎn)歸、疾病控制等。同時(shí)為每位病人配備家庭醫(yī)生。此外由醫(yī)院?？漆t(yī)護(hù)人員通過微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或現(xiàn)場(chǎng)對(duì)照料者進(jìn)行心理支持，協(xié)助其完成對(duì)病人的管理和康復(fù)訓(xùn)練。每周進(jìn)行1次，每次1～2 h。

1.3 評(píng)價(jià)工具及指標(biāo) 分別于干預(yù)前(2020年12月)和干預(yù)后(2022年2月)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估工具如下。

1.3.1 自知力及治療態(tài)度問卷(ITAQ)[6]該問卷主要用于評(píng)估病人的自知力及治療態(tài)度，內(nèi)容共11項(xiàng)，按0～2級(jí)評(píng)分，0分表示完全無自知力，1分表示有部分自知力，2分表示有完全自知力，得分越高表示自知力越完整。量表重測(cè)信度為0.869，Cronbach′s α系數(shù)為0.801～0.923，結(jié)構(gòu)效度較好，與臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)自知力的大體評(píng)估結(jié)果及簡明精神病評(píng)定量表(BPRS)之間的效度分別為0.708和-0.400[7]。

1.3.2 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡表(WHOQOL-BREF)[8]包含4個(gè)維度(生理、心理、社會(huì)關(guān)系、周圍環(huán)境)共26個(gè)條目及1個(gè)生活質(zhì)量評(píng)分，分值越高說明該維度功能狀況越好，健康生存質(zhì)量越高。Cronbach′s α系數(shù)均大于0.7，提取的5個(gè)公因子共解釋60%左右的總方差，主要因子與原量表的結(jié)構(gòu)基本一致[9]。

1.3.3 癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[10]該量表包含軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)因子，采用1～5分Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高說明病人心理狀況越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.801～0.923，各癥狀效度系數(shù)為0.77～0.99[11]。

1.3.4 大體功能評(píng)定量表(GAS)[12]該量表評(píng)估病人心理癥狀、社會(huì)功能和學(xué)習(xí)功能3個(gè)維度，同時(shí)兼顧評(píng)定精神病癥狀和社會(huì)職業(yè)功能，分為10級(jí)，總分0～100分，評(píng)分越高表示功能越好。該量表Kappa值為0.30～0.89，多數(shù)在0.70以上，說明GAS的信度良好。GAS的效度也相當(dāng)高，國外曾比較33例抑郁癥病人的病情嚴(yán)重程度，與GAS評(píng)定結(jié)果相關(guān)系數(shù)為0.80[13]。

1.3.5 個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)量表(PSP)[14]包括對(duì)社會(huì)有益的活動(dòng)、個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系、自我照料、擾亂及攻擊行為，總分0～100分，評(píng)分越高表示病人社會(huì)功能和人際交往能力越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.814，PSP總分研究者之間的一致性較好[組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.935]，PSP重測(cè)一致性較好(ICC為0.890)[15]。

1.3.6 社交技能評(píng)定目錄(SSC)[16]分為交談能力、建立關(guān)系能力和沖突處理能力3個(gè)方面，共計(jì)12個(gè)條目，各條目0～4級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表示受損越嚴(yán)重。該量表重測(cè)信度為0.93～0.99，評(píng)定者一致性為0.92，內(nèi)部一致性為0.81～0.94；SSC中文版得分與世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表Ⅱ(WHO-DASⅡ)、焦慮自評(píng)量表(SAS)得分呈正相關(guān)(r值為0.37～0.72,P<0.05)[17]。

2 結(jié)果

2.1 重性精神疾病病人干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較 干預(yù)后病人ITAQ總分、對(duì)疾病、住院、服藥治療的認(rèn)知得分均高于干預(yù)前(P<0.05)，見表1。

表1 重性精神疾病病人干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較 單位：分

2.2 重性精神疾病病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 干預(yù)后重性精神疾病病人WHOQOL-BREF環(huán)境領(lǐng)域得分與干預(yù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 重性精神疾病病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 單位：分

2.3 重性精神疾病病人GAS評(píng)分比較 干預(yù)后重性精神疾病病人GAS評(píng)分(78.06±10.49)分，明顯高于干預(yù)前的(64.46±12.93)分，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.612,P<0.001)。

2.4 重性精神疾病病人干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較 干預(yù)前后比較，重性精神疾病病人SCL-90總分以及不同因子評(píng)分均有所下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 重性精神疾病病人干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較 單位：分

2.5 重性精神疾病病人干預(yù)前后PSP評(píng)分比較 干預(yù)后重性精神疾病病人PSP評(píng)分(74.96±8.45)分，明顯高于干預(yù)前的(55.61±17.45)分，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.139,P<0.001)。

2.6 重性精神疾病病人干預(yù)前后SSC評(píng)分比較 干預(yù)后重性精神疾病病人的交談能力、建立關(guān)系能力、沖突處理能力均有較明顯的改善，其SSC總分和各分項(xiàng)評(píng)分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，見表4。

表4 重性精神疾病病人干預(yù)前后SSC評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可改善病人癥狀，提高康復(fù)效果 干預(yù)12個(gè)月時(shí)重性精神疾病病人GAS得分比干預(yù)前明顯提升，病人SCL-90評(píng)分明顯降低。說明“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可有效提高社區(qū)精神障礙病人的康復(fù)效果，與梁哲等[18]研究觀點(diǎn)一致。通過組織專題講座、一對(duì)一指導(dǎo)等形式幫助病人和家屬掌握精神疾病復(fù)發(fā)先兆表現(xiàn)以及如何尋求幫助，可有效提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知能力，提高治療依從性，幫助病人更好地控制癥狀；通過情緒管理、群體活動(dòng)對(duì)病人自身情緒和他人情緒的認(rèn)識(shí)、協(xié)調(diào)、引導(dǎo)、互動(dòng)和控制有積極的作用，充分挖掘和培養(yǎng)病人的情緒智商、駕馭情緒的能力，從而確保個(gè)體和群體保持良好的情緒狀態(tài)；通過開展團(tuán)體活動(dòng)和針對(duì)性的心理干預(yù)，加強(qiáng)病人自我情緒管理能力，促進(jìn)病人精神康復(fù)。

3.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可改善病人認(rèn)知能力 干預(yù)后重性精神疾病病人ITAQ評(píng)分高于干預(yù)前，病人對(duì)疾病、對(duì)住院、對(duì)服藥治療的認(rèn)知程度均有所增長，說明病人對(duì)自己有病并要求治療的認(rèn)知能力增強(qiáng)，與施冬青等[19]觀點(diǎn)一致。為重性精神疾病病人及其家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、觀看宣教視頻，醫(yī)患共同參與討論，采用通俗易懂的語言使病人及其監(jiān)護(hù)人對(duì)疾病有全面了解、認(rèn)識(shí)。講解營養(yǎng)、睡眠、生活方式、運(yùn)動(dòng)鍛煉等相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)病人健康生活方式，保持規(guī)律的生活、合理的營養(yǎng)、充足的睡眠，積極地參與娛樂活動(dòng)，保持良好健康生活習(xí)慣。在干預(yù)后開展的終末調(diào)查訪談結(jié)果顯示，入組病人對(duì)“工作坊”認(rèn)可度較高，認(rèn)為護(hù)理工作坊可明顯提高其精神疾病知識(shí)認(rèn)知水平、提高其生活能力、提升其社交能力、增進(jìn)其自信等，認(rèn)為自從參加工作坊以來，改善了與家人、鄰里的關(guān)系，增強(qiáng)了融入社會(huì)的自信和熱情，希望活動(dòng)持續(xù)開展。

3.3 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可改善病人的社會(huì)環(huán)境，提高生存質(zhì)量 重性精神疾病病人肇事肇禍行為給社會(huì)帶來的影響，使得社會(huì)環(huán)境對(duì)精神疾病病人的友好度不高。長期以來，病人因?yàn)閷?duì)鄰里、同事或其他人員的關(guān)心、支持與幫助不夠，也很難在社會(huì)上體會(huì)到被關(guān)心和被支持，因此缺乏歸屬感是精神疾病病人的常態(tài)。本研究干預(yù)前生存質(zhì)量調(diào)查結(jié)果顯示，病人在生理領(lǐng)域的主觀感受優(yōu)于社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域，干預(yù)后WHOQOL-BREF評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，病人在環(huán)境領(lǐng)域提高的分?jǐn)?shù)高于其他3個(gè)領(lǐng)域，并且環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分明顯高于干預(yù)前，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后調(diào)查結(jié)果顯示，有85%的入組病人認(rèn)為參加完護(hù)理工作坊后，有很高的歸屬(社會(huì)融入)感。結(jié)果說明病人對(duì)融入社會(huì)的內(nèi)心渴望與畏懼。針對(duì)精神發(fā)育遲滯伴精神障礙病人，在干預(yù)中實(shí)施綜合干預(yù)，有團(tuán)隊(duì)成員與病人交流溝通，緩解其自卑、抑郁、焦慮等不良情緒，并掌握其身心需求，促使干預(yù)的精細(xì)程度提高[20]。實(shí)施綜合干預(yù)將人文關(guān)懷視為前提，重視病人的情感需求、內(nèi)心需求，尊重病人的人格，充分理解病人的病情，促進(jìn)病人的主動(dòng)性、積極性提高，有效緩解其臨床癥狀，改善與周圍人的關(guān)系，從而提高其生存質(zhì)量。

3.4 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式可提高病人社會(huì)能力及社交技能 病人參與社會(huì)活動(dòng)的能力平均水平由“存在不同程度的能力缺陷”上升到“有輕微的困難”。雖然顯示病人仍存在一定程度的社交缺陷，但終末期較基線期社交缺陷明顯降低。有報(bào)道指出，系統(tǒng)而規(guī)則地實(shí)施社交技能訓(xùn)練能夠緩解慢性精神分裂癥病人癥狀及抑郁情緒，可延緩病人的社交退縮癥狀，有利其情緒表達(dá)[21]。課題組多學(xué)科合作針對(duì)病人和家屬開展社區(qū)生活技巧訓(xùn)練與人際關(guān)系技能培訓(xùn)。隨訪中注重對(duì)照護(hù)者提供更充分的情緒性、技能性支持。各項(xiàng)技能訓(xùn)練都有符合各自特點(diǎn)的操作程序，均采用示范講解、反復(fù)操練、角色扮演、反饋指導(dǎo)、正性強(qiáng)化及課外(家庭)作業(yè)等方式進(jìn)行訓(xùn)練復(fù)習(xí)，以鼓勵(lì)病人參與社會(huì)與家庭活動(dòng)，最大限度地重建獨(dú)立生活能力。 綜上所述，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”精神衛(wèi)生工作坊平衡保健照護(hù)模式能促進(jìn)病人康復(fù)，改善病人心理和精神狀態(tài)，提升重性精神疾病病人規(guī)范管理率，同時(shí)還能提高病人自我監(jiān)控管理能力和家庭、社會(huì)的適應(yīng)能力，以發(fā)揮其身心的最高潛能，從而提高病人生活質(zhì)量。