王梨力 羅敏

便秘型腸易激綜合征（IBS-C）是一種功能性胃腸疾病，以腹痛、腹脹、排便習慣改變、大便糞質(zhì)干硬改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1-3]。IBS-C 是近年國際上發(fā)病率顯著增高的疾病之一[4]，其病程慢性遷延、病情反復多變，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。此類疾病，在中醫(yī)典籍中并未明確記載，但根據(jù)其腹痛、腹脹、排便困難的臨床表現(xiàn)，可將其納于“腹痛”“便秘”“脾約”“郁證”等中醫(yī)病名之內(nèi)。其證型多樣，包括肝郁氣滯型、胃腸積熱型、陰虛腸燥型、肺脾氣虛型及脾腎陽虛型，臨床上又以肺脾氣虛型多見[5]。本研究采用黃芪湯合參苓白術(shù)散加減治療肺脾氣虛IBS-C，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肛腸二科2021 年1 月-2022 年1 月于門診就診及住院的IBS-C 患者，共72例，中醫(yī)證型均屬于肺脾氣虛證。IBS 西醫(yī)診斷標準：根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準，診斷首先需滿足持續(xù)半年及以上，反復出現(xiàn)自覺腹痛、腹脹不適的癥狀，且近3 個月每周至少發(fā)作1 次。其次，以下3 項標準中至少滿足2 項：疾病發(fā)作與排便情況相關；疾病發(fā)作時排便頻率改變；疾病發(fā)作時糞便性狀改變[6]。IBS-C 西醫(yī)診斷標準：IBS 各亞型的分類依據(jù)需以Bristol 分類表為基礎，結(jié)合患者2 周內(nèi)表現(xiàn)，采用“25%原則”，當患者符合Bristol 6、7 型的糞便形狀小于總便量25%，且符合Bristol 1、2 型的糞便形狀大于等于總便量25%，即可診斷為IBS-C。同時，當出現(xiàn)：（1）排便次數(shù)＜3 次/周；（2）排便時自覺腹脹；（3）排便伴隨排便費力、便不凈感等癥狀時，符合上述癥狀的情況出現(xiàn)的越多，越能充分佐證IBS-C 的診斷[3]。中醫(yī)辨證標準：根據(jù)《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見》（2017）中提出的關于肺脾氣虛型IBS-C的中醫(yī)癥候診斷標準，主要癥候：（1）大便并不干硬，雖有便意，但排便困難；（2）便前腹痛。次要癥候：（1）神疲氣怯；（2）懶言；（3）便后乏力。舌脈：舌淡，苔白；脈弱。癥候診斷：主癥2項，加次癥2項，參考舌脈，即可診斷[7]。納入標準：（1）符合上述IBS-C 西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷標準；（2）年齡18～70 歲。排除標準：（1）半個月內(nèi)服用其他影響試驗的藥物；（2）備孕期、待產(chǎn)期及哺乳期；（3）曾患或現(xiàn)有心、肝、腎等部位重大疾??；（4）不能耐受口服中藥；（5）意識不清或認知障礙。剔除標準：（1）研究過程中發(fā)現(xiàn)不符標準而被誤納、誤診的病例；（2）試驗期間，有使用其他影響療效結(jié)果的藥物或方法；（3）治療期間私自服用或外用各類通便藥；（4）隱瞞相關病史導致嚴重影響試驗結(jié)論。終止標準：（1）試驗中發(fā)生嚴重臨床不良事件，無法繼續(xù)接受試驗；（2）研究過程中出現(xiàn)其他并發(fā)癥；（3）研究過程中出現(xiàn)不良反應或者出現(xiàn)病情惡化，要求中止治療；（4）研究過程中發(fā)現(xiàn)所定方案存在嚴重錯誤，或者方案進行時產(chǎn)生了偏差，難以對該方案的臨床效應進行正確評價。按患者就診先后順序進行編號，運用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件隨機分為治療組及對照組，每組36 例。告知試驗相關后，患者自愿入組并簽署知情同意書。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 治療組：黃芪湯合參苓白術(shù)散加減（黃芪30 g，人參20 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥10 g，蓮子肉6 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，麻仁20 g，白蜜15 g，陳皮10 g，甘草10 g），統(tǒng)一由湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院中藥房煎制，患者服用1 劑/d，2 次/d，1 包/次，于上午8 時、晚20 時準時溫服，持續(xù)治療4周，并于治療結(jié)束4 周進行隨訪。對照組：利那洛肽膠囊（生產(chǎn)廠家：Almac Pharma Services Limited，注冊證號：H20190001，規(guī)格：290 μg），1 粒/d，首餐前30 min 服用，持續(xù)治療4周，并于治療結(jié)束4 周進行隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 主要癥狀評分 以IBS 嚴重程度調(diào)查表（symptom severity scale IBS，IBS-SSS）為基準，從腹部不適程度、評估時腹脹程度、10 d 內(nèi)平均腹痛發(fā)作次數(shù)、大便滿意度、生活困擾度五方面評價患者治療前后情況。各方面情況分為5級，從輕到重評為0、25、50、75、100 分。計算總分時各項相加。

1.3.2 生活質(zhì)量評分 以IBS 生活質(zhì)量評價表（quality of life IBS，IBS-QOL）為基準，從飲食、性欲、情緒、社交、自我認知等角度對患者進行多維評價，共34項，各項從輕到重評為1～5分，計算總分時各項相加。

1.3.3 療效標準 采用尼莫地平評分法計算中醫(yī)癥候療效（總有效率）；中醫(yī)癥候總積分則參照文獻[8]《中藥新藥臨床研究指導原則》計算。療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。療效評價如下：臨床治愈，主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，療效指數(shù)＜30%。總有效=臨床治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 規(guī)整所得數(shù)據(jù)資料并建立數(shù)據(jù)庫，核對無誤后，采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組男17例，女19例，年齡18～62歲，平均（41.28±11.74）歲，病程1.1～6.7年，平均（3.70±1.86）年。對照組男13例，女23例，年齡23～63歲，平均（44.44±13.72）歲，病程0.9～6.3年，平均（3.73±1.31）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后主要癥狀評分比較 與本組治療前比較，兩組腹痛不適、10 d 內(nèi)平均腹痛發(fā)作次數(shù)、評估時腹脹程度、大便滿意度、生活困擾度評分明顯降低（P＜0.05）；兩組治療后比較，治療組上述癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組IBS-C患者治療前后主要癥狀評分比較[分，M（Q1，Q3）]

表1 （續(xù)）

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 與本組治療前比較，兩組治療后生活質(zhì)量評價分數(shù)顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后治療組生活質(zhì)量評價分數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組IBS-C患者治療前后生活質(zhì)量評價比較 [分，M（Q1，Q3）]

2.4 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為94.4%（34/36），對照組為72.2%（26/36），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.452，P=0.003），見表3。

表3 兩組IBS-C患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

“便秘型腸易激綜合征”是一種西醫(yī)疾病，在中醫(yī)典籍中并未有明確記載，但從其臨床表現(xiàn)來看，可以歸入“腹痛”“便秘”“郁證”范疇。中醫(yī)認為，其病因與久病虛損、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪、天資不足等因素有關[9]。其病位在大腸，但與肺、脾、肝、腎、胃等臟器息息相關，與肺、脾、肝三臟關聯(lián)尤為密切。肺脾氣虛為其重要病因[5]，久病則虛，此病病程較長，難以治愈，長期病損脾臟，導致脾虛運化失常。脾為后天之本，故脾虛是該病病因之根本，也是造成患者病情遷延、難以治愈的重要因素[10-11]。肺為五臟之華蓋，主氣、司呼吸，朝百脈而通他臟，各腑臟運作皆受肺氣調(diào)節(jié)。大腸上接小腸，下接魄門，其主要功能為傳化糟粕。而大腸和肺互為表里，若肺虛不能布津，脾胃虛弱，運化失健，二者相加，可致大腸傳導失常，燥屎干結(jié)難行。目前中醫(yī)治療便秘型腸易激綜合征以中藥辨證療法為主，輔以針刺、穴位貼敷、推拿等中醫(yī)特色療法，與西醫(yī)單一的以緩解癥狀為主的對癥治療相比，中醫(yī)學講究“整體觀念”及“辨證論治”，可以依據(jù)患者證型及體質(zhì)差異在治療上進行變通，更符合現(xiàn)代“生物-心理-社會”模式，具有其獨特優(yōu)勢，且毒副作用較小，可更好為患者所接受。

IBS-C 的病因及發(fā)病機制尚未得到完全闡述，目前認為其病理學基礎主要是胃腸道動力紊亂、內(nèi)臟高敏感、腸道免疫異常等各種外周因素共同作用引起的腸-腦互動異常[12-13]。胃腸道動力異常是導致排便困難的直接因素；內(nèi)臟高敏感是IBS-C 的核心發(fā)病機制，內(nèi)臟組織對刺激的感受性增強，通過腸-腦軸互動，使機體產(chǎn)生腹部疼痛不適等感受；而腸道免疫異常也與IBS-C 的發(fā)生息息相關，由各種炎性因子作用于腸道免疫系統(tǒng)使其屏障功能受損導致[14]。隨著社會生活壓力增大，精神心理因素也會誘發(fā)或加重IBS-C，在焦慮及抑郁人群呈普遍化發(fā)展的現(xiàn)代，焦慮癥及抑郁狀態(tài)是IBS-C 的顯著危險因素[15]。目前西醫(yī)對IBS 的治療是以改善腹痛和排便習慣，提高生活質(zhì)量為主，包括藥物治療、心理干預、飲食及生活方式調(diào)整等，而藥物治療具體包括內(nèi)臟止痛劑、促動力劑、輕瀉劑、抗抑郁藥物，是目前臨床最廣泛的治療方法，利那洛肽膠囊為其代表藥物之一[15]。

參苓白術(shù)散最早出自宋代《太平惠民和劑局方》，而黃芪湯出自《金匱翼》，黃芪湯合參苓白術(shù)散加減，方藥由黃芪、麻仁、白蜜、陳皮、人參、茯苓、白術(shù)、甘草、山藥、蓮子、桔梗、牛膝組成。該方秉承《金匱翼》中傷寒名方黃芪湯之理念，方中人參、黃芪為君，人參補脾肺氣，黃芪性干微溫，可健脾補中、益肺升陽，二者共補益肺脾之氣；茯苓利水滲濕，白術(shù)燥濕健脾，山藥補脾止瀉，蓮子澀腸補脾，四藥合用為臣；佐以桔梗、牛膝，一升一降，協(xié)調(diào)相因；麻仁、白蜜散積通便，陳皮理氣健脾，甘草調(diào)和諸藥，共為佐使。以上諸藥合用，可共奏益氣健脾、通調(diào)大便之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能、刺激腸蠕動功能[16]；麻仁其活性成分包含的不飽和脂肪酸和膳食纖維可刺激腸壁、改善腸道微生態(tài)環(huán)境[17]；白蜜、白術(shù)可促進小腸蠕動，易化小腸平滑肌肌電，達到促排便效果[18]；陳皮可調(diào)節(jié)免疫，促進腸推進與胃排空[19]；人參的主要活性成分是人參皂苷，受腸道菌群影響，參與腸-腦軸，具有增強免疫、抑制或興奮中樞活性系統(tǒng)作用[20]；茯苓、山藥、蓮子、桔梗皆具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等功效[21-24]；牛膝三萜皂苷是牛膝的主要活性成分，具有消炎鎮(zhèn)痛功能[20]。

本研究顯示，治療組在改善患者腹痛、腹脹、便秘程度，減少發(fā)作次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量方面均顯著優(yōu)于對照組，表明在治療便秘型腸易激綜合征（肺脾氣虛證）方面黃芪湯合參苓白術(shù)散加減療效良好，值得臨床推廣應用。