曾遠(yuǎn) 宋歡歡 賴輕 劉琦赟 孟麗娟

隨著我國(guó)圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，高危兒的搶救成功率和存活率有了明顯提高，但存活率提高的同時(shí)后期也伴有各種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育方面的疾病及其他各種后遺癥，嚴(yán)重的將給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。高危兒是指在胎兒期、分娩時(shí)或新生兒期受到各種高危因素的影響，已出現(xiàn)或可能出現(xiàn)危重疾病的新生兒，在這些高危兒中，部分會(huì)正常的發(fā)育，部分嚴(yán)重者可發(fā)展成重大疾病，如腦癱、全面發(fā)育遲緩、運(yùn)動(dòng)障礙、智力低下、多動(dòng)、自閉、行為異常等[1-2]。

超早期干預(yù)是通過(guò)各種措施對(duì)高危兒進(jìn)行干預(yù)，是一組有目的的豐富刺激的干預(yù)活動(dòng)，能促使由于各種原因?qū)е掳l(fā)育不完善的大腦得到代償，促進(jìn)高危兒的潛能發(fā)揮，提高患兒生存質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有重要意義。研究表明，0～3 歲是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，尤其是出生后的第1年，那么如何對(duì)這些高危兒開(kāi)展有計(jì)劃、針對(duì)性的超早期科學(xué)干預(yù)，充分發(fā)揮大腦的可塑性，降低后遺癥的發(fā)生率，提高人口素質(zhì)、減輕醫(yī)療和社會(huì)負(fù)擔(dān)，這是目前國(guó)內(nèi)外一直在不斷探討和研究的焦點(diǎn)，也是新生兒保健領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)課題[3-4]。萍鄉(xiāng)市婦幼保健院自2018 年起開(kāi)始在新生兒科開(kāi)展超早期干預(yù)，隨著臨床干預(yù)技術(shù)逐漸成熟，已于2021 年開(kāi)始形成比較綜合性的超早期干預(yù)技術(shù)。本研究在對(duì)高危兒進(jìn)行超早期干預(yù)的同時(shí)運(yùn)用先進(jìn)的評(píng)估技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，旨在觀察綜合性的超早期干預(yù)技術(shù)對(duì)高危兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-6 月在本院新生兒科住院并接受超早期干預(yù)的高危兒90例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高危兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征平穩(wěn)；③新生兒（早產(chǎn)兒按糾正胎齡40 周后計(jì)算）年齡＜3 d。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性心血管病、遺傳代謝性疾病、臂叢神經(jīng)損傷及其他先天性發(fā)育問(wèn)題和重度臨床疾??；②隨訪期間發(fā)生嚴(yán)重疾病需進(jìn)行特殊治療；③因各種原因失訪。其中男48例，女42例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、干預(yù)1組和干預(yù)2組，各30 例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患兒家長(zhǎng)同意并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 三組患兒入院確診后均同時(shí)給予臨床對(duì)癥治療，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，確保生命體征保持穩(wěn)定后再進(jìn)行干預(yù)。對(duì)照組進(jìn)行臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)：維持生命體征平穩(wěn)、保持安靜的環(huán)境、進(jìn)行合理的喂養(yǎng)、保證合理的睡眠、細(xì)致的皮膚護(hù)理、預(yù)防感染的發(fā)生。干預(yù)1組進(jìn)行上述護(hù)理干預(yù)，并進(jìn)行視聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)超早期干預(yù)。干預(yù)2組在干預(yù)1組基礎(chǔ)上給予口腔功能、運(yùn)動(dòng)感知覺(jué)功能、心肺功能、袋鼠式護(hù)理等綜合性的超早期干預(yù)。具體措施如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 本科室聯(lián)合本院新生兒科成立新生兒超早期干預(yù)小組。其中小組組長(zhǎng)由本科室主任和新生兒科主任擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)超早期干預(yù)工作實(shí)施的管理；另選拔康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師4名，新生兒科護(hù)士6 名作為組員，主要負(fù)責(zé)超早期干預(yù)內(nèi)容的具體實(shí)施。小組成員經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)分工，明確了各自負(fù)責(zé)的工作及超早期干預(yù)工作內(nèi)容和實(shí)施細(xì)則，確定了用于評(píng)估臨床療效的指標(biāo)及量表。

1.2.2 家長(zhǎng)宣教 為了提高家長(zhǎng)對(duì)超早期干預(yù)的認(rèn)知和依從性，由小組成員向家長(zhǎng)講述超早期干預(yù)理論知識(shí)，介紹高危兒超早期干預(yù)目的、方法及重要性，讓家長(zhǎng)對(duì)超早期干預(yù)有更深層次的理解。

1.2.3 超早期干預(yù)內(nèi)容（1）觸覺(jué)訓(xùn)練：撫觸訓(xùn)練時(shí)通過(guò)對(duì)患兒手、足、胸、面、腹、背部等部位的皮膚進(jìn)行觸覺(jué)刺激訓(xùn)練，注意手法輕柔，撫觸同時(shí)進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練、四肢多變運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等提高患兒的觸覺(jué)和本體感知覺(jué)，每次訓(xùn)練時(shí)間為10 min，2 次/d；（2）視覺(jué)訓(xùn)練：小組人員用紅色氣球，或選取黑白相間卡片距其眼睛20 cm 緩慢水平移動(dòng)，通過(guò)逗引、說(shuō)話的方式（同時(shí)利用夸張的笑臉表情）吸引患兒進(jìn)行人臉?lè)磻?yīng)的練習(xí)，以延長(zhǎng)患兒注視時(shí)間；通過(guò)以上人臉?lè)磻?yīng)練習(xí)、追隨玩具訓(xùn)練提高患兒的追視功能、專(zhuān)注能力，每次訓(xùn)練時(shí)間為10 min，2 次/d；（3）聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練：小組人員每日通過(guò)各種鈴聲刺激、播放輕音樂(lè)或兒歌及呼喚其乳名等方法訓(xùn)練患兒的追聽(tīng)功能及專(zhuān)注力，每次訓(xùn)練時(shí)間為10 min，2 次/d；（4）口腔功能訓(xùn)練：于口部四周施以持續(xù)性輕撫或按壓進(jìn)行口部感覺(jué)刺激，再在患兒兩側(cè)的臉頰給予輕柔的向下、向前的壓力，提高口腔周?chē)∪獾氖湛s能力和反射行為；接著將下巴規(guī)律地往上推放，用手輕輕地將患兒的下顎向上推，幫助患兒嘴巴閉合，促使患兒的舌頭頂向上顎，從而誘發(fā)吞咽反射；（5）袋鼠式護(hù)理：先讓母嬰雙方脫掉上衣，然后母親坐在特制的躺椅上，讓患兒俯臥趴在母親的胸口上，母親同時(shí)進(jìn)行哺乳或適當(dāng)?shù)膿嵊|，在整個(gè)接觸過(guò)程中需要保持患兒身體的直立以避免患兒呼吸道受壓，并在患兒的背部蓋上毯子來(lái)保持體溫，整個(gè)過(guò)程持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少在1 h 以上，通過(guò)這樣更加親密的身體接觸，來(lái)穩(wěn)定患兒的情緒，從而建立患兒的安全感；（6）運(yùn)動(dòng)感知覺(jué)訓(xùn)練：通過(guò)側(cè)臥體位下將毛毯卷起放置于患兒頭部至髖部后側(cè)，在肩部與髖部施予大面積深刻的穩(wěn)定的觸覺(jué)按壓以輸入本體感覺(jué)促進(jìn)近端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提升患兒安全感，每次10 min，2 次/d；（7）心肺功能訓(xùn)練：仰臥位下手托患兒頭頸部，使其上半身與床面呈30°，增強(qiáng)肺通氣功能，加強(qiáng)心肺呼吸能力，訓(xùn)練時(shí)間是每次5 min，2 次/d；（8）出院指導(dǎo)：患兒符合出院標(biāo)準(zhǔn)（體重達(dá)到2 500 g 且能保持增加的趨勢(shì)、體溫能穩(wěn)定的控制、自主呼吸保持穩(wěn)定、能自行吸奶）后，于出院前1 d 依據(jù)患兒的基本情況及早期干預(yù)情況，為其制訂個(gè)性化的超早期干預(yù)計(jì)劃，一對(duì)一教導(dǎo)患兒家長(zhǎng)掌握各項(xiàng)干預(yù)方法、動(dòng)作訓(xùn)練技巧及操作中易出現(xiàn)的問(wèn)題及患兒的反應(yīng)和注意事項(xiàng)，直至患兒家長(zhǎng)完全學(xué)會(huì)，出院后由家屬繼續(xù)執(zhí)行，直到患兒大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言認(rèn)知等各項(xiàng)達(dá)到正常水平。

1.2.4 定期隨訪 患兒的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，出院時(shí)新生兒科給患兒建立高危兒檔案隨訪，采取家庭早期干預(yù)為中心的方式，定期（三組患兒1 歲之前均為每個(gè)月來(lái)醫(yī)院隨訪一次，1 歲以后均為每2 個(gè)月隨訪一次，根據(jù)高危兒的隨訪情況酌情增加隨訪次數(shù)）由家長(zhǎng)帶患兒至醫(yī)院接受早期干預(yù)指導(dǎo)，提高家長(zhǎng)依從性，提高患兒家屬康復(fù)訓(xùn)練能力，以此來(lái)促進(jìn)高危兒早日康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）康復(fù)治療師分別在三組患兒干預(yù)前、28 日齡時(shí)進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分，評(píng)分越高說(shuō)明患兒的神經(jīng)行為越好，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為＜35 分異常，35 分可疑，＞35 分為正常[5]。（2）采用Heinz Prechtl 教授創(chuàng)立的一種非干擾性的評(píng)估技術(shù)全身運(yùn)動(dòng)（general movements，GMs）質(zhì)量評(píng)估對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，適用于0～5 月齡的高危兒，通過(guò)觀察高危兒清醒狀態(tài)下自發(fā)動(dòng)作能敏感地提示特定的神經(jīng)損傷。其結(jié)果有GMs 和扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常（N）、單調(diào)性（PR）GMs、痙攣同步性（CS）GMs、混亂性（CH）GMs、正常不安運(yùn)動(dòng)（NF）、不安運(yùn)動(dòng)缺乏（F-）、異常不安運(yùn)動(dòng)（AF），通過(guò)拍攝好的錄像來(lái)評(píng)估其全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的結(jié)果，進(jìn)而根據(jù)結(jié)果來(lái)判定其是否有明顯腦損傷或運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的早期征象[6]。分別測(cè)定三組研究對(duì)象干預(yù)前和3 月齡時(shí)的全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量發(fā)育情況，正常結(jié)果為GMs 和扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常（N）和正常不安運(yùn)動(dòng)（NF），異常結(jié)果為單調(diào)性GMs（PR）和不安運(yùn)動(dòng)缺乏（F-）。（3）采用Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-2（Peabody developmental motor scales-2）對(duì)患兒進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（GMQ）和精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（FMQ）測(cè)定，得出總運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（TMQ）。該量表適用于0～72 月齡的所有兒童（包括各種原因?qū)е碌倪\(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙兒童）的運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，結(jié)果以GMQ、FMQ、TMQ 呈現(xiàn)，TMQ＜70 分評(píng)價(jià)為非常差，TMQ≥70 分且＜80 分評(píng)價(jià)為差，TMQ≥80 分且＜90 分評(píng)價(jià)為中等偏下，TMQ≥90 分且＜110 分評(píng)價(jià)為中等，TMQ≥110 分評(píng)價(jià)為優(yōu)秀，其結(jié)果可以用于評(píng)價(jià)一名兒童相對(duì)于同齡兒的運(yùn)動(dòng)技能水平，TMQ 越低代表其發(fā)育水平越落后[7]。分別測(cè)定三組研究對(duì)象8、12 月齡時(shí)的TMQ 作為遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)。（4）記錄干預(yù)過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)和不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；多組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 三組性別、出生孕周、出生體重、母親受教育年限基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組基線資料比較

2.2 NBNA 評(píng)分 三組干預(yù)前NBNA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后三組NBNA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組28 日齡的NBNA 評(píng)分均較干預(yù)前升高，干預(yù)2組較干預(yù)1組與對(duì)照組均升高更多，干預(yù)1組較對(duì)照組升高更多（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組NBNA評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 三組NBNA評(píng)分比較[分，（±s）]

*與干預(yù)前比較，P＜0.05；#與干預(yù)1組比較，P＜0.05；△與對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.3 GMs 異常結(jié)果 三組干預(yù)前GMs 異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 月齡時(shí)，三組GMs異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)2組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.405，P=0.026）。見(jiàn)表3。

表3 三組GMs異常結(jié)果比較[例（%）]

2.4 TMQ 三組8、12 月齡時(shí)TMQ 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；8、12 月齡時(shí)，干預(yù)2組TMQ 均高于干預(yù)1組與對(duì)照組，干預(yù)1組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組TMQ比較[分，（±s）]

表4 三組TMQ比較[分，（±s）]

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；#與干預(yù)1組比較，P＜0.05。

2.5 不良反應(yīng)和不良事件 干預(yù)過(guò)程中，對(duì)照組和干預(yù)1組分別有1 例患兒發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，小組人員及時(shí)更換了撫觸潤(rùn)膚油，過(guò)敏反應(yīng)消失。干預(yù)過(guò)程中和隨訪期間三組均未發(fā)生繼發(fā)性癲癇、骨折、關(guān)節(jié)脫位、誤吸等不良事件。

3 討論

高危新生兒行為神經(jīng)發(fā)育早期干預(yù)專(zhuān)家共識(shí)開(kāi)展的系列多中心合作研究，發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)腦癱發(fā)生率從6.17%下降到2.21%，早產(chǎn)兒早期干預(yù)智力障礙發(fā)生率明顯下降[7]。由此可以得出結(jié)論，對(duì)有腦損傷的高危兒實(shí)行超早期干預(yù)可以改善高危兒的預(yù)后，提高其生命質(zhì)量，也是減輕醫(yī)療和社會(huì)負(fù)擔(dān)的重要舉措之一。

臨床上已有一系列的新生兒方面的干預(yù)措施，其中鳥(niǎo)巢式護(hù)理在臨床上已屬于常規(guī)護(hù)理，較為完善，它通過(guò)模擬子宮內(nèi)的溫度及環(huán)境，對(duì)促進(jìn)高危兒尤其是早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是較為有益的，但鳥(niǎo)巢式護(hù)理也只是起到一個(gè)輔助作用，終究代替不了臨床治療[8]。有相同作用原理的體位干預(yù)對(duì)于早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也有較顯著促進(jìn)作用。早產(chǎn)兒呈現(xiàn)的體位大多都是往外擴(kuò)展的，即四肢呈現(xiàn)直線、伸展、僵硬的姿勢(shì)，另一方面，住院期間的姿勢(shì)管理不當(dāng)及長(zhǎng)時(shí)間的保持某一體位，可直接或間接導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)行為發(fā)育的不良結(jié)局，所以住院期間對(duì)高危兒實(shí)施體位干預(yù)可改善其遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及日后的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)發(fā)展已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[9]。家庭培養(yǎng)干預(yù)方法（FNI）也是針對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）患兒的干預(yù)方法，在國(guó)外較為普及，在國(guó)內(nèi)卻還未真正實(shí)施。FNI 是通過(guò)一些如交換氣味布、持續(xù)的身體接觸、聽(tīng)覺(jué)的輸入和視覺(jué)的交流及基于家庭的支持互動(dòng)等方法來(lái)建立早期母嬰雙方之間的聯(lián)系，從而促進(jìn)患兒神經(jīng)發(fā)育[10-11]。目前正實(shí)施的袋鼠式護(hù)理即是建立在這個(gè)理論基礎(chǔ)之上，2020 年Krut 等[12]研究表明袋鼠式護(hù)理對(duì)母嬰依戀有積極影響。除上述的一些輔助干預(yù)方法外，臨床上還會(huì)采取一些手法干預(yù)措施來(lái)對(duì)患兒的體位進(jìn)行調(diào)整，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)感知覺(jué)的輸入，從而促進(jìn)患兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育，2013 年Byrne 等[13]詳細(xì)闡述了NICU 的物理治療措施，即觸摸和按壓，可提供穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)感知覺(jué)，其還表明大多數(shù)早產(chǎn)兒或患有肺部疾病的患兒肺部發(fā)育未成熟，需要促進(jìn)肺部發(fā)育來(lái)改善肺通氣和提高血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)仰臥和半直立仰臥比俯臥的需氧量更高，此時(shí)進(jìn)行一些體位變化的訓(xùn)練方法可改善肺部通氣、改善心肺功能。

本研究通過(guò)成立的超早期干預(yù)小組對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了健康教育及出院指導(dǎo)，一方面提高了患兒家長(zhǎng)對(duì)早期干預(yù)的認(rèn)識(shí)和理解，另一方面也能夠使患兒家長(zhǎng)的治療依從性、治療信心得到提高及保障，有利于工作的順利開(kāi)展。其次本研究根據(jù)新生兒的發(fā)育特點(diǎn)及高危兒發(fā)育進(jìn)程中存在的問(wèn)題，給予綜合性的超早期干預(yù)技術(shù)，觸覺(jué)訓(xùn)練、視覺(jué)訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練、口腔功能訓(xùn)練、母嬰親密關(guān)系建立、運(yùn)動(dòng)感知覺(jué)功能訓(xùn)練、心肺功能訓(xùn)練等，使患兒接受專(zhuān)業(yè)的、系統(tǒng)的超早期干預(yù)，刺激患兒大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性生長(zhǎng)，系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)刺激對(duì)于大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的發(fā)育也起到積極促進(jìn)作用[20]。后期給患兒建立檔案隨訪，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育和出院前家庭訓(xùn)練指導(dǎo)，使得患兒家長(zhǎng)在出院后仍能堅(jiān)持對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)有效的家庭康復(fù)，以此來(lái)促進(jìn)高危新生兒早日康復(fù)[21]。

通過(guò)本研究結(jié)果表明，超早期干預(yù)措施對(duì)于高危兒的生理、心理發(fā)育的確有顯著促進(jìn)作用，且綜合性的全面的超早期干預(yù)技術(shù)相對(duì)于常規(guī)治療或者單項(xiàng)干預(yù)措施可以更有效的改善、促進(jìn)高危兒的各項(xiàng)發(fā)育功能。但本研究結(jié)果是初步的，樣本量偏少，將來(lái)有必要對(duì)更多的樣本進(jìn)行更仔細(xì)地臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并做長(zhǎng)期隨訪。