楊康，彭帥，常磊，沈雄杰

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，長(zhǎng)沙 410005

腰椎退行性疾病是一種脊柱退行性疾病，也是老年患者腰椎手術(shù)最常見(jiàn)的原因［1-2］。隨著對(duì)退行性脊柱疾病理解的深入及擴(kuò)張牽開(kāi)器的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)（MIS-TLIF）等技術(shù)逐漸得到應(yīng)用［3］，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，它具有對(duì)軟組織損傷小、失血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床效果［4-5］。近年來(lái)，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)也開(kāi)始嘗試應(yīng)用于腰椎減壓融合手術(shù)［6-8］，以單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)為例，其具有雙通道（內(nèi)鏡通道、操作通道），兩通道互不阻礙，具有視野范圍大、利于器械操作和充分松解神經(jīng)根等優(yōu)點(diǎn)。相較于單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)（ULIF），MIS-TLIF 仍存在一定不足，當(dāng)手術(shù)部位較深時(shí)，MIS-TLIF 通道無(wú)法完全隔開(kāi)所有肌肉組織，影響手術(shù)視野，同時(shí)撐開(kāi)器葉片牽拉椎旁肌肉，損傷相對(duì)更大。本研究對(duì)比了ULIF 與MIS-TLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效，探討更適合患者的單節(jié)段腰椎微創(chuàng)融合術(shù)式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年6 月—2021 年1 月在湖南省人民醫(yī)院住院治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者65 例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段椎間盤源性腰痛，腰腿疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）＞5 分；②病程長(zhǎng)，癥狀重，經(jīng)保守治療3 個(gè)月后無(wú)效；③以椎間盤突出、上關(guān)節(jié)突增生及黃韌帶肥厚為主要病理因素的單節(jié)段腰椎管狹窄癥；④其他原因造成的需要減壓融合或單純穩(wěn)定融合的單節(jié)段腰椎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫（Meyerding Ⅱ級(jí)及以上）；②既往有同一節(jié)段椎管狹窄手術(shù)史及腰椎不穩(wěn)；③退行性腰椎側(cè)凸（Cobb 角＞20°）；④其他脊柱疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、脊柱骨折、腰椎感染或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；⑤多個(gè)節(jié)段（≥2 個(gè)）腰椎管狹窄癥；⑥合并癡呆、智力殘疾、藥物濫用；⑦合并其他原因（如嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、腫瘤等）不能耐受手術(shù)。術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X 線檢查、腰椎三維CT 平掃及腰椎MRI 檢查。65 例患者中，擬行ULIF 30 例（ULIF 組），擬行MIS-TLIF 35 例（MIS-TLIF 組）。ULIF 組男12 例、女18 例，年齡（49.3 ± 3.5）歲，責(zé)任節(jié)段L3/46 例、L4/515 例、L5/S19 例，BMI （22.3 ± 1.4）kg/m2；MIS-TLIF 組男20 例、女15 例，年齡（50.9 ± 3.6）歲，責(zé)任節(jié)段L3/47 例、L4/521 例、L5/S17 例，BMI （22.5 ± 1.4）kg/m2。兩組性別、年齡、責(zé)任節(jié)段及BMI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ULIF 組 采用全身麻醉，將患者置于俯臥位，通過(guò)俯臥位墊保持腰椎前凸度。透視定位手術(shù)節(jié)段，以責(zé)任椎間隙為中心，在患側(cè)旁開(kāi)中線約2 cm，并在責(zé)任椎間隙中線上下方各1.5 mm 處分別標(biāo)記。切開(kāi)腰椎背筋膜，將軟組織逐步擴(kuò)張分離，形成觀察通道（近端）和工作通道（遠(yuǎn)端），觀察通道連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，等滲鹽水沖洗至視野清晰。椎板表面軟組織采用等離子射頻消融電極止血，使用槍鉗及動(dòng)力磨鉆去除責(zé)任椎間隙的上椎板下緣和下椎板上緣以進(jìn)入椎管。小心逐層分離黃韌帶，切除部分黃韌帶以暴露硬膜囊及神經(jīng)根，使用磨鉆及椎板咬骨鉗去除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，用神經(jīng)根拉鉤牽拉開(kāi)神經(jīng)根，暴露椎間盤。使用鉸刀和髓核鉗摘除椎間盤，再用刮匙去除軟骨終板，選擇合適融合器（內(nèi)植自體及同種異體骨）在內(nèi)窺鏡直視下置入椎間隙，再次探查神經(jīng)根周圍確認(rèn)無(wú)明顯致壓物。在C 臂X 線機(jī)輔助下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，鈦棒預(yù)彎后固定螺釘。再次探查神經(jīng)根確認(rèn)無(wú)明顯壓迫。退鏡，計(jì)數(shù)器械和敷料，未見(jiàn)活動(dòng)出血后放置引流管，對(duì)皮膚切口進(jìn)行消毒縫合。

1.2.2 MIS-TLIF 組 采用全身麻醉，患者取俯臥位。C 臂X 線透視定位責(zé)任節(jié)段，取棘突正中向患側(cè)旁開(kāi)3 ～ 4 cm，作長(zhǎng)6 ～ 8 cm 的縱向皮膚切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的肌間隙直至觸及椎板。逐級(jí)放置可擴(kuò)張通道，連接自由臂后擴(kuò)張撐開(kāi)擋板，放置光源，顯露手術(shù)視野，包括上下兩個(gè)關(guān)節(jié)囊、上位椎板的外緣。經(jīng)開(kāi)口器、開(kāi)路錐、攻絲等準(zhǔn)備椎弓根螺釘通道。雙極電凝止血，用椎板咬骨鉗咬除椎板下緣及上下關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，小心分離并咬除黃韌帶。松解粘連后，用薄嘴槍鉗咬除側(cè)隱窩內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，充分暴露神經(jīng)根及部分硬膜囊。用神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)神經(jīng)根，暴露椎間盤，尖刀片切開(kāi)纖維環(huán)，使用鉸刀和髓核鉗摘除椎間盤，再用刮匙去除軟骨終板。選擇合適融合器（內(nèi)植自體及同種異體骨）置入椎間隙，選擇合適椎弓根螺釘置入，將兩根長(zhǎng)短合適、預(yù)彎后的鈦棒連接4 枚椎弓根螺釘并固定，再次探查神經(jīng)根周圍確認(rèn)無(wú)明顯致壓物。C 臂X 線透視確定螺釘及融合器位置良好，沖洗并清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，見(jiàn)無(wú)活動(dòng)性出血后留置引流管，消毒、縫合皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)給予消炎鎮(zhèn)痛、脫水消腫、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸理療、早期康復(fù)功能鍛煉等。ULIF組臥床3 d，術(shù)后第4天佩戴腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)；MIS-TLIF 組臥床5 d，術(shù)后第6 天左右佩戴腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)，建議佩戴腰圍8 ～ 12周。

1.4 手術(shù)情況及療效觀察 記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；分別于術(shù)前1 天及術(shù)后1 d、3 d、7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行VAS 評(píng)估腰腿疼痛；分別于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月測(cè)算Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）；術(shù)后1 年進(jìn)行腰椎CT 檢查評(píng)估腰椎椎間融合情況，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 ULIF 組引流量、住院時(shí)間少于MIS-TLIF 組（P均＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（± s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較（± s）

注：與MIS-TLIF組相比，*P＜0.05。

組別ULIF組MIS-TLIF組住院費(fèi)用（萬(wàn)元）4.6 ± 0.3 4.5 ± 0.3 n 30 35切口長(zhǎng)度（cm）4.9 ± 0.8 5.1 ± 0.7手術(shù)時(shí)間（min）119.4 ± 6.3 120.3 ± 6.4引流量（mL）51.0 ± 7.1*81.1 ± 7.0住院時(shí)間（d）8.2 ± 1.0*10.1 ± 1.3

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 比較 兩組術(shù)后VAS 較術(shù)前持續(xù)降低；ULIF 組術(shù)后1、3、7 d 的VAS 低于MISTLIF 組（P均＜0.05）。兩組術(shù)前1 d 及術(shù)后1、3、6 個(gè)月的VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS比較（分，± s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS比較（分，± s）

注：與MIS-TLIF組相比，*P＜0.05。

組別n VAS ULIF組MIS-TLIF組術(shù)后6個(gè)月1.3 ± 0.5 1.6 ± 0.6 30 35術(shù)前1 d 8.9 ± 0.7 9.0 ± 0.7術(shù)后1 d 4.8 ± 0.9*6.6 ± 0.9術(shù)后3 d 3.5 ± 0.9*5.1 ± 0.9術(shù)后7 d 2.9 ± 0.7*4.0 ± 0.8術(shù)后1個(gè)月2.3 ± 0.6 2.4 ± 0.6術(shù)后3個(gè)月1.8 ± 0.6 2.0 ± 0.5

2.3 兩組手術(shù)前后ODI 比較 兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月ODI較術(shù)前持續(xù)下降。兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)ODI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后ODI比較（± s）

表3 兩組手術(shù)前后ODI比較（± s）

組別n ODI ULIF組MIS-TLIF組30 35術(shù)前1 d 59.4 ± 11.3 57.9 ± 10.5術(shù)后1個(gè)月38.4 ± 10.2 42.1 ± 9.9術(shù)后3個(gè)月23.5 ± 6.5 26.3 ± 6.0術(shù)后6個(gè)月18.7 ± 4.2 20.1 ± 5.2

2.4 兩組療效及腰椎椎間融合情況比較 ULIF 組療效優(yōu)11 例、良15 例、中2 例、差2 例，優(yōu)良率為86.7%；MIS-TLIF 組分別為12、19、2、2 例和88.6%。ULIF 組腰椎椎間融合26 例、融合率為86.7%，MISTLIF 組分別為31 例和88.6%。兩組優(yōu)良率和椎間融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ULIF 組出現(xiàn)硬膜撕裂1 例、神經(jīng)牽拉傷1 例，MIS-TLIF 組發(fā)生神經(jīng)牽拉傷1 例、硬膜外血腫1 例，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均得到明顯緩解，兩組并發(fā)癥發(fā)生率（分別為6.67%、5.71%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腰椎退行性疾病是老年人最常見(jiàn)的脊柱疾病之一，其患病率隨人口老齡化加劇而持續(xù)上升［2，9］。手術(shù)是該病主要治療方案之一。傳統(tǒng)后路減壓融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效方法，然而，切開(kāi)可使椎旁肌失去神經(jīng)支配，導(dǎo)致術(shù)后腰痛和手術(shù)節(jié)段肌肉萎縮，硬膜外纖維化造成再狹窄，鄰近節(jié)段退變加劇，甚至手術(shù)失?。?0］。針對(duì)上述問(wèn)題，微創(chuàng)脊柱外科迅速發(fā)展［11］。2003 年，MIS-TLIF 被首次提出用于治療腰椎退行性疾病，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［12］。MIS-TLIF在Quadrant通道下進(jìn)行，通過(guò)多裂肌的鈍性分離到達(dá)責(zé)任節(jié)段，較傳統(tǒng)腰椎開(kāi)放手術(shù)，Wiltse 入路可避免過(guò)度支撐和剝離患者的椎旁肌肉，減輕椎旁肌肉損傷，更好地保留椎旁肌肉的附著點(diǎn)，保留支配椎旁肌的神經(jīng)和部分韌帶組織。Wiltse 入路是安全的，但手術(shù)空間有限，因此對(duì)外科醫(yī)生的要求很高，應(yīng)避免在切口處長(zhǎng)時(shí)間拉扯、擠壓皮膚和皮下組織，以防止切口愈合不良。相較于ULIF，MIS-TLIF 在處理深部軟組織時(shí)撐開(kāi)器葉片無(wú)法完全隔開(kāi)所有肌肉組織，對(duì)手術(shù)視野影響較大，同時(shí)，撐開(kāi)器較ULIF通道對(duì)肌肉的牽拉更大，而ULIF 技術(shù)無(wú)需破壞椎板肌肉的附著，因此MIS-TLIF患者術(shù)后疼痛感更強(qiáng)烈，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

ULIF 作為微創(chuàng)理念與技術(shù)進(jìn)步的產(chǎn)物，在臨床上也有較多開(kāi)展。ULIF 使用雙通道，一個(gè)為內(nèi)鏡通道（提供手術(shù)視野和持續(xù)沖洗），一個(gè)為操作通道，內(nèi)鏡下視野更為寬闊，操作更加靈活［11］。ULIF 可以使用傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)器械，不必購(gòu)買特殊的鏡下操作器械，現(xiàn)有設(shè)備利用率高，在盡可能節(jié)約醫(yī)療成本的同時(shí)，更易于外科醫(yī)生術(shù)中操作，學(xué)習(xí)曲線短［6］。ULIF 以水為媒介，更容易控制出血，手術(shù)視野更清晰，持續(xù)的水流可帶走炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步降低感染發(fā)生率。然而，ULIF 擴(kuò)大手術(shù)視野依賴的是水壓，當(dāng)術(shù)中水壓過(guò)高時(shí)，患者術(shù)后易出現(xiàn)頭頸部疼痛等癥狀；高靜水壓雖然更易控制出血，但也存在弊端，如過(guò)度灌注、水壓過(guò)高會(huì)掩蓋部分組織滲血，導(dǎo)致遲發(fā)性出血，甚至并發(fā)硬膜外血腫，導(dǎo)致二次手術(shù)可能。

在本研究中，兩者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ULIF 被認(rèn)為容易掌握，但其有自己的學(xué)習(xí)曲線［13-14］。在學(xué)習(xí)初期，PARK 等［15］認(rèn)為建立正確位置的內(nèi)鏡通道非常重要。ULIF 還需要單手操作器械，這使得精細(xì)的手術(shù)操作變得更加復(fù)雜，并可能發(fā)生硬膜撕裂和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。因此醫(yī)師需要熟練運(yùn)用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)達(dá)到學(xué)習(xí)曲線平臺(tái)期，熟悉鏡下視野的特點(diǎn)；同時(shí)，能夠熟練掌握經(jīng)椎間孔入路椎間融合技術(shù)，包括TLIF、PLIF等。

本研究中，兩組術(shù)后VAS 和ODI 均較術(shù)前持續(xù)降低，表明兩種手術(shù)均可以緩解疼痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量。ULIF 組術(shù)后1、3、7 d 的VAS 低于MISTLIF 組，表明ULIF 較MIS-TLIF 更有助于短期改善，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［15］。與ULIF 相比，MIS-TLIF術(shù)后患者仍有較明顯的背痛癥狀，可能是因?yàn)镸ISTLIF 需要大范圍切斷肌肉、神經(jīng)、小血管及韌帶，導(dǎo)致術(shù)后腰背部疼痛明顯、術(shù)段肌肉萎縮及腰椎失穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而ULIF 能夠最大程度保留完整的脊柱結(jié)構(gòu)，維持了術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

腰椎退行性疾病手術(shù)術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥主要有神經(jīng)牽拉傷、硬膜外血腫、硬膜撕裂等。文獻(xiàn)報(bào)道硬膜損傷發(fā)生率為1.9% ～ 13.2%，硬膜損傷可導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能丟失、術(shù)后頭痛等。本研究中，ULIF 組出現(xiàn)1 例硬膜破裂、1 例神經(jīng)牽拉傷，MIS-TLIF 組出現(xiàn)1 例神經(jīng)牽拉傷、1 例硬膜外血腫。硬膜破裂考慮因椎管嚴(yán)重狹窄，在行單側(cè)入路雙側(cè)減壓時(shí)，由于黃韌帶與硬膜粘連嚴(yán)重，剝離時(shí)致硬膜破裂［16-18］。硬膜外血腫考慮是由于減壓后骨面滲血所致，經(jīng)保守治療后患者癥狀緩解。神經(jīng)根牽拉傷是因?yàn)樾g(shù)中神經(jīng)根水腫明顯，髓核與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，摘除髓核致神經(jīng)根牽拉。

本研究中，兩組患者末次隨訪時(shí)腰椎椎間融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明ULIF 和MIS-TLIF 術(shù)后椎間融合率均良好。終板出血是準(zhǔn)備充分的標(biāo)志，但終板的制備在椎體間融合術(shù)中很重要［8，19］。由于工作空間有限，常規(guī)MIS-TLIF 等手術(shù)幾乎無(wú)法觀察骨出血。外科醫(yī)生通常根據(jù)既往椎間隙處理的經(jīng)驗(yàn)來(lái)估計(jì)準(zhǔn)備的完整性；而ULIF術(shù)者能夠直接觀察椎間隙，并在直視下去除剩余的纖維環(huán)及髓核［15］。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，ULIF 和MISTLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性疾病均可獲得較好的臨床療效，與MIS-TLIF 相比，ULIF 治療的患者住院時(shí)間更短，術(shù)后出血更少，更有利于早期恢復(fù)。但本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)量相對(duì)較少，且隨訪時(shí)間短，未對(duì)腰椎長(zhǎng)期融合、脊柱穩(wěn)定性等進(jìn)行研究［20］。因此，未來(lái)仍需要開(kāi)展多中心、大樣本和長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探索ULIF在腰椎退行性疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值。