楊光文 羅洪星 胡宇 李國檳

腎結(jié)石的發(fā)生與代謝異常、藥物、尿路異物等多種因素有關(guān)，會導(dǎo)致腰痛、血尿、惡心等癥狀，隨著結(jié)石增大及數(shù)量增多，甚至?xí)l(fā)腎功能衰竭，危害患者健康[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療腎結(jié)石的常用術(shù)式，具有取石效果佳、損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，備受患者青睞[3]。但部分PCNL 患者術(shù)后受多種因素的影響可能會發(fā)生膿毒癥，甚至進展為感染性休克，危害性極大[4]。因此，盡早明確腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險因素，對臨床采取措施預(yù)防膿毒癥，改善患者預(yù)后具有重要意義?；诖?，本研究旨在探究腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后膿毒癥發(fā)生的高危因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2022 年3 月于銅仁市人民醫(yī)院接受PCNL 治療的200 例腎結(jié)石患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻[5]《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受PCNL 術(shù)治療；③患者均首次接受相關(guān)治療，且手術(shù)成功。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有發(fā)熱癥狀；②合并免疫功能衰退疾病；③有泌尿生殖系統(tǒng)畸形；④為多鏡聯(lián)合手術(shù)；⑤患側(cè)腎解剖畸形，如孤立腎、馬蹄腎等；⑥有精神疾??；⑦臨床資料不完整。將PCNL 后發(fā)生膿毒癥的35 例腎結(jié)石患者納入發(fā)生組，另將PCNL 后未發(fā)生膿毒癥的165 例腎結(jié)石患者納入未發(fā)生組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者納入遵照自愿原則，簽署知情同意書。

1.2 方法（1）參照歐洲膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者出現(xiàn)尿路感染癥狀并伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）時，可診斷為膿毒癥。SIRS 標(biāo)準(zhǔn)為：①心率＞90 次/min；②體溫＞38 ℃或≤36 ℃；③呼吸＞20 次/min；④血白細(xì)胞＞12×109/L 或＜4×109/L，或幼稚細(xì)胞＞10%。符合上述≥2 項者為SIRS[6]。（2）臨床資料收集方法：收集患者性別（男、女）、年齡、手術(shù)時間、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石平均直徑、術(shù)前尿常規(guī)檢查情況、術(shù)前血常規(guī)檢查情況、結(jié)石位置（腎盂、腎盞結(jié)石、腎盂輸尿管連接處）、是否合并糖尿病等。尿常規(guī)：收集患者術(shù)前1 d 的中段尿5 mL，采用全自動細(xì)胞計數(shù)儀（貝克曼庫爾特，型號：Vi-CELL BLU）檢測患者尿液中的白細(xì)胞計數(shù)，＞10 個/μL 為陽性，≤10 個/μL 為陰性；術(shù)前血常規(guī)檢查：抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動細(xì)胞計數(shù)儀檢測血白細(xì)胞計數(shù)，＞10×109/L 為陽性，≤10×109/L 為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸分析腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的單因素分析 單因素分析顯示，兩組性別、手術(shù)時間、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石平均直徑、術(shù)前尿常規(guī)、合并糖尿病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、術(shù)前血常規(guī)、結(jié)石位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后發(fā)生膿毒癥的單因素分析

2.2 腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險因素分析 將表1 中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的各因素作為自變量[性別（男=0，女=1）、術(shù)前尿常規(guī)（陰性=0，陽性=1）、合并糖尿?。ǚ?0，是=1）]，連續(xù)變量均原值輸入，將腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后膿毒癥的發(fā)生情況作為應(yīng)變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）。經(jīng)logistic 回歸分析顯示，女性、手術(shù)時間長、結(jié)石數(shù)量多、結(jié)石平均直徑大、術(shù)前尿常規(guī)陽性、合并糖尿病是腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險因素logistic回歸分析

3 討論

PCNL 具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、可重復(fù)取石、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是臨床治療腎結(jié)石的常用術(shù)式[7]。但PCNL 術(shù)后，受自身或外界因素等影響，部分患者可能出現(xiàn)液體外滲、周圍臟器損傷、膿毒癥等多種并發(fā)癥，致使住院時間延長，不利于預(yù)后[8]。有研究指出，PCNL 術(shù)后有21.00%～39.80%的患者會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且有0.30%～4.70%的患者會出現(xiàn)膿毒癥[9]。膿毒癥是腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較高的致死率，需及早干預(yù)[10]。因此，積極明確腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的高危因素，對于臨床降低膿毒癥發(fā)生率尤為重要。

本研究單因素分析顯示，兩組性別、手術(shù)時間、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石平均直徑、術(shù)前尿常規(guī)、合并糖尿病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、術(shù)前血常規(guī)、結(jié)石位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。多因素分析顯示，女性、手術(shù)時間長、結(jié)石數(shù)量多、結(jié)石平均直徑大、術(shù)前尿常規(guī)陽性、合并糖尿病是腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生膿毒癥的危險因素（P＜0.05）。分析原因如下：（1）女性，與男性尿結(jié)石患者相比，女性患者的生理解剖結(jié)構(gòu)較特殊，尿道較短、粗、直，且尿道口更接近陰道、肛門處，易被細(xì)菌侵襲而發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，故膿毒癥發(fā)生風(fēng)險也相應(yīng)增加[11]。隨著女性患者年齡上升，體內(nèi)雌激素水平持續(xù)下降，陰道防御能力也逐漸減弱，PCNL 術(shù)后更易發(fā)生膿毒癥[12]。因此，護理人員圍手術(shù)期需加強對女性患者的會陰部清潔，叮囑患者保證私處衛(wèi)生。（2）手術(shù)時間長，PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)液體灌注壓力升高會導(dǎo)致毒素、細(xì)菌等進入患者的血流及淋巴，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，增加膿毒癥發(fā)生風(fēng)險[13]。手術(shù)操作時間較長會導(dǎo)致更多的細(xì)菌、毒素等進入患者血液或淋巴中，故更易誘發(fā)膿毒癥[14]。PCNL 術(shù)前醫(yī)生需仔細(xì)評估患者的病情及腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，設(shè)計合理的手術(shù)方案，以便縮短手術(shù)時間，減少膿毒癥的發(fā)生。（3）結(jié)石數(shù)量多：腎結(jié)石發(fā)生與細(xì)菌感染、代謝異常等相關(guān)，結(jié)石多含有大量的細(xì)菌或內(nèi)毒素，結(jié)石數(shù)量越多，患者受到細(xì)菌侵襲發(fā)生感染的風(fēng)險也越高，加之結(jié)石數(shù)量多也會在一定程度上延長手術(shù)時間，致使患者被細(xì)菌侵襲的風(fēng)險增加，故術(shù)后膿毒癥的發(fā)生率更高[15]。（4）結(jié)石平均直徑大：結(jié)石上常附著大量的細(xì)菌，結(jié)石直徑越大，其附著的細(xì)菌和所含的內(nèi)毒素也較多，更易增加患者感染風(fēng)險。結(jié)石直徑較大術(shù)中取石所需時間也較長，術(shù)中所用的沖洗液也較多，容易造成沖洗液返流，易被細(xì)菌侵襲，故術(shù)后發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險也較高[16-17]。（5）術(shù)前尿常規(guī)陽性：術(shù)前尿常規(guī)檢查結(jié)果為陽性的患者多存在尿路梗阻、腎積膿等疾病，此時患者的尿路上皮黏膜已受損，抵抗外界細(xì)菌侵襲的能力減弱，易被多種細(xì)菌侵襲，從而增加患者術(shù)后膿毒癥的發(fā)生風(fēng)險[18]。因此，醫(yī)護人員術(shù)前應(yīng)對腎結(jié)石患者的身體狀況進行整體評估，對于術(shù)前尿常規(guī)檢查結(jié)果為陽性的患者，可于PCNL 術(shù)前1 周提前使用抗生素治療，并于術(shù)中進行尿細(xì)菌培養(yǎng)，以便為術(shù)后感染防控用藥提供參考，以預(yù)防膿毒癥的發(fā)生。（6）合并糖尿病：因糖尿病患者長時間處于高血糖狀態(tài)，其體內(nèi)糖代謝、蛋白質(zhì)代謝及脂肪代謝異常，機體免疫力降低，難以抵御外界細(xì)菌感染，易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，使患者術(shù)后膿毒癥發(fā)生可能性增加。因此，圍術(shù)期給予腎結(jié)石患者控糖干預(yù)十分重要。

綜上所述，腎結(jié)石患者PCNL 術(shù)后發(fā)生膿毒癥與女性、手術(shù)時間長、結(jié)石數(shù)量多、結(jié)石直徑大、術(shù)前尿常規(guī)陽性、合并糖尿病等有關(guān)，臨床可據(jù)此采取針對性醫(yī)療干預(yù)措施，以減少膿毒癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。