張潔瓊，張 春，蔡閔敏，王海霞，王 璐，陳 茹

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為治療冠狀動(dòng)脈疾病、改善心肌血流灌注的有效方法[1]，但它并不能改變動(dòng)脈粥樣硬化疾病基礎(chǔ)和進(jìn)程，支架術(shù)后再狹窄率仍然很高[2]。心臟康復(fù)被證實(shí)可延緩PCI術(shù)后病人動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低心血管不良事件發(fā)生率[3-4]。健康教育是心臟康復(fù)的重要組成部分，貫穿病人心臟康復(fù)全程[5]。2020年第六版心臟康復(fù)指南指出，要為病人提供全面的教育，幫助其認(rèn)識(shí)疾病管理的重要性[6]。但是目前由于缺乏專(zhuān)業(yè)的健康教育，我國(guó)大多數(shù)病人未認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)的重要性，因此參加心臟康復(fù)的主觀意愿性不強(qiáng)，未形成積極的康復(fù)意愿[7]。LEARNS模式作為一種新型的健康教育模式，它的優(yōu)勢(shì)在于以病人的學(xué)習(xí)意愿為導(dǎo)向，將病人教育的焦點(diǎn)從原來(lái)的護(hù)士教育提升到護(hù)士支持病人自主學(xué)習(xí)，從而提高個(gè)體學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[8]。目前已有研究將LEARNS模式應(yīng)用于2型糖尿病[9]、慢性心力衰竭[10]、高血壓[11]等病人健康教育中，并證明該模式可以提高病人疾病相關(guān)知識(shí)水平，增強(qiáng)病人自我疾病管理效能，提升治療的依從性。因此，本研究旨在探討LEARNS健康教育模式在中青年P(guān)CI術(shù)后病人心臟康復(fù)教育中的應(yīng)用效果，以期為PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)教育的實(shí)施及健康教育平臺(tái)的構(gòu)建提供臨床實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年1月—2021年8月在蘭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院行PCI治療的90例冠心病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期首次行PCI手術(shù)；②年齡在18～59歲；③冠心病運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層為低中危[12]；④具備讀寫(xiě)和理解能力，可獨(dú)立、熟練使用微信應(yīng)用程序(APP)的基本功能，如接收和發(fā)送信息、視頻通話(huà)、閱讀傳遞的文章等；⑤意識(shí)清楚，同意參加調(diào)查并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神、心理疾病史；②合并有重要器官功能損害或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。將病人分為對(duì)照組與觀察組，為了避免兩組“沾染”，將入住心內(nèi)2病區(qū)的病人設(shè)為對(duì)照組，入住心內(nèi)1病區(qū)的病人設(shè)為觀察組。共納入90例病人，觀察組與對(duì)照組各45例。干預(yù)3個(gè)月后最終共86例病人完成完整的隨訪(fǎng)，其中觀察組43例，對(duì)照組43例。兩組病人年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理與心臟康復(fù)教育，包括在術(shù)前及出院前1 d進(jìn)行心臟康復(fù)小講課，并發(fā)放心臟康復(fù)教育手冊(cè)；出院后分別于術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括服藥依從性、運(yùn)動(dòng)飲食指導(dǎo)、復(fù)查提醒等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施LEARNS健康教育模式。

1.2.2.1 成立LEARNS模式心臟康復(fù)教育團(tuán)隊(duì) 干預(yù)前科內(nèi)成立LEARNS模式心臟康復(fù)教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括心血管醫(yī)生1人、康復(fù)師2人、心臟康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士2人，健康教育護(hù)士2人[獲得最佳實(shí)踐聚焦組織(BPSO)課程培訓(xùn)合格證]。干預(yù)前對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)目標(biāo)包括掌握LEARNS模式的相關(guān)內(nèi)容、提升口語(yǔ)交流能力及書(shū)面溝通能力、提升病人自我管理能力、改善病人支持性系統(tǒng)能力、掌握心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)。本次培訓(xùn)主要采用的形式：演示文稿(PPT)講授、案例分享及情景模擬。

1.2.2.2 實(shí)施LEARNS模式心臟康復(fù)教育 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上觀察組采用LEARNS模式對(duì)病人進(jìn)行心臟康復(fù)健康教育。干預(yù)時(shí)間為病人住院期間和出院后的3個(gè)月，住院期間干預(yù)2次或3次，每次持續(xù)20～30 min。出院后3個(gè)月內(nèi)干預(yù)3次或4次，每次持續(xù)30～40 min。在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中要為病人創(chuàng)造安全、友善的溝通環(huán)境，鼓勵(lì)病人提問(wèn)。具體干預(yù)流程如下。

第一，聆聽(tīng)(Listen)：為了全方位了解病人情況及心臟康復(fù)準(zhǔn)備度，提前為下一步結(jié)構(gòu)化健康指導(dǎo)做準(zhǔn)備，積極聆聽(tīng)病人的需求，鼓勵(lì)其表達(dá)理解和不確定的地方；全面評(píng)估病人情況，包括文化背景、心血管危險(xiǎn)因素、對(duì)疾病的認(rèn)知、家庭決策方式、以往獲取健康知識(shí)的途徑及采取健康行為可獲得支持的程度等。

第二，建立(Establish)：向病人講解心臟康復(fù)的時(shí)機(jī)與益處，營(yíng)造心臟康復(fù)氛圍，喚醒其心臟康復(fù)意識(shí)；并征得病人同意，使其掃描加入“心臟康復(fù)”微信群，方便溝通。

第三，應(yīng)用(Adopt)：首先我們依據(jù)布魯姆教育目標(biāo)[13]分類(lèi)，將心臟康復(fù)五大處方內(nèi)容按照認(rèn)知、情感和動(dòng)作技能領(lǐng)域分類(lèi)，設(shè)置相應(yīng)的健康教育材料，然后協(xié)助病人識(shí)別心臟康復(fù)需求，整理心臟康復(fù)問(wèn)題清單，制訂健康教育計(jì)劃表；最后通過(guò)應(yīng)用不同教育策略促進(jìn)個(gè)體持續(xù)有效地學(xué)習(xí)。在實(shí)施健康教育過(guò)程中注意以下幾個(gè)方面。①注重口語(yǔ)交流，例如溝通過(guò)程中應(yīng)放慢語(yǔ)速，使用通俗易懂的語(yǔ)言，熟練應(yīng)用教育反饋方法；②注重書(shū)面文字交流，注重教育材料的可讀性、實(shí)施性及互動(dòng)性；③為滿(mǎn)足不同個(gè)體的學(xué)習(xí)偏好，實(shí)施多模式的教育手段，如書(shū)面材料、多媒體技術(shù)(PPT、音頻、視頻)、面對(duì)面交流等；同時(shí)我們還鼓勵(lì)病人家屬共同參與到心臟康復(fù)健康教育中。在這個(gè)過(guò)程中我們會(huì)定時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人心臟康復(fù)知識(shí)及技能掌握情況，及時(shí)調(diào)整教育計(jì)劃表內(nèi)容。

第四，提升(Reinfore)與反饋(Name)：為了促進(jìn)病人更好地參與到心臟康復(fù)活動(dòng)中，通過(guò)賦權(quán)激發(fā)病人自我管理責(zé)任感和內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，并將健康教育指導(dǎo)與日常生活進(jìn)行融合。通過(guò)反向教學(xué)、支架術(shù)后生活習(xí)慣評(píng)價(jià)表等方式評(píng)價(jià)病人學(xué)習(xí)效果，識(shí)別反饋問(wèn)題的本質(zhì)，并根據(jù)反饋問(wèn)題分類(lèi)(認(rèn)知、情感和動(dòng)作技能)，給予針對(duì)性的強(qiáng)化重復(fù)教育。與此同時(shí)，階段性評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況，給予積極的康復(fù)效果反饋，幫助病人識(shí)別運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中的障礙，給予可替代的行動(dòng)策略；同時(shí)在確保病人安全性的前提下，設(shè)計(jì)具有趣味性與挑戰(zhàn)性的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。

第五，加強(qiáng)(Strengthen)：為改善病人支持性系統(tǒng)能力，對(duì)其進(jìn)行多維度社會(huì)支持，引導(dǎo)個(gè)體使用健康教育資源，減少其在自我管理過(guò)程中的疲勞損耗，最終實(shí)現(xiàn)其健康自我管理目標(biāo)。①在專(zhuān)業(yè)支持方面：以病人需求為導(dǎo)向，持續(xù)給予個(gè)體專(zhuān)業(yè)性多元途徑的信息支持，引導(dǎo)病人使用健康教育資源。②在同伴支持方面：利用微信平臺(tái)促進(jìn)同伴間相互進(jìn)行情感支持，鼓勵(lì)微信群中活躍的同伴成員參與到健康教育活動(dòng)中，積極帶動(dòng)周?chē)巳哼M(jìn)行相關(guān)主題討論，促進(jìn)心臟康復(fù)知識(shí)滲透。③在家庭支持方面：鼓勵(lì)家屬積極參與到病人心臟康復(fù)活動(dòng)中，對(duì)病人心臟康復(fù)活動(dòng)起到監(jiān)督與支持的作用，同時(shí)定期引導(dǎo)家庭單元針對(duì)心臟康復(fù)實(shí)施過(guò)程中的障礙因素進(jìn)行集體討論，使得家庭成員通過(guò)共同解決問(wèn)題而產(chǎn)生榮譽(yù)感，增進(jìn)家庭成員親密度。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感量表(ESES) 該量表由Kroll等[14]于2007年制定，源量表用于測(cè)評(píng)脊髓損傷病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.9269。該量表共10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為10～40分，得分越高說(shuō)明個(gè)體堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心越強(qiáng)。

表2 兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)自我效能得分比較 單位：分

1.3.2 慢性病病人健康素養(yǎng)量表(HLSCP) HLSCP由孫浩林[15]翻譯修訂，包括24個(gè)條目，由4個(gè)維度組成。4個(gè)維度分別為信息獲取能力(9個(gè)條目)、交流互動(dòng)能力(9個(gè)條目)、改善健康意愿(4個(gè)條目)和經(jīng)濟(jì)支付意愿(2個(gè)條目)。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，中文版HLSCP的Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.4 資料收集 兩組均進(jìn)行2次問(wèn)卷測(cè)評(píng)。干預(yù)前即入院24 h內(nèi)采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方式進(jìn)行測(cè)評(píng)，由研究者解釋研究目的、期限、內(nèi)容等，獲得病人知情同意后，采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的方式指導(dǎo)兩組病人填寫(xiě)一般情況調(diào)查表、ESES、HLSCP。干預(yù)3個(gè)月后采用在線(xiàn)發(fā)送問(wèn)卷的形式對(duì)兩組病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

2 結(jié)果

表3 兩組病人干預(yù)前后健康素養(yǎng)得分比較 單位：分

3 討論

3.1 LEARNS健康教育模式可更好地提升病人的運(yùn)動(dòng)自我效能 運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容[16]，提升病人運(yùn)動(dòng)依從性是心臟康復(fù)教育的目標(biāo)之一。任鵬娜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)自我效能可通過(guò)運(yùn)動(dòng)恐懼間接影響急性心肌梗死PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)依從性。因此提升病人運(yùn)動(dòng)依從性最有效的途徑是增強(qiáng)個(gè)體運(yùn)動(dòng)自我效能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人運(yùn)動(dòng)自我效能整體處于中等水平，干預(yù)3個(gè)月后觀察組病人運(yùn)動(dòng)自我效能得分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明LEARNS健康教育模式可更好地提升病人的運(yùn)動(dòng)自我效能。可能的原因：LEARNS健康教育模式通過(guò)對(duì)病人介紹長(zhǎng)期保持運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的需要和好處，并指導(dǎo)病人如何在適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度下進(jìn)行安全有效的運(yùn)動(dòng)，降低病人的運(yùn)動(dòng)恐懼程度，增強(qiáng)其自我效能，從而提升個(gè)體運(yùn)動(dòng)依從性。另外相關(guān)研究也指出，設(shè)置合適目標(biāo)是改變個(gè)體當(dāng)前行為的先決條件，而目標(biāo)設(shè)計(jì)與需求評(píng)估是密不可分的[18]。因此，我們?cè)谠O(shè)置個(gè)體運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，對(duì)病人運(yùn)動(dòng)意向、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及心臟康復(fù)心理準(zhǔn)備度進(jìn)行全面評(píng)估，并與病人共同制訂詳細(xì)且易于操作的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)我們還階段性評(píng)估病人的運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況，并給予積極的康復(fù)效果反饋，幫助個(gè)體及時(shí)識(shí)別運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中的障礙，提供可替代的行動(dòng)策略。

3.2 LEARNS健康教育模式可更好地提高病人的健康素養(yǎng)水平 心臟康復(fù)的目的是幫助病人建立良好的生活方式，提升病人疾病自我管理能力。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)與病人疾病自我管理能力呈正相關(guān)[19]。因此，我們應(yīng)充分發(fā)揮病人健康素養(yǎng)對(duì)自我管理的促進(jìn)作用。在本研究中，干預(yù)前兩組病人信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支付意愿得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3個(gè)月后觀察組病人信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支付意愿得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。說(shuō)明LEARNS健康教育模式可更好地提高病人的健康素養(yǎng)水平。健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體通過(guò)獲得、判斷和運(yùn)用健康信息來(lái)增進(jìn)健康、促進(jìn)醫(yī)療決策制定的一種社會(huì)交流能力[20]。它一方面強(qiáng)調(diào)病人能獲得和正確運(yùn)用醫(yī)療信息的能力，另一方面?zhèn)戎赜谔岣卟∪说淖晕医】倒芾砟芰21]。LEARNS健康教育模式始終以病人為中心，為了滿(mǎn)足不同健康素養(yǎng)水平人群的需求，促進(jìn)個(gè)體有效地學(xué)習(xí)，采用多形式的教育手段。在實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育過(guò)程中，不僅注重口語(yǔ)與書(shū)面文字交流，而且還結(jié)合病人的需求及意愿。另外在設(shè)計(jì)心臟康復(fù)教育材料的過(guò)程中使用通俗易懂的文字，對(duì)關(guān)鍵的健康信息進(jìn)行總結(jié)，并提供真實(shí)案例或思考題，同時(shí)列舉能獲益的健康行為信息并展示易于執(zhí)行的步驟。通過(guò)上述策略，不僅提升病人信息獲取、交流、評(píng)判性能力等，而且使得個(gè)體從心理層面重視心臟康復(fù)，從而促進(jìn)個(gè)體將掌握的心臟康復(fù)知識(shí)與技能直接轉(zhuǎn)化為能夠改善其健康水平的健康行為，提升自我疾病管理水平。

4 小結(jié)

綜上所述，LEARNS健康教育模式可有效緩解病人不良情緒，更好地提升病人的運(yùn)動(dòng)自我效能，提高病人的健康素養(yǎng)水平，最大限度發(fā)揮病人疾病管理自我效能，實(shí)現(xiàn)健康管理的長(zhǎng)效性。但是本研究也有其局限性，首先未對(duì)LEARNS健康教育模式進(jìn)行遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)，在今后研究中可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以便在PCI術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理中推廣應(yīng)用。其次，本研究對(duì)象男性占絕大部分，而不同性別的病人存在不同的健康教育促進(jìn)與障礙因素，所以今后可考慮探討女性PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)教育內(nèi)容與教育策略。