張文娟 劉輝

子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病常見類型，可引起手腳水腫、血壓升高等一系列癥狀，且隨著病情的不斷進(jìn)展，還可進(jìn)展為子癇，嚴(yán)重影響母嬰健康[1-2]。子癇前期的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可涉及遺傳、血管內(nèi)皮損傷、子宮-胎盤血管結(jié)構(gòu)異常等多個(gè)方面，使得臨床防治難度較大，若能尋找到早期可預(yù)測(cè)重度子癇前期發(fā)病的相關(guān)指標(biāo)，則有助于指導(dǎo)臨床防治工作[3-4]。子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）能夠反映子宮動(dòng)脈血流狀況，當(dāng)PI 處于較高狀態(tài)時(shí)，可引起子宮動(dòng)脈收縮，從而影響胎盤血供，不僅對(duì)胎兒發(fā)育造成影響，也會(huì)增加母體高血壓、子癇前期發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。子癇前期在病理狀態(tài)下，可引起全身小動(dòng)脈痙攣，減少有效血管腔及增加血管阻力，促使胎盤血供出現(xiàn)異常，使得胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在也可出現(xiàn)異常變化。鑒于此，本研究旨在分析早孕期子宮動(dòng)脈PI 聯(lián)合胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在重度子癇前期預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2022 年5 月高安市婦幼保健院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的104 例孕婦臨床資料，將52 例伴有重度子癇前期患者作為觀察組，將產(chǎn)檢正常的52 例孕婦設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：子癇前期符合文獻(xiàn)[7]《婦產(chǎn)科學(xué)》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為本院建檔孕婦；精神狀態(tài)正常；單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期前伴有高血壓；存在影響血流參數(shù)疾病；肝腎功能障礙；合并其他產(chǎn)科合并癥。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有入選研究對(duì)象采用PHILIPS 生產(chǎn)的IU22 彩色多普勒超聲診斷儀開展子宮動(dòng)脈PI 及胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢查。具體操作如下：所有孕婦均取仰臥位或側(cè)臥位，設(shè)置探頭頻率2.5～5.0 MHz，指導(dǎo)受檢時(shí)需保持膀胱適度充盈，之后自孕婦子宮下段兩側(cè)肌層及盆壁間尋找兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并由遠(yuǎn)端分支尋找兩側(cè)子宮動(dòng)脈主干，之后獲得穩(wěn)定頻譜后由儀器自動(dòng)測(cè)算子宮動(dòng)脈PI，且獲取3 個(gè)以上穩(wěn)定頻譜取平均值。胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：儀器相同，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，先開展胎兒臍動(dòng)脈檢測(cè)，將探頭置于距胎盤附著點(diǎn)5 cm 左右檢查，獲取臍動(dòng)脈平面，檢測(cè)并計(jì)算出PI、阻力指數(shù)（RI）及收縮峰值流速與舒張期流速比值（S/D）；之后再行大腦中動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，先明確胎兒頭顱位置，探頭與顳部保持水平，探查大腦Willis環(huán)，掃描示紅藍(lán)色環(huán)，左側(cè)大腦前動(dòng)脈為藍(lán)色，左側(cè)大腦中動(dòng)脈及后動(dòng)脈為紅色，右側(cè)相反，監(jiān)測(cè)并由儀器測(cè)算大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D。

1.3 觀察指標(biāo)（1）子宮動(dòng)脈PI 及胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：比較兩組早孕期子宮動(dòng)脈PI、胎兒臍動(dòng)脈PI、RI、S/D、胎兒大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 差異。（2）預(yù)測(cè)價(jià)值：繪制受試者工作特征曲線（ROC），分析子宮動(dòng)脈PI、胎兒臍動(dòng)脈PI、RI、S/D、大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 及聯(lián)合檢測(cè)在重度子癇前期預(yù)測(cè)中的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）值，AUC 值＞0.90 表示診斷效能極高，0.71～0.90表示診斷效能良好，0.50～0.70 表示診斷效能較差；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡22～35歲，平均（27.65±2.14）歲；體重50～78 kg，平均（58.47±4.39）kg；孕周22～34周，平均（27.52±2.04）周；孕次0～4次，平均（1.89±0.74）次；產(chǎn)次0～2次，平均（0.78±0.34）次。對(duì)照組年齡21～35歲，平均（27.69±2.18）歲；體重48～79 kg，平均（58.52±4.42）kg；孕周22～34周，平均（27.49±2.02）周；孕次0～4次，平均（1.85±0.82）次；產(chǎn)次0～2次，平均（0.75±0.32）次。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 子宮動(dòng)脈PI 及胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 觀察組子宮動(dòng)脈PI、臍動(dòng)脈PI、RI、S/D 均高于對(duì)照組，胎兒大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組子宮動(dòng)脈PI及胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比（±s）

表1 兩組子宮動(dòng)脈PI及胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比（±s）

2.3 子宮動(dòng)脈PI 及胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)重度子癇前期價(jià)值 繪制ROC 曲線結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈PI、臍動(dòng)脈PI、RI、S/D、胎兒大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)重度子癇前期的AUC 為：0.750、0.716、0.717、0.683、0.747、0.710、0.697、0.942，聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值最高。見表2、圖1。

表2 子宮動(dòng)脈PI及胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)重度子癇前期價(jià)值

圖1 子宮動(dòng)脈PI、胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線

3 討論

子癇前期病因較為復(fù)雜，其中子宮-胎盤血管結(jié)構(gòu)異常為基本病因，當(dāng)絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力受損時(shí)，會(huì)使得胎盤處于淺著床狀態(tài)及子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不足，促使子宮螺旋動(dòng)脈管徑狹窄，僅可達(dá)正常妊娠的1/2 左右，從而增加血管阻力，減少流入胎盤的血液，誘發(fā)一系列子癇前期癥狀[8-9]。血管內(nèi)皮受損也是誘發(fā)子癇前期的重要原因之一，來源于胎盤的炎性介質(zhì)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使得擴(kuò)血管物質(zhì)合成大量減少，促使縮血管物質(zhì)釋放相應(yīng)增加，造成血管痙攣，導(dǎo)致血壓異常升高，且血管內(nèi)皮損傷可激活凝血因子及血小板，加重子癇前期的高凝狀態(tài)[10-11]。重度子癇前期病情更為復(fù)雜，不僅存在高血壓癥狀，病情進(jìn)展過程中還可誘發(fā)胎兒窘迫、羊水過少等嚴(yán)重并發(fā)癥，并增加子癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危害母嬰健康[12-13]。若能于孕早期預(yù)測(cè)重度子癇前期的發(fā)生，則能夠及時(shí)開展相應(yīng)措施干預(yù)，以保障母嬰安全。

臨床在預(yù)測(cè)子癇前期發(fā)生方面尚未能夠達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，但普遍認(rèn)為子癇前期病理過程中可引起血流動(dòng)力學(xué)異常改變，故多借助多普勒超聲監(jiān)測(cè)母嬰血流動(dòng)力學(xué)變[14-15]。子宮動(dòng)脈是從自髂內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出，向內(nèi)下方穿經(jīng)子宮闊韌帶基底部，并距子宮頸外側(cè)2 cm 處從輸尿管末端的前上方越過子宮側(cè)緣，是女性內(nèi)外生殖器供血的主要?jiǎng)用}。采用多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流能良好顯示子宮胎盤循環(huán)阻抗?fàn)顟B(tài)，從而評(píng)估子宮血流灌注情況，判斷妊娠是否處于正常狀態(tài)。正常妊娠后，母體與胎兒保持良好的營養(yǎng)物質(zhì)交換是維持妊娠的重要基礎(chǔ)，滋養(yǎng)細(xì)胞在早期妊娠時(shí)即可對(duì)子宮螺旋動(dòng)脈進(jìn)行侵襲，破壞動(dòng)脈壁肌性成分，使得原本狹窄及高阻的螺旋動(dòng)脈逐漸向低阻、管徑寬大轉(zhuǎn)化，并能夠逐漸深入胎盤，為胎盤絨毛間隙供血，以完成良好的母胎間血氧交換，確保妊娠正常進(jìn)行，且隨著孕周的不斷增加，子宮動(dòng)脈阻力會(huì)逐漸下降，PI 則會(huì)隨之降低[16-17]。而子癇前期患者細(xì)胞侵襲能力可能較差，使得侵襲僅局限于蛻膜層，促使子宮動(dòng)脈血流阻力增加，且病理發(fā)展過程中會(huì)發(fā)生以全身小動(dòng)脈痙攣為特征的變化，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈管徑變窄，進(jìn)一步增加循環(huán)阻力，故相較于正常孕婦PI 會(huì)明顯升高。因此，通過監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈PI 有助于預(yù)測(cè)重度子癇前期發(fā)生。但單純母體參數(shù)監(jiān)測(cè)存在一定局限性。隨著臨床研究深入發(fā)現(xiàn)，子癇前期病理過程中會(huì)減少全身靶器官血流灌注，從而減少母胎營養(yǎng)供給，使得胎兒發(fā)育減緩，故監(jiān)測(cè)胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化也有助于重度子癇前期的預(yù)測(cè)。臍動(dòng)脈為胎兒供給的重要?jiǎng)用}，其血流動(dòng)力學(xué)變化能夠反映臍-胎盤血液循環(huán)狀態(tài)，尤其是妊娠過程中，隨著胎兒營養(yǎng)需求的不斷增加，臍動(dòng)脈自胎盤獲得血流量也會(huì)逐漸增多，促使PI、RI、S/D 下降[18]。而子癇前期發(fā)病后可促使臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常變化，增加血管阻力，并減少臍動(dòng)脈血流量，故可表現(xiàn)為臍動(dòng)脈PI、RI、S/D 升高。大腦中動(dòng)脈為胎兒腦組織血管豐富的血管，監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)狀況有助于臨床掌握胎兒顱內(nèi)循環(huán)情況。正常情況下胎兒在不斷發(fā)育過程中，腦血管會(huì)隨之發(fā)育，使得管徑不斷增粗，阻力不斷下降，腦血流量大幅增加。而妊娠過程中若伴有子癇前期時(shí)，受全身小動(dòng)脈痙攣影響，使得大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張難以滿足胎兒正常供氧需求，從而引起動(dòng)脈阻力升高，腦部含氧量下降[19-20]。此狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)通過自行調(diào)節(jié)來降低腦血管阻力，增加腦血流量，確保腦部正常發(fā)育，故胎兒大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 明顯下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組子宮動(dòng)脈PI、臍動(dòng)脈PI、RI、S/D 均高于對(duì)照組，胎兒大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 均低于對(duì)照組（P＜0.05），ROC 曲線結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈PI、臍動(dòng)脈PI、RI、S/D、胎兒大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)重度子癇前期的AUC 為：0.750、0.716、0.717、0.683、0.747、0.710、0.697、0.942，聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值最高。提示子宮動(dòng)脈PI 聯(lián)合胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在重度子癇前期預(yù)測(cè)中價(jià)值高，便于臨床開展防治工作。其原因?yàn)樽訉mPI 及胎兒血流動(dòng)力學(xué)聯(lián)合檢測(cè)后可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更為全面地反映機(jī)體供血狀態(tài)的變化，掌握母體與胎兒血流交換狀況，從而更為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生。

綜上所述，子宮動(dòng)脈PI 聯(lián)合胎兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠提高重度子癇前期預(yù)測(cè)敏感度、特異度，便于及時(shí)識(shí)別高危孕婦，開展針對(duì)性干預(yù)，減少重度子癇前期的發(fā)生。