高明杰 劉海桐 劉濤 袁即山

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）常見(jiàn)于老年人的退行性腰椎病變[1]，早期常表現(xiàn)為反復(fù)的腰骶部疼痛，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性腰腿疼及間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。DLSS 患者大多采用保守治療，但保守治療只能緩解患者的疼痛癥狀，當(dāng)治療無(wú)效導(dǎo)致病情加重后，需盡快采取手術(shù)治療[3]。腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)（posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF）作為臨床上常用的手術(shù)方式，可通過(guò)植骨融合清除病灶組織，但同時(shí)手術(shù)損傷較大，術(shù)后容易發(fā)生臨近節(jié)段的退行性改變[4]。相關(guān)研究表示對(duì)DLSS 患者進(jìn)行節(jié)段減壓可明顯改善患者的神經(jīng)壓迫狀況，緩解患者的疼痛癥狀[5]，基于此，本研究考慮將單純椎板減壓術(shù)（simple vertebral canal decompression，SVCD）用 以治療DLSS 患者，進(jìn)一步討論其臨床作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年6 月-2022 年5 月于江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院接受治療的98 例DLSS 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DLSS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）3 個(gè)月以上保守治療無(wú)效或有明確手術(shù)指征；（3）椎管狹窄局限于單節(jié)段或雙節(jié)段；（4）術(shù)前行影像學(xué)檢查確認(rèn)無(wú)臨近脊柱手術(shù)史；（5）意識(shí)清楚，合作配合，可配合完成相應(yīng)量表評(píng)定；（6）椎管狹窄僅壓迫L3～L5神經(jīng)根。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重脊柱畸形；（2）合并嚴(yán)重心血管疾??；（3）骨質(zhì)疏松；（4）節(jié)段合并感染、組織粘連；（5）合并脊髓神經(jīng)損傷。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與研究組，各49 例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意?；颊呒捌浼覍倬獣员狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)的臨床護(hù)理，接受相同的影像學(xué)檢查，由同一名麻醉師采用硬膜外麻醉方式進(jìn)行全身麻醉。術(shù)后接受統(tǒng)一護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉。（1）對(duì)照組采用PLIF 治療。囑患者取俯臥位，以病變節(jié)段為中心，做長(zhǎng)約8～12 cm 的正中切口，充分暴露脊柱棘突、椎板和韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從患者病變椎體的兩側(cè)擴(kuò)大椎間隙，放入椎弓根釘和連接桿，加壓椎間隙，確認(rèn)位置后對(duì)病變部位進(jìn)行廣泛減壓，然后擴(kuò)大神經(jīng)椎管，確保神經(jīng)根可正常移動(dòng)，切開(kāi)纖維環(huán)，切除病變椎間盤(pán)，最后于椎間隙放入融合器，確認(rèn)位置準(zhǔn)確后行止血、沖洗、引流、縫合、加壓包扎。（2）研究組采用SVCD 治療。囑患者取俯臥位，適當(dāng)調(diào)整軀體體位，避免腹部受壓。以病變節(jié)段為中心，做腰后正中切口，常規(guī)剝離雙側(cè)椎體旁肌肉，充分暴露病變節(jié)段，對(duì)雙側(cè)椎板行對(duì)稱(chēng)的開(kāi)窗減壓，清除隱窩增生的黃韌帶、部分上、下椎板，切除退變的小關(guān)節(jié)，探查雙側(cè)神經(jīng)根管后對(duì)神經(jīng)叢組織進(jìn)行減壓，減壓完成后進(jìn)行縫合固定；術(shù)后放置引流管，并根據(jù)引流情況于術(shù)后2～3 d 拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)治療效果。術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組治療效果。治愈：疾病癥狀完全消失，不影響日常工作生活；顯效：疾病癥狀明顯減輕，基本不影響日常工作生活；有效：疾病癥狀有所減輕，部分活動(dòng)受限，偶爾影響工作生活；無(wú)效：疾病癥狀無(wú)明顯減輕，基本活動(dòng)明顯受限[7]?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)情況。對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時(shí)間。（3）脊柱矢狀面平衡參數(shù)。對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的脊柱矢狀面水平參數(shù)變化，根據(jù)全脊柱的X 線檢查，測(cè)量患者腰椎前凸角（L1～S1椎體間的角度，LL）、胸椎后凸角（T4～T12椎體間的角度，TK）及L4腰椎傾斜率（L4椎體上終板與水平線夾角，LT）。（4）脊髓功能。對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的脊髓功能，包括腓神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和潛伏期水平及腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和潛伏期水平。采用肌電圖檢測(cè)儀（丹迪，型號(hào)：KEYPOINT，器械批號(hào)：20093210804），電極刺激腓神經(jīng)和腓總神經(jīng)，記錄相關(guān)指標(biāo)，測(cè)3次，取平均值。（5）疼痛及功能障礙情況。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）、Oswestry 功 能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月的疼痛情況及功能障礙情況。VAS 根據(jù)患者疼痛情況用尺子刻度表示出來(lái)，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。JOA 評(píng)分包括癥狀、感覺(jué)、功能3 個(gè)方面，總分29分，分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能越差。ODI 評(píng)分共10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題按0～5 分計(jì)分，根據(jù)患者自身情況進(jìn)行評(píng)分，得分越高，功能障礙越重。（6）回訪情況。兩組患者術(shù)后6 個(gè)月均按時(shí)接受門(mén)診回訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，無(wú)序二分類(lèi)資料或多分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男22例，女27 例；年齡48～70歲，平均（65.28±2.11）歲；平均病程（23.37±6.37）個(gè)月；單節(jié)段椎管狹窄17例，雙節(jié)段椎管狹窄32 例。研究組男24例，女25 例；年齡46～69歲，平均（64.78±1.86）歲，平均病程（23.61±5.89）個(gè)月；單節(jié)段椎管狹窄15例，雙節(jié)段椎管狹窄34 例?；颊咭话阗Y料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 回訪情況 手術(shù)6 個(gè)月后，患者均進(jìn)行門(mén)診回訪，無(wú)失訪情況。

2.3 兩組手術(shù)治療效果比較 研究組與對(duì)照組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.511，P=0.475），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后臥床時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

2.5 兩組脊柱矢狀面平衡參數(shù)比較 兩組術(shù)前LL、TK、LT 參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月的LL、TK、LT 參數(shù)均較術(shù)前明顯改善，且研究組較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。2.6 兩組脊髓功能比較 兩組術(shù)前腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和潛伏期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)的傳導(dǎo)速度均明顯高于術(shù)前，且研究組均明顯高于對(duì)照組，潛伏期水平均明顯低于術(shù)前，且研究組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組脊柱矢狀面平衡參數(shù)比較[°，（±s）]

表3 兩組脊柱矢狀面平衡參數(shù)比較[°，（±s）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

表4 兩組脊髓功能比較（±s）

表4 兩組脊髓功能比較（±s）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.7 兩組疼痛及腰椎功能情況比較 兩組術(shù)前VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月的VAS、ODI 及JOA評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05），但術(shù)后6 個(gè)月兩組VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組疼痛及腰椎功能情況比較[分，（±s）]

表5 兩組疼痛及腰椎功能情況比較[分，（±s）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

DLSS 因腰椎間盤(pán)的退行性改變導(dǎo)致椎間狹窄、韌帶松弛、關(guān)節(jié)突增生、壓迫神經(jīng)引起相關(guān)的臨床癥狀[8-9]。保守治療僅能緩解癥狀，當(dāng)治療效果不好時(shí)，手術(shù)治療便成了DLSS 患者最好的選擇。PLIF 可通過(guò)融合增生的骨組織達(dá)到較好的治療效果，但同時(shí)因手術(shù)中需進(jìn)行大范圍的牽拉和剝離，極容易造成腰椎神經(jīng)的損傷[10-11]。有研究認(rèn)為，及時(shí)減壓神經(jīng)根可降低對(duì)神經(jīng)的損害，維持腰椎的平衡，減輕患者疾病癥狀[12-13]?；跍p壓手術(shù)對(duì)DLSS 患者的作用，本研究探討SVCD 對(duì)DLSS 的是否具有相同治療效果。

SVCD 是對(duì)腰椎進(jìn)行單純的減壓，保留腰椎結(jié)構(gòu)，又對(duì)相應(yīng)的病變位置進(jìn)行有限切除，減少了對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的損傷，最大程度上保持腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[14]。在本研究中，兩組治療效果沒(méi)有明顯差異，術(shù)后VAS、ODI、JOA 評(píng)分也無(wú)明顯差異。對(duì)比兩種手術(shù)方式，都能對(duì)DLSS 患者達(dá)到較好的治療效果，同時(shí)能改善患者的疼痛情況和腰椎功能障礙，原因?yàn)閮煞N手術(shù)方式均能消除對(duì)脊柱和神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)脊柱的平衡，從而減輕臨床癥狀[15-16]。本研究中對(duì)比兩組手術(shù)情況發(fā)現(xiàn)，研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組。SVCD 因?yàn)闇p少了對(duì)脊柱周?chē)Y(jié)構(gòu)的過(guò)度牽拉和對(duì)病變組織的融合[17]，故可明顯減少患者術(shù)中出血量，同時(shí)避免了術(shù)中對(duì)肌肉和韌帶的損害，故可以早期離床進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，更有助于患者術(shù)后的功能恢復(fù)。

本研究對(duì)脊柱矢狀面平衡指標(biāo)及脊髓受損情況比較，發(fā)現(xiàn)研究組矢狀面平衡和脊髓損傷情況較對(duì)照組均改善更明顯。脊柱矢狀面的平衡失調(diào)，會(huì)增強(qiáng)胸腰椎周?chē)M織的壓力，SVCD 術(shù)式盡可能多地保留了脊柱周?chē)姆€(wěn)定結(jié)構(gòu)，減輕了組織對(duì)脊柱的強(qiáng)撐作用，可盡快恢復(fù)韌帶的緊張度，進(jìn)一步發(fā)揮減壓作用[18]。同時(shí)避免了對(duì)韌帶和纖維結(jié)構(gòu)的損害，保證了脊柱的張力結(jié)構(gòu)，更有利于維持腰椎穩(wěn)定[19]。PLIF 通過(guò)解除突出髓核對(duì)脊髓的壓力發(fā)揮作用，而突觸髓核距離脊髓較近，手術(shù)過(guò)程中可能對(duì)脊髓神經(jīng)造成損害，影響患者術(shù)后恢復(fù)。SVCD 減壓避免了骨性結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞，規(guī)避了感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)區(qū)域的損傷風(fēng)險(xiǎn)，保證了患者遠(yuǎn)期的康復(fù)效果。SVCD通過(guò)更安全和簡(jiǎn)單的方式便能達(dá)到對(duì)DLSS 較好的治療效果。

綜上所述，SVCD 治療DLSS 患者可明顯改善手術(shù)情況，恢復(fù)脊椎矢狀面平衡，減少手術(shù)造成的脊髓功能損傷，減輕患者的疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，具有較好的治療效果。本研究的不足之處在于樣本量較小，且為單中心研究，研究普遍性受限，后期需進(jìn)行多中心的大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。