傅慧琴

子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一種疾病，多發(fā)于25～35 歲女性人群，發(fā)病原因多與性生活紊亂、人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染等有關(guān)[1-2]。病理學上將CIN 分為3級，CINⅠ級者多數(shù)可自行消退，而CINⅡ級、Ⅲ級屬于高級別CIN，容易發(fā)展成為子宮頸浸潤癌，需要積極治療[3]。當前，子宮頸錐切術(shù)是治療高級別CIN 的主要方法，子宮頸錐切術(shù)常用的手術(shù)方案包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）、普通電刀錐切術(shù)（electrosurgical knife conization，EKC）等，其中LEEP 因具有簡單易行、效價比高等優(yōu)點，受到了廣大醫(yī)師和患者的認可[4]。EKC 屬于傳統(tǒng)術(shù)式，在高級別CIN 的治療中積累了豐富的經(jīng)驗。然而，目前研究多集中于LEEP、子宮頸冷刀錐切術(shù)在高級別CIN 中的應(yīng)用情況，但少有研究比較LEEP、EKC 治療高級別CIN的效果。為明確LEEP、EKC 治療高級別CIN 的安全性和有效性，本研究選取樟樹市第三人民醫(yī)院收治的84 例高級別CIN 患者為研究對象，旨在探討LEEP、EKC 在高級別CIN 患者中的應(yīng)用效果，以為臨床手術(shù)方案的制訂提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用前瞻性隨機對照的研究方法，選取2018 年1 月-2021 年6 月樟樹市第三人民醫(yī)院收治的84 例高級別CIN 患者。納入標準：（1）符合文獻[5]第8 版《婦產(chǎn)科學》中CIN 的診斷標準；（2）病理分級為CINⅡ、Ⅲ級；（3）凝血功能正常；（4）生命體征平穩(wěn)；（5）認知功能良好，可配合本研究。排除標準：（1）合并生殖系統(tǒng)疾??；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）合并嚴重內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病等；（4）存在手術(shù)治療禁忌證；（5）合并婦科惡性腫瘤；（6）精神失常；（7）術(shù)后失訪。以隨機數(shù)字表法將患者分為LEEP組與EKC組，每組42 例。該研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 LEEP組 患者于月經(jīng)干凈3～7 d 后入院接受LEEP 治療，入院后對患者進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等常規(guī)檢查；應(yīng)用美國Ellman 公司生產(chǎn)的高頻電波刀進行手術(shù)，高頻電波刀頻率為3.8 MHz，電凝功率為50 W；術(shù)前指導(dǎo)患者排空膀胱，取膀胱截石位，用碘伏消毒外陰、陰道及肛門，用干棉球擦拭陰道分泌物，術(shù)區(qū)鋪設(shè)一次性無菌方巾；用盧氏碘溶液標記病變范圍，明確不著色部位，在不著色邊緣外約5 mm 處行LEEP 電切，深度為10～25 mm，切除結(jié)束后止血，并將病變組織送檢，術(shù)畢。術(shù)后3～5 d 給予患者抗生素預(yù)防感染，告知患者避免過早活動，禁止性生活及盆浴2 個月。

1.2.2 EKC組 術(shù)前準備同LEEP組，應(yīng)用蘇州康迪電子有限公司生產(chǎn)的S900K 型電刀進行手術(shù)，電刀頻率為0.5 MHz，電凝功率為45 W；首先，指導(dǎo)患者取膀胱截石位，對患者施行靜脈麻醉，暴露并消毒子宮頸，術(shù)區(qū)常規(guī)鋪巾；接著，將盧氏碘溶液涂抹于子宮頸表面，判斷病變范圍，向子宮頸筋膜內(nèi)注射稀釋后的腎上腺素，直至子宮頸筋膜外觀水腫發(fā)白；然后用探針明確子宮腔深度及子宮頸管走向，并用宮頸擴張棒將子宮頸管擴張至7.5號，于不著色區(qū)邊緣外3～5 mm 處做環(huán)形切口，之后切除瘤變子宮頸；最后，檢查創(chuàng)面無出血及滲血后，對子宮頸創(chuàng)面進行消毒，宮腔內(nèi)留置導(dǎo)尿管。術(shù)后3～5 d 給予患者抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48 h 拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者禁止盆浴、性生活2 個月。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 手術(shù)指標 記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、錐切面積和錐切高度。

1.3.2 切緣狀態(tài) 比較兩組患者切緣狀態(tài)，切緣陽性指子宮頸錐切標本任一切緣或補切標本中存在CINⅠ級及以上病變；切緣陰性指所有子宮頸錐切標本中均未發(fā)現(xiàn)CIN 病變。

1.3.3 HPV 感染、病灶殘留及復(fù)發(fā) 比較兩組術(shù)前與術(shù)后6 個月HPV 感染率、術(shù)后即刻病灶殘留率和術(shù)后6 個月病灶復(fù)發(fā)率。（1）HPV 感染檢測方法：采用一次性宮頸細胞采集器采集子宮頸上皮脫落細胞，將細胞放置于裝有細胞保存液的試管中，應(yīng)用PCR 熒光法對HPV 基因型進行分型檢測，試劑盒購自蘇州天隆生物科技有限公司。（2）病灶殘留及復(fù)發(fā)診斷標準：切緣陽性者術(shù)后即行全子宮切除術(shù)，若全子宮標本中存在CINⅡ級及以上病變者則定義為病灶殘留；術(shù)后6 個月內(nèi)細胞學無異常、無CIN病變存在，但在6 個月后經(jīng)組織學證實為CIN 病變則判定為病灶復(fù)發(fā)[6]。所有病理結(jié)果均由2 位以上經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師進行診斷和復(fù)核。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察并記錄患者術(shù)后脫痂期出血、子宮頸管粘連等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，所有計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間、組內(nèi)比較均采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 納入的84 例高級別CIN患者均順利完成本研究，無退出患者。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LEEP組錐切面積小于EKC組，錐切高度低于EKC組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標比較（±s）

2.3 兩組切緣狀況比較 LEEP組42 例患者中，切緣陽性8例，占比為19.05%（8/42）；EKC組42 例患者中，切緣陽性2例，占比為4.76%（2/42）。LEEP組切緣陽性率高于EKC組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.087，P=0.043）。

2.4 兩組HPV 感染率、病灶殘留率及復(fù)發(fā)率比較 LEEP組和EKC組術(shù)后病灶殘留率分別為9.52%（4/42）、2.38%（1/42），兩組病灶殘留率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.851，P=0.356）。隨訪6 個月，LEEP組病灶復(fù)發(fā)率為23.53%（8/34），高于EKC組2.50%（1/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.767，P=0.016）。術(shù)前，兩組HPV 感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪6 個月，兩組HPV 感染率均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組隨訪6 個月HPV 感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組HPV感染率、病灶殘留率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 LEEP組42 例患者中，發(fā)生脫痂期出血2例，子宮頸管粘連2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42）；EKC組42 例患者中，發(fā)生創(chuàng)面感染2例，子宮頸管粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

子宮頸錐切術(shù)是臨床上常見的一種婦科手術(shù)，可切除子宮頸移行區(qū)及部分子宮頸管組織，阻止高級別CIN 持續(xù)進展，降低子宮頸癌發(fā)生率[7-8]。子宮頸錐切術(shù)又分為LEEP、EKC，其中LEEP 屬于新興術(shù)式，EKC 為傳統(tǒng)術(shù)式，二者均具有手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)點，但目前關(guān)于EKC、LEEP 治療高級別CIN 仍存在較大的爭議。故本研究將重點探討EKC、LEEP 在高級別CIN 患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床合理選擇手術(shù)方式，提升患者手術(shù)效果提供參考。

本研究結(jié)果表明，LEEP 與EKC 治療高級別CIN 的手術(shù)時間、術(shù)中出血量相當，但EKC 可避免LEEP 手術(shù)切割深度不夠、切割面積有限等問題。分析其原因：LEEP 應(yīng)用高頻電波刀進行手術(shù)，高頻電波刀刀頭構(gòu)造較為特殊，其承載電流的鎢絲電切環(huán)是經(jīng)650～800 ℃高溫燒制而成，彎曲時韌性增加；且電切環(huán)直徑僅為0.1～0.3 mm，當電切環(huán)接觸病變部位時，病變損傷組織容易黏附于電切環(huán)，增加電切環(huán)移動阻力，導(dǎo)致電切環(huán)發(fā)生彎曲、變形，造成錐切標本越往后錐切高度越小，錐切面積也隨之減小[9-10]。EKC 可減弱電流的碳化作用，控制電流強度，維持適當?shù)那懈钌疃?，避免LEEP 術(shù)中切割深度不夠、切割面積有限等不足。趙應(yīng)梅等[11]研究報道，與LEEP 相比，EKC 具有足夠的切割深度，能夠獲得較好的治療效果。本研究進一步明確了EKC治療高級別CIN 的優(yōu)勢。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與LEEP 相比，EKC 可降低高級別CIN 患者切緣陽性率與病灶復(fù)發(fā)率。分析其原因：高級別CIN 病變范圍較大，呈多灶性發(fā)展，通常會累及兩個及兩個以上腺體；LEEP 在切割病變時難以控制切割深度，無法深入切割病變，容易導(dǎo)致病灶切除不徹底，因此患者術(shù)后切緣陽性率及病灶復(fù)發(fā)率較高[12]。有研究指出，LEEP 術(shù)后標本切緣陽性還與患者年齡有一定關(guān)系，＞40 歲患者LEEP術(shù)后切緣陽性率明顯高于≤40 歲患者[13]。這是因為子宮頸CIN 發(fā)生于子宮頸鱗、柱交界區(qū)，患者年齡越大，CIN 病變越容易深入子宮頸管，增加LEEP切割難度，致使患者術(shù)后病灶復(fù)發(fā)可能性增大[14]。EKC 屬于傳統(tǒng)術(shù)式，EKC 手術(shù)范圍廣，能夠滿足不同病變范圍、病變深度的CIN 患者，有效切除病變組織，彌補LEEP 術(shù)中無法深入切割病變的不足，降低患者術(shù)后切緣陽性率與病灶復(fù)發(fā)率[15]。早期研究報道，EKC 對CIN 患者標本切緣有碳化現(xiàn)象，會影響術(shù)者對切緣狀態(tài)、病灶殘留及復(fù)發(fā)的判斷[16]。而本研究嚴格按照病變范圍和級別確定病灶切除范圍，同時在病灶與切除區(qū)域留有足夠的距離，能夠減少EKC 對切緣的影響，利于術(shù)者準確判定切緣狀態(tài)、病灶殘留及復(fù)發(fā)情況[17]。

本研究還對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但結(jié)果無明顯差異，說明LEEP、EKC 治療高級別CIN 均具有良好的安全性。分析其原因：LEEP 引起的脫痂期出血主要與切除范圍和切割深度有關(guān)，由于LEEP 切除范圍小，切割較淺，故多數(shù)患者術(shù)后出血極少，因此應(yīng)用LEEP 治療的患者脫痂期出血發(fā)生率較低。另外，本研究在LEEP、EKC 術(shù)中合理控制切割范圍和切割深度，同時術(shù)后給予患者抗生素預(yù)防感染，可有效預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面感染、宮頸管粘連等并發(fā)癥。

本研究還存在以下不足：（1）隨訪時間較短，只觀察了LEEP、EKC 對高級別CIN 患者術(shù)后病灶復(fù)發(fā)、病灶殘留的影響，未能觀察LEEP、EKC 對患者的遠期效果。（2）部分研究證實EKC 在降低病灶殘留率、HPV 感染率方面有一定優(yōu)勢，但本研究基于樣本數(shù)量影響，在病灶殘留率、HPV 感染率方面比較并無明顯差異。建議未來臨床可延長隨訪時間，納入更多的樣本進入研究，以為高級別CIN 患者手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

綜上所述，LEEP 與EKC 治療高級別CIN 的手術(shù)時間與術(shù)中出血量相當，但EKC 在維持錐切高度、切割病變方面更具優(yōu)勢，且EKC 能夠顯著降低切緣陽性率和病灶復(fù)發(fā)率，建議臨床在手術(shù)操作前，可對患者病變范圍、病變深度進行充分評估，若患者病變范圍較小且較淺時，可選擇LEEP 術(shù)式，但若患者病變深、且病變范圍廣，可考慮使用EKC 進行治療。