曾克非 夏婷婷

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）指受精卵于前次剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口瘢痕處著床的孕早期（≤12 周）異位妊娠，是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1-2]。CSP 易造成患者術(shù)中及術(shù)后較難控制的大出血，進(jìn)而誘發(fā)子宮破裂、周圍器官損傷等，嚴(yán)重者需摘除子宮，對(duì)婦女生殖健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅[3-4]。因此，必要時(shí)阻斷CSP 患者子宮動(dòng)脈血供是減少患者術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較為有效的方式。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是臨床較為常用的CSP 手術(shù)預(yù)處理方式，具有手術(shù)創(chuàng)口小、安全性高、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)[5]。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是子宮肌瘤等疾病的臨床常用手術(shù)預(yù)處理方案，可有效減少患者術(shù)中出血量，且對(duì)患者卵巢功能等影響較小[6]。目前，UAE 及腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)在CSP 手術(shù)治療領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛，均是清宮術(shù)清除滯留胚胎前保護(hù)子宮的預(yù)處理方法，但對(duì)于UAE 或腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的臨床治療效果對(duì)比報(bào)道較少見。故本研究通過分析腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)與UAE 聯(lián)合清宮術(shù)在CSP患者臨床治療中的應(yīng)用效果，探究兩種聯(lián)合方案在CSP 治療過程中的優(yōu)缺點(diǎn)，為CSP 患者臨床診治提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月-2022 年3 月于井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院婦科就診的CSP 患者52 例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[7]中CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②卵巢功能正常且無卵巢早衰家族病史；③符合UAE、腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及清宮術(shù)適應(yīng)證；④治療依從性較好，可完成隨診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②合并凝血功能障礙；③有子宮惡性腫瘤或其他需擴(kuò)大手術(shù)范圍疾??；④中轉(zhuǎn)開腹。采用簡單隨機(jī)法分為A組、B組，各26 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者對(duì)本研究知情且同意參與。

1.2 方法

1.2.1 A組手術(shù)方案（1）腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：患者行全身麻醉，之后取膀胱截石位，給予消毒、留置尿管等常規(guī)術(shù)前操作；橫行切口位置為臍上緣1 cm，行氣腹針穿刺，充入氣體使氣腹形成，通過套管針將腹腔鏡置入，并在其輔助下做0.5 cm切口，位置為左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)一橫指處，并于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做1.2 cm 切口；分別于兩處切口置入套管針，經(jīng)器械探查辨別輸尿管后，打開后腹膜，于游離髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈起始部通過手術(shù)絲線活結(jié)結(jié)扎，使動(dòng)脈暫時(shí)阻斷。（2）清宮術(shù)：子宮動(dòng)脈結(jié)扎后，給予外陰、陰道消毒，以宮頸鉗固定子宮頸；探查子宮腔深度，并將子宮頸口擴(kuò)張至8號(hào)，使用7 號(hào)吸管伸入子宮腔至子宮底，于超聲監(jiān)視下400 mmHg 腹式負(fù)壓順時(shí)針吸子宮腔2圈，待子宮壁觸感粗糙時(shí)，折疊吸管并取出，使用刮匙輕刮子宮底及兩側(cè)子宮角；經(jīng)宮腔鏡檢查無異物后，取下宮頸鉗，使用消毒棉球擦凈子宮角、子宮頸及陰道血跡。操作完成后打開阻斷動(dòng)脈血供，觀察陰道無活動(dòng)性出血后，檢視子宮腔清出物，經(jīng)家屬過目后送病理檢驗(yàn)?；颊邚?fù)蘇順利，安返病房。

1.2.2 B組手術(shù)方案（1）UAE：取膀胱截石位，手術(shù)區(qū)域給予常規(guī)消毒操作，進(jìn)行局部麻醉后，對(duì)右股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，并導(dǎo)入血管鞘；經(jīng)血管鞘置入導(dǎo)管進(jìn)行高壓造影，此時(shí)應(yīng)可見盆腔內(nèi)雙側(cè)子宮動(dòng)脈顯影；之后進(jìn)行子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影；于患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈處，進(jìn)行血管栓塞至血流阻斷，栓塞材料為1～3 mm 的明膠海綿顆粒；栓塞完成后，將導(dǎo)管鞘管取出，給予手術(shù)區(qū)域壓迫止血并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行加壓包扎；之后患者安返病房，給予患者下肢制動(dòng)24 h，無明顯異常后繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)手術(shù)。（2）清宮術(shù)：術(shù)后72 h 內(nèi)給予同A組相同的清宮術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間、住院費(fèi)用。出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平下降超過50%；（2）恢復(fù)正常飲食；（3）無須繼續(xù)進(jìn)行靜脈輸液；（4）手術(shù)創(chuàng)口愈合佳，無感染跡象；（5）器官功能良好，可自由活動(dòng)；（6）患者同意出院。

1.3.2 卵巢功能 術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月（月經(jīng)周期第5天，月經(jīng)復(fù)潮前以原月經(jīng)周期計(jì)算）抽取患者靜脈血5 mL，采用ELISA 法檢測患者血清中雌二醇（E2）、抗米勒管激素（AMH）水平，采用彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：凱爾超聲，型號(hào)KR-S80）檢測患者卵巢內(nèi)竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）。

1.3.3 促性腺激素水平 術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月（月經(jīng)周期第5天，月經(jīng)復(fù)潮前以原月經(jīng)周期計(jì)算）抽取患者靜脈血5 mL，采用ELISA 法檢測患者血清中β-hCG、促黃體素（LH）、促卵泡激素（FSH）水平。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后均進(jìn)行門診復(fù)查及電話隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)期間兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（盆腔疼痛、發(fā)熱、靜脈血栓、宮腔粘連）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以（±s）表示計(jì)量資料，組間樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間樣本比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后總住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組卵巢功能比較 術(shù)后1、3 個(gè)月，兩組E2均明顯低于術(shù)前，AMH、AFC 均明顯高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)前和術(shù)后1、3 個(gè)月，兩組E2、AMH、AFC 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組卵巢功能比較（±s）

表3 兩組卵巢功能比較（±s）

*與術(shù)前相比，P＜0.05。

2.4 兩組促性腺激素水平比較 術(shù)后1、3 個(gè)月，兩組β-hCG 均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后1 個(gè)月，兩組LH、FSH 與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月，兩組LH、FSH 均明顯高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月，兩組β-hCG、LH、FSH 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組促性腺激素水平比較[mIU/mL，（±s）]

表4 兩組促性腺激素水平比較[mIU/mL，（±s）]

*與術(shù)前相比，P＜0.05。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.134，P=0.714），見表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的逐漸增高，CSP 發(fā)生率也在不斷上升[8]。CSP 發(fā)病因素包括既往多次剖宮產(chǎn)史、距前次妊娠短于1 年、子宮切口愈合不良等[9-10]。因CSP 病理生理基礎(chǔ)較為特殊，病情兇險(xiǎn)，如得不到及時(shí)有效的治療會(huì)出現(xiàn)大出血、子宮破裂等并發(fā)癥。目前，針對(duì)CSP 患者無統(tǒng)一臨床治療方案，主要以盡快終止妊娠、保留患者生育功力為治療目標(biāo)，同時(shí)盡可能降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。在術(shù)前對(duì)CSP 患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，對(duì)于部分出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，單一清宮術(shù)終止妊娠的治療方式可能無法達(dá)到理想效果，故在清宮術(shù)前，應(yīng)采取有效的預(yù)處理方案降低術(shù)中及術(shù)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量較少。推測可能與以下原因有關(guān)：UAE 及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)皆為通過阻塞子宮主要血供通道，以達(dá)到止血的目的，由于血供通道受阻，子宮瘢痕部位胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞因缺氧缺血加速萎縮、壞死，進(jìn)而減少清宮操作中及術(shù)后的出血[13-14]，與孟寧等[15]研究所得結(jié)論相似。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)前預(yù)處理方案對(duì)患者卵巢功能及促性腺激素水平影響較低，患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)均能恢復(fù)至正常水平。分析其原因，明膠海綿作為UAE 術(shù)常用栓塞劑，不僅可通過栓塞子宮動(dòng)脈末梢，快速阻斷動(dòng)脈血流，且對(duì)毛細(xì)血管網(wǎng)損傷較小，同時(shí)尚有少量血供維持，對(duì)子宮及卵巢功能影響較低[16-17]；腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)則利用絲線對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行暫時(shí)性夾閉，清宮術(shù)后打開，不僅可有效阻斷術(shù)中血供，操作較為簡單，且阻斷時(shí)間較短，對(duì)卵巢功能影響較小，可有效避免因缺氧缺血導(dǎo)致的卵巢功能受損[18]，這與程小豐等[19]研究結(jié)果一致。

本研究提示，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)可有效縮短患者手術(shù)總時(shí)長、降低治療費(fèi)用。推測是由于UAE 所用明膠海綿顆粒成本較高，且需在UAE 術(shù)后觀察24 h 才可進(jìn)行清宮術(shù)操作，故增加了患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，且UAE 栓塞需反復(fù)造影確認(rèn)其栓塞位置是否正確，不僅延長手術(shù)總時(shí)長，還會(huì)對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)造成輻射危害[20]。陳貴芹等[21]在其一項(xiàng)對(duì)60 例瘢痕部位妊娠患者的研究中，也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可降低患者治療費(fèi)用。在安全性方面，兩種手術(shù)方案均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，且兩組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、卵巢功能及促性腺激素水平均無明顯差異，表明腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)與UAE 均未對(duì)CSP 患者造成不良影響，安全性較好。

綜上所述，與行UAE 后再行清宮術(shù)相比較，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間及總住院時(shí)間，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，且具有良好的臨床療效，安全性較高，值得臨床應(yīng)用推廣。