喬善鑫 魏海燕 陳良虎

兒童抽動障礙（tic disorder，TD）是一種常見的起病于兒童時期的慢性神經(jīng)性疾病，主要表現(xiàn)為身體局部肌肉或肌群突然、快速、不自主、無目的、刻板、重復(fù)的收縮和/或發(fā)聲樣抽動，且該病患兒常伴有共患病，如多動、注意力不集中、強(qiáng)迫癥、睡眠障礙等[1]。目前本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，大量研究發(fā)現(xiàn)可能與遺傳、神經(jīng)生化、免疫、環(huán)境、精神心理等因素相互作用有關(guān)[2]。臨床治療上主要以心理行為干預(yù)和藥物治療為主，前者適用性受兒童年齡影響大，后者大多用中樞神經(jīng)阻滯劑予以干預(yù)，用藥時間長，不良反應(yīng)多，停藥后易反復(fù)或加重，故均存在局限性[3-4]。中醫(yī)多認(rèn)為TD 為肝風(fēng)內(nèi)動，心神失寧所致。研究認(rèn)為，感覺統(tǒng)合治療可改善TD 患兒腦功能，緩解其癥狀[5]。因此，本研究觀察平肝寧心推拿法聯(lián)合感覺統(tǒng)合治療TD 的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入的60 例TD 患兒均來自2019 年4 月-2020 年5 月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院中醫(yī)兒科及康復(fù)科就診的患兒。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：TD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[6]美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中（DSM-V）的標(biāo)準(zhǔn)，即多狀態(tài)運(yùn)動抽動及一種或多種發(fā)聲抽動；抽動特點(diǎn)為突然、快速、反復(fù)、刻板、非節(jié)律性的運(yùn)動抽搐或發(fā)聲抽搐；發(fā)病呈陣發(fā)性，自發(fā)病起連續(xù)或間斷發(fā)作超1年，間歇期不超過3 個月；以上障礙不是直接由藥物或其他軀體疾病引起。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述TD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～14 歲；③試驗(yàn)開始前2 周停用治療TD 的藥物及其他治療手段。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性和器質(zhì)性疾?。虎谖璧覆?、手足徐動癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、肌陣攣、癲癇、藥源性及其他椎體外系病變等引起的不自主抽動；③合并智力障礙或其他精神疾病；④有皮膚疾病不適宜進(jìn)行推拿；⑤依從性差、主動提出退出試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組30 例。該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。受試者監(jiān)護(hù)人自愿、同意，并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用平肝寧心推拿法聯(lián)合感覺統(tǒng)合治療。（1）平肝寧心推拿法：①立法原則：平肝寧心熄風(fēng)。②推拿基本方：推五經(jīng)（清肝經(jīng)3 min、清心經(jīng)3 min、補(bǔ)脾經(jīng)3 min、補(bǔ)腎經(jīng)2 min、補(bǔ)肺經(jīng)2 min）；調(diào)五臟5組；掐精威2 min；頭部四法4 min（開天門、推坎宮、揉太陽、運(yùn)耳后高骨）；點(diǎn)揉百會、風(fēng)池、風(fēng)府共3 min；捏脊5 次。③具體操作方法。推五經(jīng)（雙側(cè)）：一手握住實(shí)施側(cè)的手掌，另一手用食、中指夾持五手指，拇指置于患兒手指螺紋面，由拇指至小指行逆時針旋推；調(diào)五臟（雙側(cè)）：一手拇指與食指分別揉按實(shí)施側(cè)的小天心（大、小魚際交接之凹陷處）與腕背橫紋中點(diǎn)，另一手拇指與食指以患兒拇指至小指順序依次捻揉手指螺紋面，捻揉數(shù)次后輕快掐指尖端2、3次，再拔伸手指端1、2次，以上操作為一組手法；掐精威（雙側(cè)）：患兒實(shí)施側(cè)手掌朝下，術(shù)者兩手食指、中指分別夾持腕關(guān)節(jié)兩側(cè)，兩拇指分別放置于威靈（第2、3 掌骨中央凹陷處）和精寧（第4、5 掌骨中央凹陷處）處并行掐揉；頭面四法：開天門（兩手拇指置于兩眉正中并推向前發(fā)際正中），推坎宮（兩手拇指置于兩眉正中分推至兩側(cè)太陽穴），推至太陽穴后兩手拇指相對進(jìn)行揉按穴位，再置兩拇指于耳后乳突下方凹陷處進(jìn)行掐揉；點(diǎn)揉百會、風(fēng)池、風(fēng)府：一手拇指置于百會（前發(fā)際正中直上5 寸），另一手拇指、食指分別置于風(fēng)池（枕骨之下兩側(cè)凹陷處）呈虎口位，雙手于穴位進(jìn)行點(diǎn)按揉，按揉結(jié)束后，另一手拇指置于風(fēng)府（枕外隆凸直下，兩側(cè)斜方肌之間凹陷中）行點(diǎn)揉按；捏脊：兩手拇指置于龜尾兩側(cè)，用拇指向上推進(jìn)，邊推邊用拇指和食、中二指捏拿起脊旁皮膚，推至大椎兩側(cè)，以上完成為1 次。④局部選穴：根據(jù)臨床表現(xiàn)，針對主要抽動部位進(jìn)行隨癥加減，眼部抽動加按揉精明、絲竹空、推眼周等，鼻部抽動加揉推鼻通，嘴部抽動加點(diǎn)揉地倉、承漿，喉間發(fā)聲加抹咽喉、揉天突，肩背部抽動加推頸后三線和揉拿頸肩部肌肉，四肢抽動加點(diǎn)揉曲池、合谷、環(huán)跳、委中等，腹部抽動加點(diǎn)揉膻中、摩腹、揉腹。⑤操作流程：按四肢部-頭面部-背部順序?qū)嵤?，用嬰兒潤滑油或爽身粉做介質(zhì)，操作手法合理控制，輕快柔和。⑥上述手法操作，1 天1次，1 周5次，休息2 d，4 周為1 個療程，實(shí)施3 個療程，共計(jì)12 周。（2）感覺統(tǒng)合治療。治療師對每位患兒進(jìn)行評估，在和患兒建立良好信任關(guān)系后，制訂個性化、具體化、系統(tǒng)化且循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方案。采用臺灣奇德兒童感覺統(tǒng)合訓(xùn)練教具。各療程具體教具使用，第1 療程：滑梯、圓筒、平衡臺、跳床、羊角球、趴地推球、袋鼠跳。第2 療程：在第1 療程的基礎(chǔ)上逐漸增加各項(xiàng)目訓(xùn)練量，并增加吊纜、陽光隧道、旋轉(zhuǎn)浴盆項(xiàng)目。第3 療程：在上一療程基礎(chǔ)上，增加球池浴、滑板上投球、萬象組合拆裝。以上訓(xùn)練每次60～90 min，根據(jù)個體情況進(jìn)行調(diào)整訓(xùn)練量和訓(xùn)練時間，1 天1次，1 周5次，休息2 d，4 周為1 個療程，實(shí)施3 個療程，共計(jì)12 周。

1.2.2 對照組 給予鹽酸硫必利片（生產(chǎn)廠家：江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32026011，規(guī)格：100 mg）治療，根據(jù)患兒年齡，口服量每次50～100 mg，2 次/d，28 d 為1 個療程，共治療3 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）觀察治療前后兩組耶魯抽動癥整體嚴(yán)重度量表（YGTSS）的評分：根據(jù)YGTSS 量表內(nèi)容，第1 步分別對運(yùn)動性抽動和發(fā)聲性抽動進(jìn)行評估；第2 步對運(yùn)動性和/或發(fā)聲性抽動障礙進(jìn)行抽動類型、抽動頻度、抽動強(qiáng)度、復(fù)雜程度、干擾程度5 個方面評價，每項(xiàng)按0～5 分評分，各項(xiàng)目相加分別計(jì)算出總運(yùn)動性抽動/發(fā)聲性抽動分?jǐn)?shù)；第3 步對上述兩種抽動障礙所導(dǎo)致的整體損害進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)為0～50 分；最后YGTSS 整體嚴(yán)重程度綜合評分（YGTSS 總分）=總運(yùn)動性抽動評分+總發(fā)聲性抽動評分+整體損害[6]。抽動嚴(yán)重程度評分為：YGTSS 總分＜25 分為輕度，25～50 分為中度，＞50 分為重度。（2）觀察治療前后兩組中醫(yī)癥候積分：參照文獻(xiàn)[7]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制訂。分別對患兒喉中痰鳴、囈聲穢語、眨眼皺眉、聳肩搖頭進(jìn)行評分，各中醫(yī)癥候均按無、輕、中、重，分別記0、1、2、3 分。分值越高，癥狀越重。（3）治療結(jié)束后，根據(jù)YGTSS 減分率進(jìn)行療效評定。YGTSS 減分率=（治療前-治療后）總評分/治療前總評分×100%。治愈：臨床癥狀消失，YGTSS 減分率≥95%，1 個月以上未復(fù)發(fā)；顯效：臨床癥狀明顯緩解，70%≤YGTSS 減分率＜95%；有效：臨床癥狀部分緩解，30%≤YGTSS減分率＜70%；無效：臨床癥狀無緩解甚至加重，YGTSS 減分率＜30%[8]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；A(chǔ)值采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)衡量兩組均衡性，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、病情程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.00%，對照組總有效率為56.67%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.136，P=0.028），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組YGTSS 評分比較 治療前，兩組運(yùn)動性抽動、發(fā)聲性抽動、整體損傷評分及YGTSS 總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組以上指標(biāo)評分均低于治療前，同時觀察組評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組運(yùn)動性抽動、發(fā)聲性抽動、整體損傷評分及YGTSS總分比較[分，（±s）]

表3 兩組運(yùn)動性抽動、發(fā)聲性抽動、整體損傷評分及YGTSS總分比較[分，（±s）]

2.4 兩組中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組各中醫(yī)癥候積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組各中醫(yī)癥候積分均較治療前降低，同時觀察組評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

表4 兩組中醫(yī)癥候積分比較[分，（±s）]

3 討論

TD 歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”“痙證”等范疇，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病病位主要在肝，與心、脾、腎密切相關(guān)[9-10]?！缎核幾C直訣·脈證治法》曰“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，風(fēng)入于目，不能任，故目連扎也”?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》曰：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土。胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生，兩肩微聳，雙手下垂，時復(fù)動搖不已，名曰慢驚”?！稖夭l辨·痙病瘛病總論》曰：“痙者，強(qiáng)直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮，抽掣、搐搦，謂瘛也”。有學(xué)者認(rèn)為本病病位在肝，與五臟關(guān)系密切，病機(jī)主要有五志過極，化熱生風(fēng)；肝失疏泄，郁而化火；痰火上擾，心神不寧；脾常不足，聚濕生痰，風(fēng)痰內(nèi)擾；腎陰不足，無以涵養(yǎng)肝木，以致虛風(fēng)內(nèi)動。故清肝瀉火，健脾化痰，重鎮(zhèn)安神為主要治則[11-12]。也有學(xué)者認(rèn)為，該病病位在腦，頭為諸陽之會，其中百會、四神聰、風(fēng)府等穴位與腦聯(lián)系緊密，刺激頭面部相應(yīng)穴位是調(diào)節(jié)陰陽之根本，可治人體失穩(wěn)、失衡[13-15]。筆者認(rèn)為本病病位在肝，與心、腦相關(guān)，肝風(fēng)內(nèi)動，神機(jī)失守，引發(fā)抽動，故治療該病采用平肝寧心、開竅醒神推拿手法，可使患兒鎮(zhèn)靜止動，增加自控能力，調(diào)攝精神。

本研究以TD 病機(jī)肝風(fēng)內(nèi)動，確立平肝寧心息風(fēng)治則，推拿基本方選推五經(jīng)，補(bǔ)脾清肝、平肝熄風(fēng)，清心經(jīng)以瀉心火，補(bǔ)腎經(jīng)以滋水涵木，補(bǔ)益肺經(jīng)以通調(diào)氣機(jī)；調(diào)五臟宣痹開結(jié)、條暢氣血、開竅醒神；掐精威清心開竅、平肝息風(fēng)；開天門、推坎宮、揉太陽、運(yùn)耳后高骨鎮(zhèn)驚安神，開竅醒神；點(diǎn)揉百會、風(fēng)池、風(fēng)府加強(qiáng)祛風(fēng)定驚、醒神開竅功效；捏脊以補(bǔ)益元?dú)?。以上選方共奏平肝寧心、息風(fēng)止痙之功效。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練由Ayres 博士提出，主要是指患兒在特定的環(huán)境中通過前庭覺、觸壓覺、視聽覺、本體覺等多感官綜合刺激，然后經(jīng)過大腦對獲得信息進(jìn)行處理，再發(fā)出指令使軀體做出適應(yīng)性反應(yīng)與調(diào)整的過程[16-18]。目前臨床證明感覺統(tǒng)合在多動癥、注意力不集中、異常行為等疾病中有確切的療效。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過系統(tǒng)、進(jìn)階、輕松、愉快的方式使患兒在運(yùn)動發(fā)育系統(tǒng)（如粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動）、認(rèn)知系統(tǒng)、語言系統(tǒng)、社會交際及自我行為控制等方面有一定的改善，且訓(xùn)練融入游戲中，可減少各種應(yīng)激反應(yīng)因素，緩解身心壓力，促進(jìn)患兒腦神經(jīng)生理的發(fā)展[19-20]。本研究中滑梯、圓筒、平衡臺、袋鼠跳、跳床、羊角球等可增強(qiáng)患兒肢體間的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)其前庭平衡覺功能；吊纜、旋轉(zhuǎn)浴盆、滑板上投球幫助患兒感知軀體所處的位置，運(yùn)動時感受肢體的方向、速度，以此增加本體感輸入；陽光隧道、趴地推球、球池浴促進(jìn)感知覺發(fā)育；萬象組合拆裝可鍛煉患兒的多感官系統(tǒng)的收集整合及學(xué)習(xí)能力。通過以上訓(xùn)練提高了神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)急反應(yīng)，增強(qiáng)腦對軀體的控制能力，使抽動癥狀有所改善，同時也提高了患兒的自信心。

本研究結(jié)果顯示，給予平肝寧心推拿法聯(lián)合感覺統(tǒng)合治療的觀察組療效優(yōu)于鹽酸硫必利片治療的對照組，治療后患兒的運(yùn)動性抽動、發(fā)聲性抽動、整體損害評分及YGTSS 總分、中醫(yī)癥候積分均低于對照組（P＜0.05），說明平肝寧心推拿法聯(lián)合感覺統(tǒng)合治療TD 有較好的療效，能較好地改善患兒的臨床癥狀，為治療兒童TD 提供臨床依據(jù)。