張白羽

目前常使用放化療對(duì)晚期食管癌進(jìn)行治療，能夠有效地殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制或者延緩腫瘤的進(jìn)展[1-2]。但臨床放化療所產(chǎn)生的毒副作用會(huì)嚴(yán)重破壞患者的免疫功能及腸黏膜屏障功能，進(jìn)而加劇患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況[3]。當(dāng)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)又能夠影響同步放化療的精準(zhǔn)性及治療效果[4-5]。由于食管特殊的解剖及生理功能，大部分患者在進(jìn)行治療時(shí)便有著營(yíng)養(yǎng)不良的情況，在一定程度上限制了治療手段的進(jìn)行。臨床上對(duì)晚期食管癌患者行化療時(shí)是否行營(yíng)養(yǎng)支持尚無(wú)準(zhǔn)確的定論[6-7]?；诖耍疚难芯渴褂没贠rem 自護(hù)模式聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)行化療患者進(jìn)行干預(yù)，分析其減輕化療不良反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年2 月佳木斯大學(xué)宏大醫(yī)院進(jìn)行化療的晚期食管癌患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合食管癌的臨床診斷[8]；TNM 分期為Ⅲ、Ⅳ期；既往未接受化療或者距離輔助化療間隔6 個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度營(yíng)養(yǎng)不良；合并嚴(yán)重心、肝等重要器官功能障礙；對(duì)化療不耐受。按照干預(yù)方式的不同將患者分為對(duì)照組55 例及研究組55 例。所有患者及家屬簽署知情通知書(shū)，且通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予順鉑（順鉑注射液，生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813，規(guī)格：6 mL∶30 mg）100 mg/m2+氟尿嘧啶（注射用氟尿嘧啶，生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051113，規(guī)格：0.25 g）1 g/m2+亞葉酸（注射用亞葉酸鈣，生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073593，規(guī)格：100 mg）200 mg/m2方案治療。對(duì)照組：在上述治療基礎(chǔ)上給予單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，先行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，后制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，將目標(biāo)定位能量30～35 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/kg，在患者自然飲食無(wú)法達(dá)到目標(biāo)能量時(shí)使利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充。

研究組：以對(duì)照組為基礎(chǔ)實(shí)施Orem 自護(hù)模式干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)患者制訂相匹配的干預(yù)措施。（1）完全補(bǔ)償：由于食管癌患者在給階段護(hù)理能力較差，進(jìn)食困難，難以保證口腔衛(wèi)生。完全補(bǔ)償系統(tǒng)實(shí)施可對(duì)患者口腔情況進(jìn)行干預(yù)，若患者口腔出血或潰瘍，可適當(dāng)減少刷牙頻率，動(dòng)作輕柔，避免對(duì)口腔黏膜造成二次損傷，達(dá)到口腔濕潤(rùn)，減輕口腔黏膜炎發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)新陳代謝的目的。（2）部分補(bǔ)償：部分患者在化療過(guò)程中存在一定自理能力，可滿足自身部分需求，此部分患者則需要部分補(bǔ)償，以充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。醫(yī)護(hù)人員每日幫助、指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，同時(shí)要求家屬需盡快掌握該技能，以督促患者自己完成口腔清理，同時(shí)按照患者口腔pH 值不同確定清潔方式。（3）支持教育：針對(duì)自理能力較高患者實(shí)施支持教育，對(duì)患者進(jìn)行全方位口腔護(hù)理指導(dǎo)，使其充分了解維持口腔健康對(duì)預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，以提高其自覺(jué)清潔口腔能力。（4）整體護(hù)理：每日測(cè)量患者呼吸、脈搏、體溫等及定期（7 d）檢查患者血常規(guī)；若體溫/血常規(guī)異常則暫停放療，當(dāng)體溫/血常規(guī)復(fù)后繼續(xù)放療。觀察患者體征，以掌握患者放療過(guò)程中體能消耗情況；放療過(guò)程中患者應(yīng)衣著寬松并注意對(duì)耳、眼的保護(hù)及清潔；指導(dǎo)患者放療過(guò)程中的飲食結(jié)構(gòu)，以清淡、高蛋白為主，鼓勵(lì)患者多喝水；同時(shí)注意患者放療期間心理變化，并及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并獲得患者信任，以提高患者依從性及自我保護(hù)、防范意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指標(biāo)評(píng)分 分別于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后評(píng)估兩組患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量，并進(jìn)行組間比較。自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）進(jìn)行評(píng)估，包含自護(hù)能力、自護(hù)技能、自護(hù)概念及自護(hù)責(zé)任感4 個(gè)維度，共43 條目，總計(jì)172分，ESCA 得分與自護(hù)能力成正比；生活質(zhì)量：采用SF-36 量表進(jìn)行，SF-36 評(píng)分與生活質(zhì)量成正比。

1.3.2 生化指標(biāo)水平測(cè)定 分別采集兩組患者入組當(dāng)日、干預(yù)1 個(gè)月后空腹外周靜脈血5 mL，高速（參數(shù)3 500 r/min，半徑10 cm）離心15 min，分離上清。采用雙抗體夾心ELISA 法測(cè)定血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、內(nèi)毒素（ET）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸（DLA）水平，酶標(biāo)板設(shè)為空白孔、標(biāo)準(zhǔn)孔、待測(cè)樣品孔，均加入50 μL/孔稀釋液，后依次加入50 μL 樣品稀釋液、標(biāo)準(zhǔn)品、待測(cè)樣片，晃勻，覆膜，室溫孵育2 h。棄孔內(nèi)液體，甩干，清洗反應(yīng)板。加入ALB、PA、TF、ET、DAO、DLA 檢測(cè)液100 μL/孔，覆膜，常溫孵育60 min，棄液體，甩干、洗滌反應(yīng)板，加入100 μL/孔底物溶液，遮光顯色0.5 h，加入終止液，輕彈酶標(biāo)板終止反應(yīng)。酶標(biāo)儀（型號(hào)iMark，Bio-RAD 公司）450 nm 處測(cè)定吸光值，由高資歷檢驗(yàn)醫(yī)生嚴(yán)格遵循試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 比較兩組白細(xì)胞減少、消化道反應(yīng)、神經(jīng)炎等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)levene 法檢測(cè)具備方差齊性，Shapiro-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示采用重復(fù)測(cè)量方差分析，同一時(shí)間點(diǎn)兩組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以率（%）表示計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組55例，其中男28例，女27 例；年齡45～70歲，平均（57.5±10.1）歲；腫瘤位置：中段42例，下段13 例。研究組55例，其中男31例，女24 例；年齡46～69歲，平均（57.5±9.2）歲；腫瘤位置：中段41例，下段14 例。兩組患者一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組自護(hù)能力評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)自護(hù)能力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組各項(xiàng)自護(hù)能力評(píng)分均升高，且研究組自護(hù)能力、自護(hù)技能、自護(hù)概念及自護(hù)責(zé)任感評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組自護(hù)能力評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組自護(hù)能力評(píng)分比較[分，（±s）]

*與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且研究組軀體功能、社會(huì)功能、生理職能、情感職能、精神健康、活力、總體健康及心理健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

*與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平比較 干預(yù)前，兩組患者血清ALB、PA、TF 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組血清ALB、PA、TF 水平均降低，研究組血清ALB、PA、TF 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平比較[g/L，（±s）]

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平比較[g/L，（±s）]

*與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)水平比較 干預(yù)前，兩組患者血清ET、DAO、DLA 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組血清ET、DAO、DLA 水平均升高，且相比對(duì)照組，研究組血清ET、DAO、DLA 水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組腸黏膜屏障功能指標(biāo)水平比較（±s）

*與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組白細(xì)胞減少5 例、消化道反應(yīng)2 例、神經(jīng)炎1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.55%（8/55）；研究組白細(xì)胞減少1 例、消化道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.64%（2/55）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.960，P=0.047）。

3 討論

食管癌作為全世界高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率、致殘率及死亡率均較高。臨床上大約有75% 的食管癌患者在確診時(shí)便存在著營(yíng)養(yǎng)不良[9-11]。食管癌在發(fā)病時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的情況，若患者伴食管壁的水腫、痙攣時(shí)則會(huì)加重吞咽的程度。患者出現(xiàn)吞咽功能損傷時(shí)便只能夠進(jìn)食軟食或者流食，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)蛋白、脂肪、維生素的攝取不足[12-13]。在此同時(shí)，食管癌患者的進(jìn)食量有所減少，此情況可能與腦-腸軸的一些特異性炎癥因子及神經(jīng)肽有關(guān)[14]。

有臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)，食管癌患者在代謝方面存在著一定的特殊性，增加了對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求[15-16]。腫瘤組織能夠通過(guò)糖酵解的方式從機(jī)體獲得能量，隨后產(chǎn)生大量的乳酸釋放入機(jī)體，糖異生的作用明顯加強(qiáng)，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的分解加速，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)氮的平衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨骼肌萎縮，低蛋白血癥的情況[17-18]。化療是臨床治療晚期食管癌最常用的手段之一，但是化療會(huì)引起食欲的下降，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，進(jìn)一步減少患者對(duì)蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，進(jìn)一步加劇患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況[19-20]。ALB、PA、TF 作為臨床常用營(yíng)養(yǎng)分析指標(biāo)，通過(guò)測(cè)定其水平變化可對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況做出準(zhǔn)確評(píng)估[21]。研究顯示，對(duì)食管癌患者行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可有效改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況，促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本文研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)行晚期食管癌化療患者實(shí)施Orem 自護(hù)模式聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，ALB、PA、TF 水平改善效果顯著優(yōu)于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，由此提示聯(lián)合干預(yù)對(duì)可顯著增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的攝取情況，促進(jìn)疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

機(jī)體在正常情況下，有著多重的防御機(jī)制，其能夠防御腸道致病菌群的侵襲，進(jìn)而保護(hù)腸道黏膜免疫防御系統(tǒng)[22-23]。研究指出，放化療可直接或者間接地?fù)p傷食管癌患者腸黏膜的物理性屏障，而ET、DAO、DLA 作為是臨床常用腸道黏膜屏障功能評(píng)估指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，能夠?qū)δc道黏膜屏障功能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)[24]。本文研究結(jié)果顯示，對(duì)化療治療的晚期食管癌患者實(shí)施Orem 自護(hù)模式聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，聯(lián)合方案干預(yù)患者血清ET、DAO、DLA 水平更為優(yōu)良，提示聯(lián)合方案干預(yù)對(duì)改善晚期食管癌化療患者腸道黏膜屏障損傷具有重要意義，可通過(guò)改善血清ET、DAO、DLA 水平減輕患者腸道黏膜屏障損傷，療效顯著，由此證實(shí)聯(lián)合干預(yù)方案的可行性。

綜上所述，Orem 自護(hù)模式聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于晚期食管癌化療患者效果優(yōu)良，可有效改善患者腸黏膜屏障功能，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，且不良反應(yīng)較少，能夠有效穩(wěn)定患者化療情況，幫助促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣與應(yīng)用。