黃健,譚勇，趙靜

（1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科；2.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤中心，重慶 400030）

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步以及健康體檢將低劑量螺旋 CT作為肺癌篩查的常用設(shè)備，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。有一些結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)評(píng)估后考慮為惡性腫瘤。臨床上確診肺部塊狀病變時(shí)主要采用經(jīng)皮肺穿刺活檢和支氣管檢查方式。盡管支氣管檢查對(duì)肺部塊狀病變侵入大氣道診斷具有較高價(jià)值，但大部分肺部塊狀病變不會(huì)累及到大氣道[1]，所以這類(lèi)小結(jié)節(jié)的胸腔鏡手術(shù)在臨床也越來(lái)越多。常規(guī)胸腔鏡手術(shù)難以對(duì)此類(lèi)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)切除，所以這種小結(jié)節(jié)的手術(shù)定位對(duì)外科醫(yī)生而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[2]。發(fā)病前期，肺結(jié)節(jié)病灶較小，所以需要工作人員在手術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行定位，以提高手術(shù)成功率。胸腔鏡為目前臨床中判斷結(jié)節(jié)良惡性以及切除病灶的常用手段，具備準(zhǔn)確性高、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[3]。

由于條件的限制，在很長(zhǎng)的一段時(shí)間里，臨床上經(jīng)皮肺穿刺活檢都只能在影像科CT室進(jìn)行，胸腔鏡手術(shù)常難以精確定位病灶，進(jìn)而影響手術(shù)的成功率。因此，經(jīng)術(shù)中CT進(jìn)行精準(zhǔn)定位具有定位準(zhǔn)確、安全可靠、穿刺成功率高、定性診斷準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能幫助醫(yī)生精準(zhǔn)對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行肺段或是亞段的楔形切除，真正實(shí)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療，縮短手術(shù)時(shí)間，保障手術(shù)安全。

本研究主要探討在復(fù)合手術(shù)室應(yīng)用滑軌CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部塊狀病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將此次研究報(bào)告作如下匯報(bào)：

一、資料與方法

（一）病例資料

患者，老年女性，72歲，身高155cm，體重50kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.81。2020年10月15日，患者在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肺磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約1.6×1.2cm，形態(tài)不規(guī)則、有毛刺。門(mén)診以左下肺占位將患者收入院治療。2020年10月30日，患者在復(fù)合手術(shù)室行全麻下CT定位單孔胸腔鏡左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)前體檢胸部CT如圖1所示。

圖1 術(shù)前體檢胸部CT

（二）方法

術(shù)前充分評(píng)估患者，結(jié)合各術(shù)前檢查患者無(wú)手術(shù)禁忌癥，經(jīng)胸外科團(tuán)隊(duì)術(shù)前討論，考慮患者年齡較大，避免因傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)損傷過(guò)多肺組織（未精準(zhǔn)定位情況下為保證完整切除小結(jié)節(jié)必?cái)U(kuò)大肺組織切除范圍），遂安排患者在復(fù)合手術(shù)室行術(shù)中CT穿刺精準(zhǔn)定位肺結(jié)節(jié)后行單孔胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，以減少對(duì)正常肺組織的損傷，真正實(shí)現(xiàn)保留更多肺功能的超微創(chuàng)肺組織楔形切除?；颊呷胧中g(shù)室，經(jīng)手術(shù)室護(hù)士充分術(shù)前準(zhǔn)備后，麻醉醫(yī)生按規(guī)范成功插管，全麻下行右側(cè)肺單肺通氣，擺好手術(shù)體位（右側(cè)臥位），用床單、手術(shù)專(zhuān)用固定器等固定好病人，貼好CT掃描專(zhuān)用定位網(wǎng)格，移開(kāi)CT機(jī)架周?chē)锲?，以防CT機(jī)架被碰撞，用CT定位燈輔助定位CT掃描范圍，采用西門(mén)子公司滑軌CT進(jìn)行術(shù)前全肺掃描，原始圖像進(jìn)行薄層重建（層厚1mm，間隔層厚1mm，螺距0.8）。圖像重建完成后，由影像科技師和手術(shù)醫(yī)生共同確定肺結(jié)節(jié)位置，圖像顯示“左下肺感染伴部分肺不張，肺結(jié)節(jié)不可見(jiàn)”（如圖2）。圖像與半月前的體檢CT片差別很大，所以無(wú)法對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)切除。手術(shù)醫(yī)生討論患者是否因肺部感染支氣管有大量痰液而掩蓋肺結(jié)節(jié)，隨后安排麻醉醫(yī)生給病人在纖支鏡下進(jìn)行吸痰，纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)痰液。手術(shù)醫(yī)生再討論是否因右側(cè)肺單肺通氣使左肺部分萎縮？然后囑咐麻醉醫(yī)生變右側(cè)單肺通氣為雙肺通氣，充分讓雙肺復(fù)張，CT技師再次對(duì)患者進(jìn)行胸部CT檢查。原始圖像進(jìn)行薄層重建（層厚1mm，間隔層厚1mm，螺距0.8），這次雙肺顯示清晰，左下肺“感染伴部分肺不張”消失，肺結(jié)節(jié)清晰可見(jiàn)（如圖3），圖像與半月前的體檢圖像相比無(wú)明顯變化。手術(shù)醫(yī)生通過(guò)第二次CT圖像確定肺結(jié)節(jié)的具體位置，利用CT定位網(wǎng)格、CT輔助定位激光燈及CT測(cè)量工具確定好體表穿刺點(diǎn)、穿刺進(jìn)針角度以及進(jìn)針距離，然后退出術(shù)中滑軌CT，消毒、鋪巾后經(jīng)皮經(jīng)肺刺入胸腔穿刺針于皮下軟組織，再次通過(guò)術(shù)中滑軌CT對(duì)定位處進(jìn)行掃描以保證正確的穿刺路徑和穿刺深度，確認(rèn)穿刺路徑和穿刺深度后繼續(xù)進(jìn)針，到達(dá)設(shè)定路徑后再行CT掃描以確定穿刺針遠(yuǎn)端在結(jié)節(jié)處。在結(jié)節(jié)處穿刺入套管針，將套管針后退2厘米，在金屬鉤自動(dòng)膨脹并彈開(kāi)，輕輕拉住金屬線，當(dāng)金屬線有阻力感出現(xiàn)時(shí)拔出套管針，最后一次實(shí)施CT掃描，確定金屬鉤（mark）于病灶中或者mark處于病灶周邊肺實(shí)質(zhì)中1厘米左右。然后移開(kāi)術(shù)中滑軌CT，將手術(shù)床調(diào)至手術(shù)位置，麻醉醫(yī)生變?nèi)瓮鉃榻?cè)肺單肺通氣。完成常規(guī)消毒鋪巾操作以后，取3.0cm切口于病灶較近肋間腋中線的位置，隨后將胸腔鏡置入，對(duì)患者胸腔的情況進(jìn)行探查，同時(shí)明確定位位置，將鋼絲深度和病灶位置確定，使用抓鉗將定位鋼絲提拉起，術(shù)者伸入手指觸診，將病變肺結(jié)節(jié)確定并且借助胸腔鏡，順利切除肺結(jié)節(jié)。

圖2 肺結(jié)節(jié)不可見(jiàn)圖像

圖3 肺結(jié)節(jié)清晰可見(jiàn)圖像

（三）觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：并發(fā)癥：觀察并記錄患者定位后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括有無(wú)針道出血、有無(wú)氣胸、氣腹及肺內(nèi)出血等并發(fā)癥。少量氣胸：側(cè)胸壁與肺邊緣之間氣體密度影最寬處距離＜2cm；大量氣胸：最寬處距離≥2cm。少量肺內(nèi)出血：CT顯示肺內(nèi)磨玻璃斑片樣增高影≥1cm，患者無(wú)咳血；大量肺內(nèi)出血：患者咳血或刺激性嗆咳[4]。

首先，商務(wù)公司十分注重產(chǎn)品質(zhì)量，將其作為公司發(fā)展之根本，尤其在教科書(shū)印刷方面，要求零差錯(cuò)，所謂零差錯(cuò)，就是不能有一本不合格品。這雖然讓商務(wù)人“壓力山大”，但正是這份壓力，讓公司從軟硬件發(fā)力，提升專(zhuān)業(yè)水平，把控質(zhì)量。

本例手術(shù)病例均未發(fā)生以上并發(fā)癥。

二、結(jié)果

麻醉醫(yī)生首先對(duì)患者進(jìn)行單肺通氣（右肺），影像科技師采用西門(mén)子公司滑軌CT進(jìn)行術(shù)前全肺掃描，原始圖像進(jìn)行薄層重建（層厚1mm，間隔層厚1mm，螺距0.8）。圖像重建完成后，由影像科技師和手術(shù)醫(yī)生共同確定肺結(jié)節(jié)位置，圖像顯示“左下肺感染伴部分肺不張，肺結(jié)節(jié)不可見(jiàn)”（左下肺部分萎縮，CT掃描未發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)），不能進(jìn)行定位，醫(yī)生不能精準(zhǔn)進(jìn)行肺結(jié)節(jié)切除，手術(shù)受阻。經(jīng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、影像科技師討論研究決定，麻醉醫(yī)生暫時(shí)改單肺通氣為全肺通氣，技師再次行CT掃描，左下肺復(fù)張，磨玻璃結(jié)節(jié)清晰可見(jiàn)，手術(shù)醫(yī)生順利經(jīng)CT精準(zhǔn)穿刺定位，然后行左下肺單孔胸腔鏡精準(zhǔn)切除定位肺結(jié)節(jié)。

三、討論

近幾年來(lái)，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷水平顯著提高，磨玻璃肺結(jié)節(jié)（Ground-Glassnodules，GNN）根據(jù)其內(nèi)是否有實(shí)性成分分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)病理可診斷為非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌以及浸潤(rùn)性腺癌病灶。肺癌是發(fā)病率和死亡率均排名第一的惡性腫瘤，約2/3的確診肺癌患者處于中晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)、死亡率高[5-6]，因此，肺癌早期診斷是改善患者預(yù)后、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵手段[7]。肺結(jié)節(jié)在胸外科臨床中屬于常見(jiàn)病與多發(fā)病，及時(shí)、準(zhǔn)確地明確患者的病變性質(zhì)為疾病的診治難點(diǎn)與關(guān)鍵[8]。國(guó)際肺腺癌新分類(lèi)中提供的數(shù)據(jù)表明：非典型腺瘤樣增生、原位腺癌及微浸潤(rùn)性腺癌術(shù)后5年的生存率達(dá)100%，但術(shù)中精確切除病灶是手術(shù)難題[9]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，它是一種定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較輕、確診率高的定性診斷技術(shù)[10]，已經(jīng)成為對(duì)肺部疑難疾病進(jìn)行診斷及鑒別診斷的重要手段[11]。相關(guān)報(bào)道顯示：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對(duì)周?chē)苑伟┑拿舾卸葹?7.00%～97.00%，特異度為90.00%～100%，準(zhǔn)確性為74.00%～99.00%[12]。

全麻下行CT定位肺結(jié)節(jié)穿刺精準(zhǔn)切除能減輕病人的痛苦和恐懼，但單肺通氣有可能導(dǎo)致手術(shù)側(cè)肺部分暫時(shí)萎縮，影響病灶定位，不能精準(zhǔn)對(duì)肺進(jìn)行局部切除。如需在全麻下經(jīng)胸腔鏡對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)切除，應(yīng)先在局麻下或全麻全肺通氣下行CT穿刺定位，再行全麻單肺通氣進(jìn)行精準(zhǔn)切除。全麻下進(jìn)行肺結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下穿刺活檢有助于肺結(jié)節(jié)的顯示，能提高穿刺成功率。